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心力衰竭指南及新进展
（一）2013ACCF/AHA心力衰竭指南解读（上）
---新变化及药物治疗
美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）于2013年6月5日在美国心脏病学杂志（JACC）在线发表了最新心力衰竭指南。
与2009版指南相比，该版指南在心力衰竭概念、编写结构、新的治疗推荐等方面都有许多新的变化，与2009版指南存在着显著不同。
本次主要针对指南最新变化和药物治疗进行解读。
1新版指南的变化
1.1编写结构新变化新版指南由2009年的8个部分增至13个部分。
将心力衰竭的定义、分类、流行病学单列为独立的部分，以强调其重要性和增加了新的内容。
在2009版指南中，“住院患者”是“治疗部分”中的内容，而在新版指南中将“住院患者”单列为一部分，以强调非“住院”的血流动力学稳定的心力衰竭患者和“住院”的血流动力学恶化或出现严重并发症的心力衰竭患者的不同，以及后者治疗的重要性和特殊性。
另外，新版指南将“心脏结构异常和其他心力衰竭病因”列为单独的部分以强调寻找心力衰竭病因和对因治疗的重要性。
1.2提出了一个新的术语--GDMT
该版指南首次提出了一个新的术语GDMT，即Guideline-DirectedMedicalTherapy，将其译为“遵指南药物治疗”。
这一术语的提出旨在强调包括心力衰竭在内的心血管病的治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行，这将使患者达到最大程度获益。
1.3强调了心力衰竭的分期和分期治疗策略
纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级，强调了患者的主观症状、运动耐量和整体状态。
该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。
NYHA分级是独立的死亡预测因素。
但该方法主观性强、变化快是其缺点。
新版指南则强调了心力衰竭的分期，即心力衰竭A期至D期（StageA-D）A期：
有危险因素无心脏结构性改变，无症状；B期：
开始有心脏结构性改变,无症状；C期：
有结构改变，有症状；D期：
用难治性心力衰竭、终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述，尚无统一标准。
分期的概念强调了心力衰竭从无到有，由轻到重、由可逆到不可逆，由量变到质变的发展过程，强调了早期治疗、上游治疗的可逆性和重要性，也强调了不同时期心力衰竭治疗策略的差异性。
1.4心力衰竭新的表述形式
新版指南中，心力衰竭定义根据射血分数（EF）值将心力衰竭分为射血分数保存的心力衰竭，即HFWithPreservedEF（HFpEF）和射血分数降低的心力衰竭，即HFWithReducedEF（HFrEF）。
HFpEF和HFrEF成为了新指南的固定表述形式。
HFpEF指EF≥50%，分为两种亚型：
临界心力衰竭（a）：
EF≥41%～49%；改善了的心力衰竭（b）：
EF＞40%。
HFrEF指EF≤40%。
1.5新指南重视和强调HFpEF的治疗
在所有临床心力衰竭中，HFpEF约占50%（40%～71%）。
由于该类型心力衰竭患者既不具有正常的射血分数也没有明显的收缩功能下降，故而使用“射血分数保存的心力衰竭”这个术语。
目前，此类型心力衰竭尚无特异性治疗手段，主要是针对如高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤等合并症的整体治疗，而大约90%的HFpEF患者有上述合并症。
