石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法.docx

石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法.docx

《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法

石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章  总则

第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发〔2016〕20号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 按照市区与县（市）分级管理、风险调剂的原则，逐步建立覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）市级统筹制度。

同时建立城乡居民大病保险和意外伤害保险。

第三条 城乡居民医保坚持以下原则：

（一）以收定支、收支平衡、略有结余；

（二）个人缴费与政府补助相结合；

（三）立足基本、保障公平、统筹兼顾；

（四）坚持可持续发展，筹资标准和保障水平与全市经济社会发展程度相适应。

（五）重点保障住院，兼顾门诊医疗。

第二章   实施范围及保障对象

第四条 本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象：

（一）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民。

（二）在本市中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的中小学生。

（三）本市行政区域内各类全日制普通高等学校（含科研院、所）、中等专业技术学校、技工学校在校学生（以下简称大中专学生）。

（四）取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员，应依法参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的可以按本市的有关规定自愿参加城乡居民医保，其未成年子女未在原籍参保的,也可参加本市城乡居民医保。

第三章   参保登记

第五条 城乡居民医保实行一年一次性预交费制，一年一个医疗待遇支付期。

自发文之日起至2016年12月25日为2017年集中办理参保登记和费用缴纳期限。

以后每年城乡居民应在当年9月1日至12月25日参保缴费。

初次参保的凭户口本、身份证（居住证）到所属的居委会或村委会办理参保登记。

同一户口薄内符合参保条件的城乡居民，应以家庭为单位全部参保。

第六条 新迁入户籍的城乡居民，应在落户之日起3个月内办理参保登记及缴费，从缴费之日起享受医保待遇。

本市户籍的新生儿自出生之日起3个月内，由亲属到户籍所在地办理参保登记及缴费，从出生之日起享受医保待遇。

第七条 大中专学生参保登记、收费工作由所在学校负责，并按参保地经办机构要求采集、报送其医保信息。

第八条 城乡居民首次办理医保登记及缴费后，以后年度个人信息发生变化的，应办理医保信息变更。

第九条 五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等符合政府资助条件的城乡居民，办理参保登记时除按规定出示有关证件外，还应出示相关部门核发的相关证明材料。

街道办事处、乡（镇）政府、居委会、村委会应严格审核相关证件、材料，并在本辖区公示，接受群众监督。

第十条 参保城乡居民因参军、就业、非毕业原因结束学校生活、入学、户籍迁移出本市等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的，应凭有关证明材料注销其医保关系。

在非待遇期注销的，退还其当年缴纳的医保费。

参保城乡居民死亡的，医保关系终止，亲属应到参保地经办机构注销其医保关系。

在非待遇期注销医保关系的，退还其当年缴纳的医保费。

第四章   基本医保基金的筹集

第十一条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

2017年城乡居民个人缴费标准为：

县（市）每人缴费180元；市区每人缴费240元。

2016年新入学大中专学生按40元标准缴费，其中个人缴费20元，市财政补助20元。

2017年起，除缴纳全部学年医保费的大中专学生外，个人缴费标准不得低于冀政发〔2016〕20号文件规定。

市财政在一般性财政补助基础上，为每名参保大中专学生个人缴费给予20元补助。

各级政府补助资金标准及划拨，按中央、省、市有关规定执行。

大中专学生政府补助资金按学校隶属关系，由同级财政负责安排。

第十二条 五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残城乡居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等个人应负担的基本医保费，由医疗救助基金给予补贴。

第五章  基本医保基金支付范围及标准

第十三条 基本医保基金支付范围：

（一）普通病门诊医疗费；

（二）门诊一般诊疗费；

（三）慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入术、特殊规定药品的门诊医疗费；

（四）住院医疗费；

（五）分娩住院医疗费；

（六）大病保险和意外伤害保险的保险费。

第十四条 门诊医疗待遇：

（一）普通病门诊医疗费。

参保城乡居民（大中专学生除外）普通病门诊医疗费，按每人每年40元标准划入社会保障卡，包干使用。

年度余额不计息，可结转使用，可继承。

普通病门诊包干资金，县（市）城乡居民应在参保地协议村卫生室（社区卫生服务站）或乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就医使用；市区城乡居民应在一级及以下协议医疗机构就医使用。

2017年大中专学生普通病门诊医疗费按每人每年20元标准拨付给所在学校，对学生参保率达到90%以上的每人每年再增拨30元，一并作为门诊医疗资金，包干使用，用于普通病门诊医疗、疾病预防、健康体检等。

