职业健康检查机构延续申请表.docx

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职业健康检查机构延续申请表

附录2

陕西省

职业健康检查机构延续申请表

申请单位名称（公章）：

填表日期：

年月日

陕西省卫生和计划生育委员会制

填写说明

1、本申请表由申请职业健康检查资质的机构填写。

2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸单面打印。

3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字）：

（1）《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》）正副本复印件；

（2）《职业健康检查机构批准证书》正副本复印件；

（3）职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；

（4）职业健康检查相关仪器和设备清单；

（5）近年职业健康检查项目清单

（6）职业健康检查工作总结

（7）、省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料：

5、本申请表一式二份。

职业健康检查机构延续申请表

申请单位名称

申请单位地址

电话

传真

邮政编码

电子邮件

法定代表人

职务/职称

申请延续

项目类别

1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）

（在拟选项目类别上打“√”）

原批准检查项目

批准证书文号

有效期

提交资料内容

1、《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》）正副本复印件；

2、《职业健康检查机构批准证书》正副本复印件；

3、职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；

4、职业健康检查相关仪器和设备清单；

5、近年职业健康检查项目清单

6、职业健康检查工作总结

7、省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料：

申请单位法定代表人：

（签章）

年月日

申请单位：

（签章）

年月日

职业健康检查机构延续申请表附表

申

请

延

续

类

别

及

项

目

（在延续申请的类别及项目序号上打“√”）

1.接触粉尘类（）

1、1、游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）2、煤尘3、石棉粉尘4、其他无机粉尘5、棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）6、有机粉尘

2.接触化学因素类（）

1、铅及其无机化合物2、四乙基铅3、汞及其无机化合物4、锰及其无机化合物5、铍及其无机化合物6、镉及其无机化合物7、铬及其无机化合物8、氧化锌9、砷10、砷化氢（砷化三氢）11、磷及其无机化合物12、磷化氢13、钡化合物（氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）14、钒及其无机化合物15、三烷基锡16、铊及其无机化合物17、羰基镍18、氟及其无机化合物19苯、（含甲苯、二甲苯）20、二硫化碳21、四氯化碳22、甲醇23、汽油24、溴甲烷25、二氯乙烷26、正己烷27、苯的氨基与硝基化合物28、三硝基甲苯29、联苯胺30、氯气31、二氧化硫32、氮氧化物33、氨34、光气35、甲醛36、一甲胺37、一氧化碳38、硫化氢39、氯乙烯40、三氯乙烯41、氯丙烯42、氯丁二烯43、有机氟44、二异氰酸甲苯酯45、二甲基甲酰胺46、氰及腈类化合物47、酚（含甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等）48、五氯酚49、氯甲醚〔含双（氯甲基）醚）50、丙烯酰胺51、偏二甲基肼52、硫酸二甲酯53、有机磷杀虫剂54、氨基甲酸酯类杀虫剂55、拟除虫菊酯类56、酸雾或酸酐57、致喘物58、焦炉逸散物

3.接触物理因素类（）

1、噪声2、手传振动3、高温4、高气压

5、紫外辐射（紫外线）6、微波

4.接触生物因素类（）

1、布鲁菌属2、炭疽芽孢杆菌（简称炭疽杆菌）

5.接触放射因素类（）

电离辐射

6.其他类（特殊作业等）（）

职业健康检查执业医师等

姓名

性别

出生年月

学历

职务/职称

所在科室

从事专业

工作年限

取得职业健康检查医师培训合格证书日期

取得职业病诊断医师资格证书日期

备注