大学生心理健康相关问卷缩减版2.docx
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大学生心理健康相关问卷缩减版2
大学生心理健康相关问卷（缩减版）2
尊敬的同学：
您好，我们是“非暴力沟通”课题组，非常感谢您在百忙之中抽出时间参与此调查。
本次问卷主要用于了解当前大学生语言使用现状和心理健康状况，为今后课题开展提供基础资料。
此次调查结果对于今后此项课题的开展和完成具有非常重要的意义，恳请您的全力支持和配合。
本问卷收集的数据仅做课题研究之用，绝不会外泄任何资料，因此请您务必真实填写，勿有遗漏。
衷心感谢您的合作!
请您仔细阅读每个题目，并根据要求选择能正确代表您现状和观点的选项。
非暴力沟通课题组
一、基本信息
1、性别：
[单选题]*
○A男
○B女
2、年级：
[单选题]*
○A大一
○B大二
○C大三
○D大四
○E研究生及以上
3、政治面貌：
[单选题]*
○A群众
○B团员
○C党员
○D其他
4、生源地：
[单选题]*
○A农村
○B城镇
5、专业：
[单选题]*
○A理工类
○B经管类
○C农医类
○D文史哲
○E法学
○F艺术与教育
○G其他
6、父亲受教育程度：
[单选题]*
○A初中及以下
○B高中
○C大专
○D本科
○E研究生及以上
7、母亲受教育程度：
[单选题]*
○A初中及以下
○B高中
○C大专
○D本科
○E研究生及以上
（一）语言暴力的认知
1、您如何理解“语言暴力”?
（单选）[单选题]*
○
（1）是人的一种非理性表达
○
（2）是谴责、命令、戏弄、侮辱、指控、批评的词汇和语句
○（3）运用网络词汇进行的暴力表达方式
○（4）其他
2、您认为语言暴力通常对谁使用?
[多选题]*
□
（1）亲密好友
□
（2）普通朋友
□（3）陌生人、网友
□（4）家人（父母、兄弟姐妹、亲戚间）
□（5）学校（教师、同学同伴之间）
□（6）其他
3、在您认识的人中，当他们经历语言暴力时多数充当什角色?
（单选）[单选题]*
○
（1）施暴者
○
（2）受害者
○（3）旁观者
○（4）其他
4、您认为语言暴力的形成主要受哪个因素的影响?
（单选）[单选题]*
○
（1）个人因素
○
（2）家庭因素
○（3）社会因素
○（4）网络因素
○（5）其他
5、当语言暴力爆发时，您如果作为旁观者通常会怎么做?
（单选）[单选题]*
○
（1）帮助受害者
○
（2）帮助施暴者
○（3）不帮助任何一方
○（4）其他
6、您（或您认识的人）通常在什么情况下会想使用语言暴力?
[多选题]*
□
（1）情绪宣泄
□
（2）从众心理
□（3）表明立场
□（4）地域歧视
□（5）主观憎恨
□（6）其他
7、您（或您认识的人）曾被语言暴力或参加语言暴力的平台是?
[多选题]*
□
（1）网络（微博微信、QQ、贴吧、论坛、游戏等）
□
（2）家庭（父母、亲戚、兄弟姐妹、）
□（3）学校（教师、同学）
□（4）社会中的陌生环境和陌生人
□（5）其他
8、您认为语言暴力对个体的影响有哪些?
[多选题]*
□
（1）使个人的自尊、自信受打击，对人心理造成创伤
□
（2）影响自己和家人、亲戚、朋友间的关系
□（3）影响自己对教师、同伴的信任，不敢说真话
□（4）使自己不知不觉中也学会使用语言暴力
（二）语言暴力的评价[填空题]
_________________________________
1、您在家里和父亲的关系如何?
（单选）[单选题]*
○
（1）非常亲近
○
（2）比较亲近
○（3）一般
○（4）比较疏远
○（5）非常疏远
2、您在家里和母亲的关系如何?
（单选）[单选题]*
○
（1）非常亲近
○
（2）比较亲近
○（3）一般
○（4）比较疏远
○（5）非常疏远
3、您在学校和老师的关系如何?
（单选）[单选题]*
○
（1）非常亲近
○
（2）比较亲近
○（3）一般
○（4）比较疏远
○（5）非常疏远
4、您在学校和同学的关系如何?