使用办法由学校制定，报参保地医保行政部门备案并接受监督。

大中专学生普通病门诊医疗费标准随着缴费标准的提高适当增加。

（二）一般诊疗费。

实行药品零差率的、与医保经办机构签订协议的医疗机构（以下简称协议医疗机构）实行一般诊疗费补助政策。

一般诊疗费包括：

挂号费、诊疗费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性材料费）及药事服务成本费。

基本医保基金的补助标准为：

参保城乡居民门诊就医每人每天3元，具体支付办法由各经办机构自行制定。

一般诊疗费标准按有关规定适时调整。

（三）慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种医疗费。

慢性病病种门诊医疗费，起付线为200元，支付比例为60%；特殊病病种门诊医疗费，起付线为200元，支付比例为80%（血友病除外）；危重抢救病种门诊医疗费，起付线、支付比例按照参保地住院待遇执行。

慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种的具体管理办法由市人社部门制定。

（四）白内障超声乳化加人工晶体置入术医疗费。

符合白内障复明工程救治条件的，在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体置入术的，每例限额支付500元；不符合救治条件的，在协议医疗机构就诊的，每例限额支付1300元。

（五）特殊规定药品医疗费。

特殊规定药品的数量、名称、年度支付限额、支付比例等按照河北省人力资源和社会保障厅有关文件规定执行。

第十五条 住院医疗费按以下办法支付：

（一）参保居民在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的起付线和支付比例为：

一级及以下医疗机构每次起付线为100元，支付比例为90%；县域二级医疗机构每次起付线为400元，支付比例为80%。

参保居民经参保地经办机构备案在市域内县级医疗机构就医的，按此规定执行。

（二）参保居民在市区一级医疗机构就医，每次起付线为200元，支付比例为85%；二级医疗机构每次起付线为800元，支付比例为70%；市属三级医疗机构每次起付线为1000元，支付比例为65%；省属三级医疗机构每次起付线为1500元，支付比例为60%。

县（市）参保居民经参保地经办机构备案到市区医疗机构就医的，按此规定执行。

（三）经参保地经办机构备案，转往省内市域外协议医疗机构就医的，起付线和支付比例按在本市市区医疗机构就医标准执行。

转省外医保协议医疗机构就医的，每次起付线为3000元，支付比例为45%。

（四）未在参保地经办机构办理备案手续，转往参保地以外医保协议医疗机构就医，起付线为4000元，支付比例为30%，自付部分医疗费不计入大病保险；转往外地非医保协议医疗机构就医的，发生的医疗费基本医保基金、大病保险不予支付。

（五）未评定级别的医疗机构，起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。

第十六条 政策范围内分娩住院待遇：

（一）自然分娩的限额500元；

（二）剖宫产的限额1000元。

第十七条 参保城乡居民连续参保缴纳医保费的年限与住院医疗费、特殊病病种门诊的支付比例挂钩。

从参保缴费的第二年起，每增加一个缴费年度，支付比例增加1个百分点。

2017年以前有此政策规定的，最高不超过8个百分点；2017年及以后连续参保缴费的，最高不超过8个百分点。

城乡居民基本医保基金支付医疗费的比例最高不超过95%。

第十八条 参保城乡居民，使用甲类药品、甲类诊疗服务项目医疗费按规定的个人及医保基金负担比例支付；使用乙类药品个人应先自付10%，其余90%再按规定的个人和基本医保基金负担比例支付。

使用乙类诊疗服务项目，个人应先自付15%（肾透析5%），其余85%再按规定的个人和基本医保基金负担比例支付。

第十九条 参保城乡居民使用河北省规定另收费用的一次性物品（丙类除外），个人应先自付30%，其余70%按规定的个人和医保基金负担比例支付；有支付限额的，超限额部分基本医保基金不予支付。

第二十条 基本医保基金支付各项医疗费的年度限额为20万元。

第二十一条 纳入城乡居民基本医保报销范围的费用是指符合基本医保有关规定的费用。

基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录按照河北省有关规定执行。

第二十二条 基本医保基金不予支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三方负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；

（五）服刑期间的；

（六）国家规定的其他费用。

第二十三条 参保城乡居民享受医保待遇的时间为每年的12月26日到次年的12月25日。

第二十四条 大中专学生享受医保待遇时间为缴费年度的9月1日到毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日，结束学校生活后医保关系自行终止。