1.6强调了以患者为中心的系统协作管理
新版指南强调以患者为中心，让患者参与到医、护、管的决策中来。
让患者更好的依从GDMT，将指南融入日常的临床实践中，将对患者的预后产生巨大的影响。
2药物治疗
新指南强调了分期治疗的重要性。
2.1心力衰竭A期Ⅰ类推荐：
①遵循当前指南，控制好高血压和血脂紊乱；②其他可导致心力衰竭或对心力衰竭有贡献的临床状况应该控制或避免，如肥胖、糖尿病、吸烟、已知的心脏毒性制剂。
2.2心力衰竭B期Ⅰ类推荐：
①有心肌梗死病史并且EF下降者，应当应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）预防心力衰竭；②有心肌梗死病史并且EF下降者，应循证应用β受体阻滞剂以预防心力衰
竭；③心肌梗死患者应使用他汀类药物以预防心力衰竭；④应该控制血压以预防症状性心力衰竭；⑤所有EF下降的患者都应使用ACEI预防心力衰竭；⑥所有EF下降的患者都应使用β受体阻滞剂预防心力衰竭。
Ⅱa类推荐：
心肌梗死至少40d以后、LVEF＜30%、无症状性、缺血性心肌病，遵循了GDMT治疗，应用ICD是合理的。
Ⅲ类推荐：
LVEF降低时应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或是有害的。
2.3心力衰竭C期
2.3.1HFrEF的药物治疗A期和B期心力衰竭，作为Ⅰ类推荐的措施同样适用于C期心力衰竭（Ⅰ类推荐）；遵指南药物治疗（GDMT）应成为HFrEF治疗的主流（Ⅰ类推荐）
2.3.1.1利尿剂HFrEF者有液体潴留时，除非有禁忌证，推荐应用利尿剂以改善症状（Ⅰ类推荐）
2.3.1.2ACEIHFrEF者如现在或既往有症状，除非有禁忌证，推荐应用ACEI以减少病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）
2.3.1.3ARBHFrEF者如现在或既往有症状且不能耐受ACEI，除非有禁忌证，推荐应用ARB以减少病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）；HFrEF者如不能耐受ACEI，ARB作为一线的替代治疗，尤其是因其他适应证已经正在应用ARB，除非有禁忌证，推荐应用ARB是合理的，以减少病残率和病死率（Ⅱa类推荐）；HFrEF者持续有症状，如已经应用了ACEI和β受体阻滞剂，且不适合或不耐受醛固酮受体拮抗剂，增加一个ARB也许是可以考虑的（Ⅱb类推荐）；常规应用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有潜在害处的（Ⅲ类推荐）。
2.3.1.4β受体阻滞剂比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔缓释片，证明是可以降低心力衰竭死亡率的三个β受体阻滞剂，推荐（除非有禁忌证）选择其中之一以降低病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）。
2.3.1.5醛固酮受体拮抗剂①NYHAⅡ-Ⅳ级且EF≤35%者，推荐（除非有禁忌证）应用醛固酮受体拮抗剂以降低病残率和死亡率。
既往有心血管住院病史或血浆脑钠肽水平升高的NYHAⅡ级心力衰竭患者，考虑使用醛固酮受体拮抗剂。
男性肌酐应≤2.5mg/dl，女性肌酐应≤2.0mg/dl[或评估肾小球滤过率（eGFR）＞30ml（min.1.7m2）]，血钾＜5.0mmol/L。
应认真监测血钾、肾功能、利尿剂剂量以便把高钾血症和肾功能不全的风险降到最低（Ⅰ类推荐）。