（单选）[单选题]*
○
（1）非常亲近
○
（2）比较亲近
○（3）一般
○（4）比较疏远
○（5）非常疏远
5、您每天上网的频率是？
（单选）[单选题]*
○
（1）从未
○
（2）偶尔
○（3）有时
○（4）经常
○（5）总是
6、您平时在日常生活中使用暴力语言吗？
（单选）[单选题]*
○
（1）从未
○
（2）偶尔
○（3）有时
○（4）经常
○（5）总是
7、教师的暴力语言会对你及同学的人际交往、性格等产生什么影响?
（单选）[单选题]*
○
（1）有非常大的积极影响
○
（2）有比较大的积极影响
○（3）没有影响
○（4）有比较大的负面影响
○（5）有非常大的负面影响
8、父母的伤害性的语言、批评指责对你及同学产生什么影响?
（单选）[单选题]*
○
（1）有非常大的积极影响
○
（2）有比较大的积极影响
○（3）没有影响
○（4）有比较大的负面影响
○（5）有非常大的负面影响
9、同学、朋友间的暴力语言会对你产生什么影响?
（单选）[单选题]*
○
（1）有非常大的积极影响
○
（2）有比较大的积极影响
○（3）没有影响
○（4）有比较大的负面影响
○（5）有非常大的负面影响
10、社会及网络中的暴力语言会对你产生什么影响?
（单选）[单选题]*
○
（1）有非常大的积极影响
○
（2）有比较大的积极影响
○（3）没有影响
○（4）有比较大的负面影响
○（5）有非常大的负面影响
11、您认为个人使用语言暴力会对自己产生什么影响?
（单选）[单选题]*
○
（1）有非常大的积极影响
○
（2）有比较大的积极影响
○（3）没有影响
○（4）有比较大的负面影响
○（5）有非常大的负面影响
12、你认为，他人（父母、教师、同学、陌生人）使用伤害性语言批评指责或者评价您的原因是什么?
[多选题]*
□
（1）对方对自己的期望值很高，难以达到他们的预期
□
（2）对方将暴力语言作为一种沟通方式，是一种能力的象征
□（3）自己的表现不能让对方满意
□（4）对方心情不好，自己成为出气筒
□（5）受社会传统影响，“打是亲，骂是爱”_________________*
13、你认为，自己平时使用暴力语言的原因是什么?
[多选题]*
□
（1）自我情绪的宣泄
□
（2）自己习惯将暴力语言作为一种沟通方式
□（3）受父母、教师、同学、社会的影响，以牙还牙
□（4）自己的日常行为表现太差
□（5）可以让自己看起来比较厉害，不让别人欺负自己
□（6）其他_________________*
（三）语言暴力的行为倾向[填空题]
_________________________________
1、您是否遭遇过:
父母拿你跟其他孩子做比较，总夸别人家的小孩聪明、懂事，嫌弃你不如他们，让你向他们学习。
（单选）[单选题]*
○
（1）从来没有
○
（2）比较少有
○（3）一般
○（4）比较多有
○（5）经常有
2、你是否遭遇过:
父母嫌你不中用、说你办事或说话没脑子。
甚至还会说后悔生了你这样的话。
（单选）[单选题]*
○
（1）从来没有
○
（2）比较少有
○（3）一般
○（4）比较多有
○（5）经常有
3、老师在课堂中批评过您吗?
（单选）[单选题]*
○
（1）从来没有
○
（2）比较少有
○（3）一般
○（4）比较多有
○（5）经常有
4、您在上课的过程中是否受到过老师不文明的批评语言（例如“笨蛋、傻瓜、给班级丢人、你比某某差远了”等不文明语言）?
（单选）[单选题]*
○
（1）从来没有
○
（2）比较少有
○（3）一般
○（4）比较多有
○（5）经常有
5、您在与同学相处的过程中，有没有被其他同学起绰号，使用不文明语言？
（单选）[单选题]*
○
（1）从来没有
○
（2）比较少有
○（3）一般
○（4）比较多有
○（5）经常有
6、您在上网（打游戏、聊天、购物等）过程中有没有陌生人或网友对你使用过不文明语言？
（单选）[单选题]*
○
（1）从来没有
○
（2）比较少有
○（3）一般
○（4）比较多有
○（5）经常有
7、您受到教师语言暴力以后多久能忘记或看开这个事情?
