社区卫生诊断调查问卷_精品文档.doc
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附件2
表1.城市地区家庭一般情况调查表
本表由最熟悉家庭情况的人回答
1
近半年内，您家常住人口数是多少？
（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）
2
其中：
有几人户口在本地？
3
您家住房类型是下列的哪一种？
⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土棚土坯平房⑷其它
4
4.1您家实际生活住房建筑面积约多少平方米?
4.2人均住房面积是多少？
5
您居住小区环境卫生
（1）好
（2）中（3）差
6
您家是否经常通风？
（1）每周通风0-2次（差）
（2）一周通风3-5次（中）（3）每周5次以上（好）
7
您家的清洁状况
（1）好
（2）中（3）差
8
您家4-10月是否有蚊子、苍蝇？
（1）没有（好）
（2）蚊子或苍蝇1-2只（中）（3）蚊子或苍蝇2只以上（差）
9
您家距离最近的医疗点有多远？
⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上
10
下列哪类医疗单位离您家最近？
⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院
⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它
11
从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？
12
假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？
⑴打急救电话（如120或999）⑵打医院的电话⑶打熟悉医生的电话⑷派人去叫医生
⑸自己送病人去医疗单位⑹在家自我医疗⑺不知道
13
您家平均每月总收入是多少元?
（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）
14
您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？
15
其中：
食品支出多少元？
16
您家是否饮用自来水？
（1）是
（2）否
17
您家是否使用煤气/天然气？
（1）是
（2）否
18
您家是否安装纱窗？
（1）是
（2）否
19
您家能否做到一人一牙刷？
（1）是
（2）否
20
您家能否做到一人一杯？
（1）是
（2）否
21
您家能否做到一人二毛巾？
22
使用厕所情况
（1）室内水冲式厕所
（2）室外厕所（3）公共厕所
23
您家是否备有保健药箱？
（1）是
（2）否
24
您家是否经常对碗筷进行消毒？
（1）是（每月1次以上）
（2）否
25
您家是否有健康教育书籍
（1）有
（2）没有
26
您家是否为低保户？
⑴是⑵否
27
若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？
⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病
⑸失业或无业⑹人为因素（如赌博等）⑺其它
28
若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？
（没有填0）
29
您家的医疗费用负担情况
（1）社保
（2）自费（3）公费（4）合作医疗（5）统筹（6）其他
表2.家庭成员健康询问调查表
被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
A.个人基本情况
1
成员姓名：
（01填写户主的姓名）
2
与户主关系：
⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他
3
下列调查问题将由谁回答：
⑴自己回答⑵由他人代答
4
他人代答的原因：
⑴本人外出⑵本人太小⑶本人头脑不清⑷本人不愿意回答
5
性别：
⑴男⑵女
6
民族：
⑴汉族⑵其它
7
出生日期：
（年）
8
（月）
问题9-12由15岁及以上成员回答，15岁以下儿童继续回答12以后的问题
9
婚姻状况：
⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶⑸其它
10
文化程度：
⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专
⑹大专⑺大学及以上
11
就业状况：
⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业
12
职业类型（询问在业或离退休人员）：
⑴机关、企事业单位管理者⑵专业技术人员⑶一般办事人员
⑷个体工商户⑸商业/服务业员工⑹非农业户口的产业工人
⑺在城市务工的农民⑻在农村从事非农业劳动的农民
⑼农业劳动者（从事农林牧渔工作）
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
13
您经常在下列的哪类医疗单位就诊?
⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心
⑷县/市/区医院⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院
⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它
14
选择上述单位就诊的主要原因是什么?
⑴距离近 ⑵收费合理⑶技术水平高⑷设备条件好⑸药品丰富
⑹服务态度好⑺定点单位⑻有熟人 ⑼有信赖医生⑽其它
15
如果经常就诊单位不是社区卫生服务站或中心，不去的原因是什么？
⑴距离远⑵收费不合理⑶技术水平低⑷设备条件差⑸药品种类少
⑹服务态度差⑺不能报销⑻无熟人/信赖医生 ⑼其它
16
您目前参加了哪种社会（非商业）医疗保险?
⑴城镇职工基本医疗保险⑵城镇居民医疗保险⑶公费医疗
⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加
17
如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？
18
除了上述保险，您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险?
（1）是
（2）否
19
您是否购买了商业医疗保险？
（1）是
（2）否
20
若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？
B.患病及受伤情况
21
调查前14天内，您是否觉得有身体不适?
⑴是（转问表6）⑵否
22
半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病?
⑴是⑵否（跳问41题）
如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答23题至40题
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
23
⑴第一种疾病（疾病名称）
24
查填第一种疾病编码
25
确诊时间：
⑴半年前⑵半年内
26
半年内是否进行了治疗？
⑴是⑵否
27
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
28
未治疗原因：
⑴自感病轻⑵交通不便⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
29
⑵第二种疾病（疾病名称）
30
查填第二种疾病编码
31
确诊时间：
⑴半年前⑵半年内
32
半年内是否进行了治疗？
⑴是⑵否
33
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
34
未治疗原因：
⑴自感病轻⑵交通不便⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
35
⑶第三种疾病（疾病名称）
36
填查第三种疾病编码
37
确诊时间：
⑴半年前⑵半年内
38
半年内是否进行了治疗？
⑴是⑵否
39
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
40
未治疗原因：
⑴自感病轻⑵交通不便⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
41
您最近一次测血压是在什么时间?
⑴1个月内⑵2-3个月内
⑶4-6个月内⑷6个月以上⑸从未测过（跳问45）
42
您是否患有或曾经患有经医生诊断的高血压病？
⑴是⑵否（跳问45）
43
社区卫生机构是否为您建立了高血压管理档案？
⑴是⑵否⑶不知道
44
您是否定期测血压？
⑴是⑵否
45
近三个月内，社区卫生机构是否有人对您进行了健康指导？
⑴是⑵否
46
过去12个月内，您是否做过健康体检？
（不包括因病做的检查）⑴是⑵否
47
过去12个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住医院？
⑴是⑵否
48
如有住院，住了几次？
（填完次数后，转问表7住院调查表）
49
过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？
⑴是⑵否（跳问57）
50
若有，共有几次？
51
⑴第一种需要住院的疾病名称
52
疾病编码
53
未住院的原因：
⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无有效措施
⑸医院服务差⑹无床位⑺其它
54
⑵第二种需要住院的疾病名称
55
疾病编码
56
未住院的原因：
⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无有效措施
⑸医院服务差⑹无床位⑺其它
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
57
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