②急性心肌梗死后EF≤40%且有心力衰竭症状者，或有糖尿病病史者，推荐使用醛固酮受体拮抗剂以降低病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）。
③不适当使用醛固酮受体拮抗剂有
潜在害处，因为当男性肌酐＞2.5mg/dl，女性肌酐＞2.0mg/dl[或eGFR＜30ml（min.1.7m2）]，血钾＞5.0mmol/L时可能会出现致命性高钾血症或肾功能不全（Ⅲ类推荐）。
2.3.1.6肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯①非裔美国人（美国黑人）HYHAⅢ-Ⅳ级的HFrEF患者正接受ACEI和β受体阻滞剂的最佳治疗，推荐肼苯哒嗪联合二硝酸异山梨酯治疗（除非有禁忌证），以降低病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）。
②有症状的HFrEF患者因为药物不耐受、低血压或肾功能不全而不能使用ACEI或ARB，可以应用肼苯哒嗪联合二硝酸异山梨酯治疗（除非有禁忌证），以降低病残率和死亡率（Ⅱa类推荐）。
2.3.1.7地高辛HFrEF患者可以从应用（除非有禁忌证）地高辛中获益，减少心力衰竭住院率（Ⅱa类推荐）。
2.3.1.8其他药物治疗抗凝治疗：
Ⅰ类推荐：
①慢性心力衰竭患者合并永久性、持续性或阵发性房颤且有另外一项心源性栓塞性卒中危险因素[高血压病史、糖尿病、既往卒中或短发性脑缺血发作（TIA）史、年龄＞75岁]时，推荐进行长期抗凝治疗。
②在为房颤患者选择抗凝剂（华法林、达比加群、爱培沙班、利伐沙班）时，推荐根据患者的危险因素、花费、耐受性、患者意愿、潜在的药物相互作用和其他的临床特点，如国际标准化比值（INR）在治疗要求范围内的时间（如患者正在服用华法林）进行个体化选择。
Ⅱa类推荐：
慢性心力衰竭患者合并永久性、持续性或阵发性房颤但没有有心源性栓塞性卒中危险因素（高血压病史、糖尿病、既往卒中或TIA史、年龄＞75岁）时，进行长期抗凝治疗是合理的。
Ⅲ类推荐：
慢性HFrEF患者，在没有房颤、既往没有血栓栓塞事件、没有心源性栓子来源的情况下，不推荐进行长期抗凝。
他汀类药物：
没有应用他汀类药物的其他适应证时，单纯为心力衰竭而应用他汀类药物，不能使患者获益（Ⅲ类推荐）。
ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）NYHAⅡ-Ⅳ级的HFrEF或HFpEF患者，除非有禁忌，补充ω-3PUFA作为心力衰竭的辅助治疗是合理的，可以降低死亡率和心血管住院率（Ⅱa类推荐）。
2.3.1.9没有被证明有价值的药物或可能使心力衰竭恶化的药物营养补充品和激素治疗、抗心律失常药物、钙拮抗剂、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类药物。
2.3.2HFpEF的药物治疗Ⅰ类推荐：
①HFpEF患者推荐根据指南要求控制好收缩压和舒张压，预防病残。
②HFpEF患者，为减轻由于容量负荷过重引起的症状，推荐使用利尿剂。
Ⅱa类推荐：
①HFpEF合并冠状动脉疾病患者，尽管心力衰竭进行了GDMT治疗，但心绞痛或心肌缺血对心力衰竭的症状有贡献，对冠状动脉疾病进行再血管化治疗是合理的。
②依据指南对HFpEF患者的房颤进行管理，是合理的，以改善心力衰竭的症状。
③在高血压患者使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB是合理的，以控制HFpEF患者的血压。
Ⅱb类推荐：
可以考虑使用ARB以减少HFpEF患者的住院率。
Ⅲ类推荐：
不推荐HFpEF患者常规使用营养补充品。
2.4心力衰竭D期
2.4.1限制液体摄入D期心力衰竭，尤其是有低钠血症的患者，限制液体入量（1.5～2）L/d是合理的，能够减少淤血症状。
