上海市中小学行为规范示范校含中职学校评估申报表.docx

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上海市中小学行为规范示范校含中职学校评估申报表

上海市中小学行为规范示范校

（含中职学校）

评估申报表

学校

所在区县

申报人

填表日期年月日

上海市教育评估院制

上海市教育委员会监制

表一、学校概况

学校名称

电话

地址

邮编

学校性质

公办/民办/转制

小学/初中/高中/完全中学/中职/中职连高职

学校规模

班级数

学生数

学校是否有寄宿制学生

有/无

如有，所占百分比

校长

职称

任教学科

学校行为规范教育负责人

联系电话

学校行为规范教育主要责任机构

学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉

序号

获奖名称及等级

获奖单位或个人

授奖机构

授奖时间

表二、学校行为规范教育的现行目标、规划与保障制度

学校行为规范教育的现行目标：

年~年

学校行为规范教育的现行规划要点：

年~年

学校行为规范教育的保障制度及措施：

注：

限本页填写，请填写各项摘要。

表三、学校已开设的德育校本课程（含行为规范教育内容）

课程名称

课程性质

任课教师

授课年级

周课时

表四、学校与家庭、社区或其他校外机构合作的精神文明建设项目

序号

项目名称

时间

合作方

负责人

主要成果

表五、学生自主管理机制的建设和自我教育能力的培养

目标：

内容：

措施：

成效：

中等职业学校对学生开展职业道德教育的情况（限职校填写）

表六、与行为规范教育相关的课题项目及研究成果

序号

项目名称

项目来源

立项时间

负责人

研究成果

表七、学校在行为规范示范校建设中的特色和创新之处

表八、学校师德建设的情况

表九、学校教师、学生的违法违纪情况说明

表十、学校对未来三年行为规范示范校建设的发展规划

注：

限本页填写，请填写摘要。

上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）

评价表

（一）

学校的自评意见

负责人：

公章：

日期：

上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）

评价表

（二）

区县专家组评审结果汇总表

一级指标

二级指标

学校自评

专家评分

A1：

学校建设与管理

（40分）

B1学校规划与机制

（24分）

B2校内外道德环境建设

（6分）

B3课题研究

（4分）

B4教师师德建设

（6分）

A2：

学生自我教育能力培养（30分）

B1学生自主管理机制健全

（6分）

B2学生会、团队组织根据学校发展

规划设计自我教育自主管理内容

（12分）

B3各年级有相应的行为规范

自我教育与训练的措施

（12分）

A3：

实施效果

（30分）

B1学生在校内的规范水平

（12分）

B2学生在家中的规范水平

（6分）

B3周边的影响与评价

（6分）

B4与兄弟学校的交流与合作

（6分）

A4：

特色

（10分）

B1特色

（3分）

B2奖励

（3分）

B3国内外交流与合作

（4分）

总分

评分说明：

每项指标评分可以保留一位小数。

区县专家组评审投票表决结果

应到人数实到人数

同意票不同意票弃权票

经表决，区县专家组的最后意见为：

专家组长签名：

日期：

区县专家组评审综合意见

专家组长签名：

日期：

区县教育主管部门审核意见

负责人：

公章：

日期：

上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）

评价表（三）

市专家组材料评审各主审专家意见

主审专家一

主审专家签名：

日期：

主审专家二

主审专家签名：

日期：

主审专家三

主审专家签名：

日期：

市专家组材料评审投票表决结果

应到人数实到人数

同意票不同意票弃权票

经表决，市专家组材料评审的最后意见为：

专家组长签名：

日期：

市专家组材料评审综合意见

专家组长签名：

日期：

上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）

评价表（四）

市专家组现场评审结果汇总表*

一级指标

二级指标

专家评分

A1：

学校建设与管理

（40分）

B1学校规划与机制

（24分）

B2校内外道德环境建设

（6分）

B3课题研究

（4分）

B4教师师德建设

（6分）

A2：

学生自我教育能力培养（30分）

B1学生自主管理机制健全

（6分）

B2学生会、团队组织根据学校发展

规划设计自我教育自主管理内容

（12分）

B3各年级有相应的行为规范

自我教育与训练的措施

（12分）

A3：

实施效果

（30分）

B1学生在校内的规范水平

（12分）

B2学生在家中的规范水平

（6分）

B3周边的影响与评价

（6分）

B4与兄弟学校的交流与合作

（6分）

A4：

特色

（10分）

B1特色

（3分）

B2奖励

（3分）

B3国内外交流与合作

（4分）

总分

评分说明：

每项指标评分可以保留一位小数。

市专家组现场评审投票表决结果*

应到人数实到人数

同意票不同意票弃权票

经表决，市专家组材料评审的最后意见为：

专家组长签名：

日期：

市专家组现场评审的综合意见*

专家组长签名：

日期：

市教委主管部门审核意见

负责人：

公章：

日期：

注：

带“*”标记的表仅供市专家组现场评审用。