安全评价书.docx
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安全评价书
建设工程项目施工
安全评价书
证书编号：
安全生产许可证编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理：
安全员：
建设单位：
监理单位：
广安区建设工程质量监督站
工 程 概 况
工程名称
建筑面积
工程造价
结构层数
项目经理
姓 名
安全员
姓 名
证书号
证书号
施工许可证号
施工分包单位
开工日期
竣工日期
施
工
单
位
自
评
序号
自检日期
形象进度
得分
序号
自检日期
形象进度
得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
自评等级
工程自评意见：
（公章）
年 月 日
事
故
情
况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
建筑施工安全检查考评表（施工准备评价）
安监编号：
工程名称
建筑
面积
m2
结构
层数
工程地址
项目经理
建设单位
形象进度
施工单位
联系电话
评分
单位
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
（10）分
（20）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（5）分
（5）分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）：
年 月 日
监理
评价
意见
总计
得分
（100）分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）：
监理企业（盖章）：
年 月 日
安全
监督
站评
价意
见
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）：
安监站（盖章）：
年 月 日
注：
此表一式二份，施工单位、安监站各一份。
建筑施工安全检查考评表（基础施工评价）
安监编号：
工程名称
建筑
面积
m2
结构
层数
工程地址
项目经理
建设单位
形象进度
施工单位
联系电话
评分
单位
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
（10）分
（20）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（5）分
（5）分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）：
年 月 日
监理
评价
意见
总计
得分
（100）分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）：
监理企业（盖章）：
年 月 日
安全
监督
站评
价意
见
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）：
安监站（盖章）：
年 月 日
注：
此表一式二份，施工单位、安监站各一份。
建筑施工安全检查考评表（主体施工评价）
安监编号：
工程名称
建筑
面积
m2
结构
层数
工程地址
项目经理
建设单位
形象进度
施工单位
联系电话
评分
单位
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
（10）分
（20）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（5）分
（5）分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）：
年 月 日
监理
评价
意见
总计
得分
（100）分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）：
监理企业（盖章）：
年 月 日
安全
监督
站评
价意
见
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）：
安监站（盖章）：
年 月 日
注：
此表一式二份，施工单位、安监站各一份。
建筑施工安全检查考评表（装饰装修施工评价）
安监编号：
工程名称
建筑
面积
m2
结构
层数
工程地址
项目经理
建设单位
形象进度
施工单位
联系电话
评分
单位
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
（10）分
（20）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（5）分
（5）分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）：
年 月 日
监理
评价
意见
总计
得分
（100）分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）：
监理企业（盖章）：
年 月 日
安全
监督
站评
价意
见
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）：
安监站（盖章）：
年 月 日
注：
此表一式二份，施工单位、安监站各一份。
建筑施工安全检查考评表（竣工评价）
安监编号：
工程名称
建筑
面积
m2
结构
层数
工程地址
项目经理
建设单位
形象进度
施工单位
联系电话
评分
单位
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
（10）分
（20）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（10）分
（5）分
（5）分
施工
单位
企业
自查
意见
负责人（签字）：
施工企业（盖章）：
年 月 日
监理
评价
意见
总计
得分
（100）分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
总监（签字）：
监理企业（盖章）：
年 月 日
安全
监督
站评
价意
见
总计
得分
（100）分
项 目 及 评 分
安全
管理
文明
施工
脚手
架
基坑
模板
“三宝”
“四口”
施工
用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重
吊装
施工
机具
安监员（签字）：
安监站（盖章）：
年 月 日
注：
此表一式二份，施工单位、安监站各一份。
安
监
机
构
各
次
评
价
记
录
序号
检查日期
形象进度
检查得分
评价等级
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
安全生产管理
制度审查情况
各次评价
平均分
工
程
总
体
评
价
意
见
工程总体评价等级：
（公章）
安监员：
检查组 监督站
负责人：
负责人：
年 月 日
使用说明
一、本评价书依据《四川省建设工程项目施工安全评价管理暂行办法》制定。
二、安全评价是依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）对建设工程施工现场安全生产情况进行监督、检查结论。
三、安全评价结果是施工企业安全管理水平总体评价的依据之一，也是施工企业资质年检的重要指标。
四、本评价书一式三份，安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。
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