2.4.2正性肌力支持Ⅰ类推荐：
心源性休克患者，在未得到确切的治疗如冠脉血管重建、机械循环支持和心脏移植或诱发心力衰竭的问题未得到解决之前，推荐应用临时的静脉内正性肌力药物支持以维持全身和终末器官的灌注。
Ⅱa类推荐：
GDMT和器械治疗无效的D期心力衰竭，在等待机械循环支持（MCS）或心脏移植时，作为桥接治疗的持续
静脉内正性肌力药物支持是合理的。
Ⅱb类推荐：
①以低血压为表现的重度收缩功能障碍的住院患者，为保证全身灌注和终末器官的功能，短期持续静脉内正性肌力药物支持也许是合理的。
②D期心力衰竭已给予最佳GDMT和器械治疗，但不适合MCS和心脏移植者，长期持续静脉内正性肌力药物支持也许是合理的。
Ⅲ类推荐：
①心力衰竭患者没有特异适应证和非姑息治疗的其他原因而进行长期持续或间断的静脉内胃肠外正性肌力药物支持，具有潜在的有害性。
②心力衰竭住院患者，没有重度的收缩功能障碍、低血压、灌注受损、心输出量降低，有或没有淤血表现，应用胃肠外正性肌力药物，具有潜在的有害性。
（二）EHJ：
2013心力衰竭研究进展回顾
ESC2012年和ACCF/AHA2013年指南为目前的心衰治疗奠定了基础，这些指南是基于治疗无并发症的慢性收缩性左心衰患者的研究证据制定的。
指南制定专家小组承认，指南在心衰诊断、急性心力衰竭、并发症、射血分数保留的心衰（HFpEF）、许多外科手术以及临终关怀方面的证据仍不足；同一治疗是否对不同个体均适用仍存疑问；加强神经体液控制并未进一步改善治疗。
因此ESC2012和ACCF/AHA2013指南遗留许多问题有待2013年和以后的研究来解决。
一、心衰诊断：
诊断手段需进一步研究明确价值
虽然传统超声心动图仍实用，但最近人们提出超声斑点追踪技术在评价预后以及鉴别诊断方面的价值。
磁共振成像可以在无症状人群中检测并定位纤维化以及圆周应变的细微改变，而这些指标预示着心衰入院以及死亡率。
分析生物标记物或图像特异性特征或许可以对发病机制有更好的理解并且可能指导个体化预防和治疗。
到目前为止，这一类研究的结果尚不明确。
目前尚无针对心衰诊断的对照终点事件研究。
另外，心衰治疗需要病因学和可能并发症的信息，换句话说，必须将所有临床信息、相关实验室检查以及影像学结合才能做出诊断。
这类研究几乎没有，指南也仅停留在专家推荐的层面。
二、急性心衰治疗：
松弛素-2带来希望
急性心衰领域已开展了一系列临床试验，有传统心衰药物临床试验，也有像左西孟旦、奈西利肽、选择性腺苷A1受体拮抗剂、替唑生坦以及心肌肌球蛋白激动剂等新药的临床试验，但目前都表明无效。
只有松弛素-2的出现带来了一线希望，松弛素-2在妊娠期调节循环和肾脏灌注。
重组人松弛素-2减少主要终点事件——呼吸困难和第三终点事件——180天死亡的发生率。
此次试验的成功可能和排除了低血压患者有关。
目前正在针对低血压患者人群以及其他人群进行包括以死亡作为主要终点事件的研究。
三、心衰治疗：
处理合并症
“心力衰竭”的发生先于临床表现，这可能是因为存在类似动脉粥样硬化一样潜在疾病，心衰的多脏器并发症或者合并症普遍存在。
欧洲心脏病杂志（EHJ）“心脏与其他脏器”栏目探讨了心脏与消化道、肝脏、肾脏以及支气管肺脏的相互作用。
此外，认知障碍和抑郁严重加重心衰死亡率和发病率。
多合并症的多样性以及随之产生的多药并用和临床研究的约简理念是相违背的，我们需要更全面的解决方案。
最近的指南考虑到合并症带来的多药并用与临床简约理念之间的矛盾，并建议针对特定患者实施整体管理。
目前整体管理研究尚存在争议，但总体而言，基于医护人员的治疗方案似乎对晚期心衰疗效显著。
遥测技术或许可以作为整体管理方案的补充，有研究报道植入装置患者能从遥测技术获益。
四、HFpEF：
合并症的代表?