（单选）[单选题]*
○
（1）1天之内
○
（2）2-3天
○（3）4-7天
○（4）8-30天
○（5）30-60天
○（6）60天以上
8、您受到父母语言暴力以后多久能忘记或看开这个事情?
（单选）[单选题]*
○
（1）1天之内
○
（2）2-3天
○（3）4-7天
○（4）8-30天
○（5）30-60天
○（6）60天以上
9、您受到同学、朋友语言暴力以后多久能忘记或看开这个事情？
（单选）[单选题]*
○
（1）1天之内
○
（2）2-3天
○（3）4-7天
○（4）8-30天
○（5）30-60天
○（6）60天以上
10、您在社会交往及网络交往中受到语言暴力后多久能忘记或看开这个事情?
（单选）[单选题]*
○
（1）1天之内
○
（2）2-3天
○（3）4-7天
○（4）8-30天
○（5）30-60天
○（6）60天以上
11、您使用语言暴力后多久能忘记或看开这个事情？
（单选）[单选题]*
○
（1）1天之内
○
（2）2-3天
○（3）4-7天
○（4）8-30天
○（5）30-60天
○（6）60天以上
12、他人（教师、父母、同学、陌生人）使用不文明的语言批评您时，您经常采取的应对方法是什么?
（单选）[单选题]*
○
（1）他们说他们的，我听我的，无所谓，沉默（左耳朵进右耳朵出）
○
（2）和他们据理力争，表明自己的态度
○（3）向相关部门或机构反映，投诉
○（4）开玩笑缓解紧张气氛
○（5）反驳他们，对着干
13、你希望采取哪些措施中止暴力语言对你的伤害?
[多选题]*
□
（1）学着与父母、老师、同学等交流沟通，减少他人伤害我的机会
□
（2）完善预防语言暴力的相关法律
□（3）按照父母、老师、同学的要求做，纠正自己的失误、偏差
□（4）设立类似‘110’报警电话，派出所制止
□（5）属于自己的私事，不希望外界介入
□（6）实在忍受不了，可能会选择离开，这样就不会再受暴力语言的伤害
□（7）社会、学校、家庭、社区应该多宣传有关良好的家庭教育方式
□（8）其他_________________*
14、他人（父母、教师、同学、陌生人等）使用语言暴力批评您后，对您最大的影响是？
（单选）[单选题]*
○
（1）自尊心受创，产生自卑心理，脾气变得更加的暴躁
○
（2）产生消极情绪，不想上课，对学习提不起兴趣、考试成绩下降，
○（3）对他们产生害怕和抵触心理，影响彼此关系
○（4）学会用类似的语言批评指责或评价自己的伙伴或同学，影响正常同学交往
○（5）受到刺激，潜能被激发，从此发奋学习
○（6）其他
（四）暴力语言的情绪[填空题]
_________________________________
1、我作为语言暴力的受害者时，因别人对自己恶意的言论感到痛苦（单选）[单选题]*
○
（1）完全没有
○
（2）比较少有
○（3）一般
○（4）比较严重
○（5）非常严重
2、我作为语言暴力的实施者时，因对别人使用语言暴力时感到痛苦。
（单选）[单选题]*
○
（1）完全没有
○
（2）比较少有
○（3）一般
○（4）比较严重
○（5）非常严重
3、我作为语言暴力事件的旁观者时，对网络舆情的当事人感到同情。
（单选）[单选题]*
○
（1）完全没有
○
（2）比较少有
○（3）一般
○（4）比较严重
○（5）非常严重
4、教师在课堂中有语言暴力的行为时，您的感受和反应是?
（单选）[单选题]*
○
（1）非常可以接受，教师这样说虽然不对，但教师这么做都是为了学生好。
○
（2）比较可以接受，教师有权这样说
○（3）无所谓
○（4）比较不可接受，教师这样说会伤害到同学的自尊
○（5）非常不可接受，教师没有权利这样说
5、同学、朋友对您有语言暴力的行为时，您的感受和反应是?
