申办诊所申请.docx

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申办诊所申请

关于开办诊所的申请

近年来，进贤县城市文化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，县区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，为进一步满足人们的日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划在进贤县民和镇桂扬新贤城小区开办一处诊所，以便更好的为周边栖贤社区居民看病服务。

本诊所地址位于扬新贤城小区10栋2单元4号，属桂扬新贤城小区中段，建筑面积为100平方米。

该地址交通便捷，周边人口较多，本诊所选址于此，一方面方便周边栖贤社区的居民寻医问药，另一方面进一步满足人们对医疗服务的需求，达到互补互利的效果。

诊所设置后，严格按照国家有关政策法规开办，严格管理尽快筹建。

特此申请，请批准！

申请人：

年月日

一、基本情况

申请单位名称：

诊所，申请人姓名：

，性别：

男，年龄岁，身份证号码：

，本人于年月5日取得执业医师资格证书，证书编号：

2008361423，并于年12月日取得执业证书，证书编号：

14

二、所在地区的人口，经济和社会情况

所在地为新贤城小区，该地段为栖贤社区，常住人口较多，人流量大，随着改革开放的深入及国家推进重点发展城市政策的实行，县城面积不断扩大，该地区经济、文化发展较快。

三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患者

所在地区经济和社会发展迅速，人群健康状况一般，常见病较多发病频发，甚至常见的流行病时有发生，伴随近年以来高血压、糖尿病、心血管疾病、癌症等发病逐年升高的趋势。

四、所在地区资源分布情况及医疗服务需求分析

该地区距县中医院里外，医疗资料不足，难以满足该区域人民群众寻医问药的需要。

五、拟医疗机构名称、选址、功能、任务、服务半径

机构名称为诊所，地址在新贤城小区1栋2单元4号，功能以内科为主。

六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位

拟设诊所为门诊服务方式和每天小时服务时间，诊疗科目为西医内科。

七、拟设医疗机构的组织机构、人员配备

拟设医疗机构为个体诊所，人员配备有执业医师资格执业医师一名、护士一名。

八、拟设医疗机构的仪器、设备配备

诊所购置消毒灯、血压计、体温计、诊察床、诊察桌、诊察凳、处置台、药柜、压舌板、注射器、方盘、纱布罐、洗手盆等诊所所必要的医疗仪器设备。

九、拟设医疗机构与服务半径区域内与其他医疗机构的关系和影响

拟设诊所机构与服务半径内其他医疗机构共享资源并交流提高医疗技术。

十、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案

诊所产生的污水、传染病或疑似传染病人的排泄物、应当严格按国家规定消毒，达到国家规定的排放标准后，方可进行污水处理系统，使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作销毁处理。

能够焚烧的应当及时焚烧，或者交由医疗废物处理中心集中处理。

十一、拟设医疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施情况

拟设诊所内水管、水池、下水道、线路、电器、消防设施均请专业人员布置、安排与施工，以杜绝水、电、消防隐患。

十二、拟设医疗机构资金来源、投资方式、投资总额、注册资金

资金来源为个人自筹、投资总额为15万元，注册资金15万元。

十三、投资预算

装修及日常用物桌、椅、凳、沙发1万元、医疗设备3万元、药品11万元。

十四、五年内的成本效益预测分析

自负盈亏、效益自享。

诊所设置报告人：

报告设置医疗机构：

诊所

年月日

诊所选址报告

一、选址依据：

拟设医疗机构所选地址位于扬新贤城小区栋2单元4号，交通便利，人口密集，流动人口较多，能较好的为广大群众提供方便医疗服务。

二、选址所在地区的环境和公用设施的情况。

该门诊选址城小区10栋2单元4号，周围交通便利，环境整洁，道路地面平整，硬化，停放车辆地宽敞方便，周围地面绿化较好，无垃圾杂草，墙壁整洁，无乱贴乱画现象，公用设施较为完备。

三、选址与周围托幼机构、中小学、车站、食品生产经营单位等布局的关系。

所选址距中小学及托幼机构均较远，附近无污染性企业。

四、占地和建筑面积。

所选房占地面积1平方米，建筑面积共100平方米。

诊所规章制度

一、医务人员医德医风规范

（一）救死扶伤，全心全意为人民服务。

1、加强学习，牢记宗旨，热爱本职；

2、工作认真，负责、细致、责任心强；

（二）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密。

1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者；

2、尊重患者知情权，选择权和隐私权，为患者保密医疗秘密；

（三）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系。

1、服务热情周到，态度和谐和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、拖”现象；

2、着装整洁，举止端庄，语言文明规范；

3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系；

（四）遵纪守法，廉洁行医

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错事故；

2、坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行（十不准）；

3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品器械促销。

不隐瞒、伪造或违反规定涂改、销毁、医学文书及有关资料；

4、遵守规定，不私自外出行医。

（五）因病施治，规范医疗服务行为；

1、坚持合理检查、合理治疗、合理用药；

2、认真落实有关控制医药费用的制度措施；

3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收，乱收和私自收取费用。

一、申请单位名称：

诊所

二、申请人姓名：

，性别：

男，年龄岁，身份证号码：

37，本人于年月日取得执业医师资格证书，证书编号：

37，并于2年4月3日取得执业医师证书，证书编号：

三、所在地区的人口，经济和社会情况

所在地为2号，该地段以及周边常住人口约1500多户，该地段周围有中等。

常住人口多，人流量大。

随着改革开衣的深入及国家推行重点发展城市化政策的实行，近些年该地区经济、文化及社会发展较快。

四、所在地区人群健康状况和疾病流行以及常见病：

以呼吸道疾病和胃病肠道疾病为主，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等呈上升趋势。

五、所在地区资源分布情况及医疗服务需求分析

各诊所多不完善，医疗资源严重不足，远远不能满足当地居民的健康服务需求。

六、拟医疗机构名称、选址：

机构名称为，选址解放32号，功能以内科为主。

七、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目：

设立门诊部全天候服务，诊疗科目中西医内科。

八、拟设医疗机构的组织机构、人员配备

中西医结合个体诊所，执业医师1人，护士一名。

九、拟设医疗机构的仪器、设备配备：

诊所购置消毒灯、血压计、体温计、诊察床、诊察桌、诊察凳、处置台、药柜、压舌板、注射器、方盘、纱布罐、洗手盆等诊所所必要的医疗仪器设备。

十、拟设医疗机构与服务半径区域内与其他医疗机构的关系和影响：

诚愿与服务半径区域内其他医疗机构共享资源并交流提高医疗技术。

十一、拟设医疗机构的污水、电及医疗废污处理措施：

诊所内水管、水池、下水道、线路、电器均请专业人员布置、安排与施工。

以杜绝水电等安全隐患。

医疗废物应当消毒并作毁形处理。

能够焚烧的应当及时焚烧，不能够焚烧的消毒后集中填埋。

十二、诊所资金完全由个人自筹，固定资产投资10万元，流动资金5万元，投资总额15万元，注册资金15万元。

十三、诊所投资预算：

房租万元，装修及日常用桌、椅、凳、沙发5万元、医疗设备3万元、药品3.5万元。

十四、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析：

自负盈亏、效益自享。

诊所设置报告人：

报告设置医疗机构：

年

诊所选址报告

卫计委：

本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南昌市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：

诊所

拟设置医疗机构地点：

32号

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《市医疗机构设置条件》的要求，符合区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址600米内无公立医院，100米内无卫生院，100米内无卫生所。

本诊所设置后可作为营利性医疗机构，为人民群众提供基本的诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积126平方米，使用面积110平方米。

法定代表人：

年月23日

人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员