多年来最令人沮丧的是HFpEF临床试验。
治疗射血分数减少心衰患者的理念往往不适用于HFpEF。
人口老龄化增加HFpEF患者，而HFpEF患者也更多地集多种疾病于一身。
两项最新研究或许可以解释这一问题。
Aldo-DHF试验表明醛固酮受体拮抗剂安体舒通改善左室舒张功能，但TOPCAT试验显示安体舒通不减少复合心血管主要终点事件的发生，RELAX试验则完全是阴性结果。
RELAX试验人群中，43%患有糖尿病，19%有COPD，51%有房颤或房扑，35%有贫血。
Aldo-DHF试验中，研究对象同样存在合并症但发生率较低（糖尿病17%，COPD3%，房颤5%，平均血红蛋白13.8g/dL）。
尽管如此，合并症可能是引起心衰的主要原因，而且有碍心血管治疗。
针对HFpEF临床综合征，体育锻炼是药物之外良好的选择，因为锻炼对HFpEF以及多种合并症均有好处。
五、个体化治疗
心衰治疗需要针对具体病人制定个体化心衰治疗方案，也需要指南推荐和指南之外的证据。
1、CRT治疗：
收缩功能不全伴QRS小于130ms心衰患者不能从CRT获益
从病理生理角度制定个体化治疗方案有着扎实的理论基础。
例如心脏再同步化治疗（CRT），它对轻度心衰伴有传导阻滞和左室收缩不同步的患者有益。
能否放宽CRT适应症成为外界关注的重点，而一项大型临床研究证实收缩功能不全伴QRS小于130ms心衰患者不能从CRT获益。
这一阴性结果尤为有价值，因为该研究回答了临床最关心的问题，同时也证实了限制CRT使用的病生概念。
2、基因组关联研究和血浆蛋白质组学或可实现个体化治疗
基因组关联研究（GWAS）和血浆蛋白质组学或许可以实现个体化治疗，这两种技术均能发现心肌肥厚、慢性或急性失代偿心衰的生物学标志，而自由基生成、铁代谢紊乱以及蒽环霉素聚集诱导心脏毒性等也都涉及多种多样的基因。
不过，将遗传学和临床信息结合会更有优势，这种结合可能影响早期心衰治疗和/或未来的特异性预防治疗，而这些也许通过选择性的结合TOP2B的小分子来实现。
GWAS或许可以鉴定出心脏病新的危险基因座和易感染色体，从而提出机制假设，并通过功能学研究来证明这些假设，最终开辟新的治疗途径。
遗传学在罕见和单一遗传特性疾病中最能体现价值，但心脏肥厚和心衰这些病理过程也在转录、翻译以及翻译后水平受到调控。
我们或许可以由此制定出个体化治疗指南，这也是大众所期待的。
六、手术治疗
1、二尖瓣重建VS二尖瓣置换
心衰手术已经成为一大热门。
瓣膜手术也取得了许多惊人的进展。
研究证实二尖瓣重建优于人工瓣膜。
二尖瓣反流国际数据库显示1021名早期实施二尖瓣重建手术患者与药物治疗相比，死亡率和心衰风险减少。
在缺血性二尖瓣反流患者，瓣膜修复和置换在12个月时收缩末容积相似，但在二尖瓣修复组，中重度二尖瓣反流复发率高于置换组（32.6%VS2.3%）。
瓣膜手术因可能影响心衰而受到内科介入治疗的挑战。
2、外科左室重建需明确心衰患者获益亚群
相反，外科左室重建仍需等待从该手术中获益的心衰患者亚群的标准制定出来才有可能实行。
STICH研究表明不进行活性试验可能阻碍进一步深入的研究。
如果按活性试验将病人按预设程序分类，STICH试验的结果可能会不同。
目前急切需要预先精确测试患者心肌缺血和活性程度的研究。
七、新治疗方案
尽管心衰标准化治疗取得一定成功，但心衰发病率和死亡率仍居高不下。
在ACEI标准治疗的基础上增加ARB或肾素抑制剂阿利吉仑不增加益处，反而增加副作用。