（单选）[单选题]*
○
（1）非常可以接受，虽然不对，但可以增进同学朋友间的感情。
○
（2）比较可以接受，大家都是朋友比较熟悉，有权这样说
○（3）无所谓
○（4）比较不可以接受，这样说会伤害到同学的自尊
○（5）非常不可以接受，大家都是同学、朋友没有权利这样说
6、在父母使用伤害性的语言批评或评价您时，您的感受和反应是什么?
（单选）[单选题]*
○
（1）非常可以接受，虽然父母的话不一定对，但应当理解父母是为我们好
○
（2）比较可以接受，父母有权利这样说自己
○（3）无所谓
○（4）比较不可以接受，父母虽是长辈，但父母的话也可能会伤害我的尊严
○（5）非常不可以接受，父母没有权利这样说自己
7、社交媒体、网络上对您有语言暴力的行为时，您的感受和反应是?
（单选）[单选题]*
○
（1）非常可以接受，虽然不对，但可以增进彼此的感情。
○
（2）比较可以接受，大家都是陌生人，这样说可以宣泄情绪
○（3）无所谓
○（4）比较不可以接受，这样说会伤害到其他人的自尊
○（5）非常不可以接受，大家不认识没有权利这样说
请仔细阅读每一条问题，然后根据最近一周下列问题影响你或使你感到苦恼的程度，请选择最符合你实际情况的答案选项。
[单选题]*
○1、你感到头痛
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
2、你感到神经过敏，心中不踏实[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
3、当你头痛时，脑海中反复出现不必要的想法或字句[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
4、你有时会头昏或昏倒[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
5、你感到对异性的兴趣减退[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
6、你会苛求他人[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
7、你感到别人能控制你的思想[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
8、你会责怪别人制造麻烦[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
9、你容易忘记事情[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
10、你会担心自己的衣饰是否整齐及仪态是否端正[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
11、你容易烦恼和激动[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
12、你感到胸痛[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
13、你害怕空旷的场所或街道[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
14、你感到自己的精力下降，活动减慢[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
15、你想结束自己的生命[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
16、你能听到旁人听不到的声音[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
17、你会发抖[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
18、你感到大多数人都不可信任[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
19、你感觉胃口不好[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
20、你容易哭泣[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
21、你同异性相处时感到害羞不自在[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
22、你会感到受骗、中了圈套或有人想抓住你[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
23、你无缘无故地突然感到害怕[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
24、你会不能控制地大发脾气[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
25、你害怕单独出门[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
26、你会经常责怪自己[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
27、你感到腰痛[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
28、你感到难以完成任务[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
29、你感到孤独[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
30、你感到苦闷[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
31、你会过分担忧[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
32、你感觉对事物不感兴趣[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
33、你感到害怕[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
34、你的感情容易受到伤害[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
35、你觉得旁人能知道你的私下想法[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
36、你感到别人不理解你，不同情你[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
37、你感到人们对你不友好，不喜欢你[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
38、你觉得做事必须做得很慢，以保证做得正确[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
39、你的心跳得很厉害[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
40、你感到恶心或胃部不舒服[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
41、你感到比不上他人[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
42、你感到肌肉酸痛[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
43、你感到有人监视你，谈论你[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
44、你感到难以入睡[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
45、你做事必须反复检查[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
46、你感觉难以作出决定[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
47、你怕乘电车、公共汽车、地铁或火车[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
48、你感觉呼吸有困难[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
49、你感到一阵阵发冷或发热[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
50、你会因为感到害怕而不敢做某些事情，避开某些东西、场合或活动[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
51、你觉得脑子变空了[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
52、你感到身体发麻或刺痛[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
53、你觉得喉咙有阻塞感[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
54、你感到前途没有希望[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
55、你不能集中注意[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
56、你感到身体的某一部分软弱无力[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
57、你感到紧张或容易紧张[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
58、你感到手或脚发重[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
59、你会想到死亡的事[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
60、你感觉自己吃得太多[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
61、当别人看着你或谈论你时感到不自在[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
62、你有一些不属于你自己的想法[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
63、你会有想打人或伤害他人的冲动[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
64、你醒得太早[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
65、你必须反复洗手、点数目或触摸某些东西[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
66、你睡得不稳不深[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
67、你会有想摔坏或破坏东西的冲动[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
68、你有一些别人没有的想法或念头[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
69、你感到对别人神经过敏[单选题]*
○A、没有
○B、很轻
○C、中等
○D、偏重
○E、严重
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