入学当年已在我市参加城乡居民医保，且入学后在本市连续参保的，毕业后继续享受医保待遇至当年的12月25日。

第六章  医疗服务与就医管理

第二十五条 城乡居民医保实行定点医疗机构协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

经办机构与医疗机构按照属地化管理原则实行协议管理。

第二十六条 医疗机构应向所在地经办机构提出承办城乡居民医保医疗服务申请，经办机构应将符合条件的医疗机构纳入医保协议管理，签订协议后报当地医保行政部门备案。

经办机构与医疗机构之间应签订医疗服务协议，明确双方的权利、责任和义务，违反服务协议规定的，由违约方承担相应责任。

第二十七条 协议医疗机构应当成立相应的管理机构，建立和健全内部医疗服务管理制度，配备专（兼）职管理人员，做好医疗服务内部管理工作。

第二十八条 协议医疗机构提供医疗服务，应当认真核对患者身份和社会保障卡信息；严格执行城乡居民医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；严格执行分级诊疗规定，做好上下转诊工作。

第二十九条 经办机构应建立协议医疗机构及其医师信息、医疗服务监管系统，实行智能化、精细化管理，对医疗机构及其医师提供的医疗服务进行审核、监管。

第三十条 参保城乡居民应凭社会保障卡及相关证件到协议医疗机构就医，应主动出示有关证件，接受核验。

第三十一条 协议医疗机构收治因意外伤害住院的城乡居民，首诊医师要如实填写意外伤害经过，做好病历记录，3个工作日内报商业保险机构备案。

在本市以外因意外伤害住院的，由本人或亲属于5个工作日内报商业保险机构备案。

第三十二条 市区参保城乡居民转往市域外就医，应由三级协议医疗机构出具手续，报参保地经办机构备案，转往医院原则上限定为三级医保协议医疗机构。

多次转外住院治疗应一次一备案。

第三十三条 县（市）参保城乡居民转往参保地以外协议医疗机构，原则上由参保地经办机构规定的最高级别协议医疗机构出具手续，报参保地经办机构备案。

转往省外就医，限定在三级医保协议医疗机构。

第三十四条 参保城乡居民年度内转外就医复诊的，可持第一次转诊转院相关资料到参保地经办机构办理备案手续。

第七章   医疗费用结算及报销

第三十五条 参保城乡居民在参保地协议医疗机构发生的医疗费，应个人负担的部分，由个人直接与协议医疗机构结算；应医保基金负担的部分，由经办机构与协议医疗机构结算。

第三十六条 参保城乡居民在本市非参保地协议医疗机构的住院医疗费，应个人负担的部分，由个人直接与协议医疗机构结算；应医保基金负担的部分，由协议医疗机构记账。

记账的医疗费，由就医地经办机构负责结算，市级经办机构组织清算。

第三十七条 参保城乡居民在市外开通异地就医直接结算的协议医疗机构就医，按照国家、省有关规定结算医疗费。

参保城乡居民在市外未实行异地就医直接结算的医疗机构就医，先由个人全额垫付医疗费，在诊治终结后六个月内，通过所在社区劳动保障工作站、学校，县（市）由城乡居民个人，凭相关资料，向参保地经办机构申请报销。

第三十八条 参保城乡居民跨年度住院的，按出院结算日期确定本次住院所在年度。

第三十九条 经办机构在总额控制的基础上，采用均值结算、病种结算、床日费用结算、人头结算等复合式结算办法，定时与协议医疗机构结算医疗费，具体结算办法由同级经办机构制定，报市级经办机构备案。

第四十条 城乡居民医保实行信息化、网络化管理，建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡协议医疗机构的计算机网络，使用社会保障卡即时结算医疗费；协议医疗机构要完善医疗服务计算机网络及信息管理系统，实现在全市范围使用社会保障卡就医购药。

第四十一条 协议医疗机构应通过医疗保险计算机网络及时向经办机构传输城乡居民就医信息。

经办机构应将核准医疗费的95%拨付给协议医疗机构，其余5％留作医疗服务协议保证金，视考核情况再予拨付。

第四十二条 大中专学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院就医的，应到家庭或实习单位所在地医保协议医疗机构就医，并在7个工作日内报所在学校。

诊治终结后六个月内，凭有关材料，通过所在学校向参保地经办机构申请报销。

第四十三条 参保城乡居民出院结算时，协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字。

否则，医保基金不予支付。

如有争议，报同级经办机构处理。

第四十四条 参保城乡居民向经办机构申报的医疗费，由经办机构按规定审核，核准报销的医疗费拨付给参保人。

第八章  基金管理

第四十五条 根据我市实际，城乡居民医保实行市、县（市）分级管理，基金调剂制度。

全市统收统支时间，按河北省统一规定执行。

第四十六条 城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

基本医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。

基本医保基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第四十七条 有条件的地区通过银行网点代收的城乡居民个人缴纳的医保费，在规定时限由代收银行转入基金收入户。