这些研究表明抑制肾素血管紧张素的治疗方案已达到极限。
阿利吉仑是否优于旧药或者联合用药在不患有糖尿病等特定患者中是否有效等问题尚不清楚。
标准化治疗可能未被受试人员接受以及新药必须在标准治疗之上等伦理问题使临床研究陷入了困境。
例如比较ACEI与血管舒张药物，比较ARB和ACEI等研究。
我们或许应该质疑这些教条思想，因为新药可能更好的取代，而并非优于标准治疗。
这一点在正在进行的ATMOSPHERE试验中有所体现，该试验包括比较阿利吉仑和依那普利这一分支试验。
我们也应该考虑减少药品和治疗准则，在减少治疗准则方面，有一条我们似乎做得不错，那就是洋地黄类药物。
研究表明服用地高辛患者，即便是房颤发作，也无获益，反而增加死亡率。
洋地黄药物已被多次宣判死刑，进一步回顾性或注册研究将进一步减少其使用证据。
不管怎样，我们需要新的药物治疗理念，而不是基于现有概念的新药。
在达到临床研究水平的新药中，静脉补铁药物体现了新的药物治疗理念。
静脉补铁药物所发挥的作用与贫血无关表明其拥有至今未知的新的作用机制。
中性内肽酶抑制剂或新的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂可能成为其它新概念药物。
其它未进入临床研究的新药可能具有良好的前景。
基因治疗可能促进受体或受体激酶表达，而这些是传统药物目前无法实现的。
MicroRNA是另一种等待临床评价的靶点。
最后，细胞治疗如火如荼的在进行。
骨髓细胞或内源性心脏干细胞冠脉给药或许可以改善心功能。
结语：
2013年遗留的许多心衰研究问题有待2014年的研究来解决。
现行指南仍有许多缺陷，但我们正在不断完善。
在治疗急性心衰和舒张性心衰方面有新的希望；心脏手术以及瓣膜介入治疗仍需等待证明它们与心衰的关系才能有所进展。
目前已经清楚哪些患者可以从心衰整体管理中获益，存在争议的细胞治疗似乎也在缓慢、有希望的前行；基因和蛋白质组学用于心衰治疗上仍比较久远，但我们仍可以从循证的个体化诊断和治疗上坚定我们的希望。
这些进步会增加心衰管理的复杂程度，也将需要越来越多的跨领域研究。
（三）心衰治疗面临的困局
血管加压素对心衰体液潴留发生的影响
心衰治疗的基本原则是强心、利尿和扩血管。
目前，起利尿作用的产品主要是袢利尿剂。
尽管有研究显示利尿剂的使用剂量与死亡率增加相关，但是相较于心衰体液潴留的危险性，利尿剂仍然是非常有效的、利大于弊的治疗选择。
精氨酸血管加压素（Argininevasopression，AVP）又称为抗利尿激素（ADH）是人体唯一调节水平衡的激素，这种肽类激素含有9个氨基酸，在下丘脑的视上核和室旁核合成，通过神经干输送到垂体神经叶（后叶）中贮存，因此又被称作垂体后叶素。
人体在需要时将AVP分泌至血液，通过血液运输至靶器官发挥作用，导致包括血管、心肌、血小板、肾功能等一系列方面的效应。
心衰患者的AVP增高，且随疾病的进展而增高。
AVP可导致心肌细胞收缩，直接加重心肌重构，同时通过V1受体导致血管收缩，增加后负荷；通过V2受体增加水的潴留，使疾病恶化。
最终形成一个恶性循环。
而只有将这个恶性循环打破，才能阻断疾病的进展。
令人兴奋的是，目前全新的可用于消除体液潴留的血管加压素受体拮抗剂研发成功，给临床上的患者带来了一种新的治疗选择。
AVP受体拮抗剂托伐普坦有效去除体液潴留研究证据确凿
托伐普坦（苏麦卡®）是目前唯一上市的血管加压素受体拮抗剂。
它是选择性V2受体拮抗剂。