第四十八条 县（市）、区由村委会统一收取的城乡居民个人应缴医保费，按照规定时限统一上缴当地乡（镇）财政所账户，由财政所账户转入所属县（市）、区基金收入户。

第四十九条 各高校医务室包干使用的门诊医疗费，结余部分留作下年使用，并纳入基金监管和审计范围，不得挪用。

第九章  部门职责

第五十条 城乡居民医保由人力资源和社会保障部门主管，负责城乡居民医保政策、规定的贯彻落实；负责城乡居民医保政策和规定执行情况的监督、检查和考核。

第五十一条 城乡居民医保由经办机构负责参保登记，基金的筹集、支付和管理等经办工作。

市级经办机构负责对各县（市）、区经办工作的指导、培训、评估、稽查。

第五十二条 财政部门负责城乡居民医保基金的监管，负责按国家、河北省有关规定落实政府补助资金的预算和拨付，负责向经办机构划拨基本医保医疗费结算资金。

第五十三条 卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程等其他工作。

第五十四条 审计部门按计划对全市城乡居民医保基金实施审计。

第五十五条 教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策和督促学生参保、缴费；大中专学校具体负责本校学生参保登记及缴费工作。

第五十六条 民政部门负责按照省人社厅、省民政厅、省财政厅、省卫计委、省扶贫办《印发〈关于提高贫困人口医疗救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）〉实施细则的通知》（冀人社发〔2016〕47号）有关规定做好低收入家庭认定工作，核发五保供养和低保对象证件，并向经办机构提供相关资料，做好医疗救助和城乡居民医保的衔接工作。

第五十七条 残联负责丧失劳动能力的一级和二级残疾人员的身份认定及证件核发；向经办机构提供一级和二级残疾人员名单等。

第五十八条 发改、公安、食品药品监督等部门，按照各自的职责范围，做好有关工作。

第五十九条 各县（市）、区政府统一负责本辖区城乡居民参保组织工作。

第六十条 乡（镇）政府、街道办事处负责本辖区城乡居民医保的参保组织、基金征缴和政策宣传工作；乡（镇）财政所要以街道、村为单位，按乡镇（街道）、村、组、户列序核实城乡居民医保信息、开具行政事业单位资金往来结算票据、收缴医保费，按规定上缴至经办机构基本医保基金收入专户。

第六十一条 居委会负责本辖区城乡居民的参保登记及医保管理有关工作。

村委会负责以村、组、户列序，以家庭为单位办理参保登记、采集医保信息、开具收款收据、收缴基本医保费，按规定上缴至经办机构基本医保收入专户。

第六十二条 乡镇卫生院受当地经办机构委托，负责本辖区村卫生室的医保管理、城乡居民有关病种认定材料的收集和上报等工作。

第六十三条 协议医疗机构主要职责是按照政策规定承办医疗服务、及时上传就医信息、配合经办机构监督检查等工作。

第十章  监督考核

第六十四条 市政府将县（市）、区，乡（镇）政府，街道办事处城乡居民参保工作纳入年度目标考评。

各县（市）、区政府要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保参保率达到95%以上。

第六十五条 各级人社部门，应会同卫生、发改、食品药品监督等有关部门加强对协议医疗机构的监督检查。

对违反规定的，责令限期整改、通报批评、情节严重的终止协议。

第六十六条 经办机构应对协议医疗机构医疗服务情况进行检查和考核。

第六十七条 经办机构应及时向人社部门、财政部门报送基本医保基金的收支情况，并定期向社会公布，接受监督。

第十一章  法律责任

第六十八条 经办机构、协议医疗机构、参保个人等违反《中华人民共和国社会保险法》《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（河北省人民政府令〔2015〕第12号），按照有关规定处理。

第十二章  附则

第六十九条随着经济发展和医疗消费水平的变化，市人社部门根据医保基金收支和城乡居民可支配收入情况，商财政部门提出个人缴费标准及医疗待遇水平等调整意见，报市政府批准后执行。

第七十条 在城乡居民基本医保基础上，建立城乡居民大病保险、意外伤害保险，其保险费按规定标准从基本医保基金中提取，可以由商业保险公司承办。

石家庄市城乡居民大病保险、意外伤害保险试行办法见附件。

第七十一条 具有支付限额的诊疗项目、特殊规定药品、病种、一次性物品，超过限额部分医疗费，城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民意外伤害保险均不予支付。

第七十二条 原新型农村合作医疗的个人账户余额结转为本人普通病门诊包干资金。

第七十三条 参保城乡居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。

第七十四条 本实施办法由石家庄市人力资源和社会保障局负责解释，自2017年1月1日起实施。

本实施办法执行之日起，原城镇居民基本医疗保险有关文件、原新型农村合作医疗有关文件停止执行。