在微血管水平排水上，托伐普坦与传统的利尿剂有很大的差别。
传统的利尿剂排出的是等渗尿，会导致和加重低钠血症；而托伐普坦只排水，不排钠，因而在水排出后，血管渗透压增高，组织里的水被吸入血管，然后再排到体外。
因此其消除周围水肿的效果更好。
大量的循证医学证据显示托伐普坦在去除心衰患者体液潴留上的有效且安全，主要临床研究有:
ECLIPSE研究、ACTIVEINCHF研究、METEOR研究、EVEREST研究、QUEST研究。
托伐普坦安全性卓越：
不激活神经激素和无肾脏损伤
在心衰的疾病进程和治疗中有两个因素不能忽略：
一个是肾功能，另一个是神经激素，这两者彼此相关。
心衰患者钠水潴留的原因是醛固酮升高。
虽然利尿剂能够排钠排水，但是利尿剂本身并不抑制醛固酮，反而使得醛固酮等神经激素升高，继而使肾脏血流减少，肾脏灌注降低，从而导致肾功能损害，这是心衰治疗中医源性心肾综合症产生的原因。
当患者肾功能损伤后，就会产生利尿剂抵抗，继而使患病率和死亡率增加。
如果有药物在排除多余体液的同时不激活神经激素，也不导致肾损伤，那就是个非常好的选择，托伐普坦就具有这样的特征。
日本的一项研究比较了托伐普坦和呋塞米对神经激素的影响。
结果显示，服用呋塞米后，患者的醛固酮、AVP、肾上腺素和血浆肾素活性均有明显升高；而使用托伐普坦后，醛固酮没有变化，AVP、肾上腺素和血浆肾素活性略有增加，但均显著低于呋塞米。
结语
综述之，即便使用ACEI和β受体阻滞剂，血管加压素在心衰进程中也起着非常重要的病理生理学作用。
血管加压素受体拮抗剂——托伐普坦可在短期改善心衰患者的体液潴留，不影响电解质平衡和肾功能，安全性俱佳，且长期使用对生存率无不良影响。
因此，托伐普坦是临床上心衰体液潴留治疗非常理想的治疗选择。
（四）遵循心衰指南合理应用β阻滞剂：
ACCF/AHA2013年
心衰指南节选
治疗心衰特别是射血分数降低的心衰（HFrEF）药物中，三种神经体液拮抗剂：
ACEI（或ARB），β-阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂被认为是改变心衰进程的基石。
合理规范使用上述药物，在心衰治疗中至关重要。
最新公布的2013年ACCF/AHA心衰治疗指南提出“指南指导的医疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）”的概念，用以表示指南推荐的最佳医疗措施，并强调了心衰治疗GDMT的重要性。
β-阻滞剂由于可有效降低心衰患者死亡率，改善临床症状，被作为IA类推荐使用。
最新的ACCF/AHA心衰治疗指南中，关于β-阻滞剂的使用作了如下表述：
1推荐级别
应用三种β-阻滞剂（比索洛尔，卡维地洛和缓释美托洛尔）中的一种，证明可以降低死亡率，推荐用于所有当前或曾经有症状的HFrEF，除非有禁忌证，以降低发病率和死亡率（I，A）。
长期应用β-阻滞剂可减轻患者心衰症状，改善临床状态，增强全面的健康感觉。
和ACEI相似，β-阻滞剂可降低死亡风险和死亡/住院的联合风险。
研究证明，三种β-阻滞剂：
比索洛尔，缓释美托洛尔和卡维地洛可有效降低慢性HFrEF死亡风险。
但是，上述三种β-阻滞剂的阳性结果，不应被认为是全部β阻滞剂的作用。
布新洛尔在不同的人群中目前还缺乏一致的效果。
短效制剂酒石酸美托洛尔没有类似的益处。
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