一医疗设备购置申请表.docx
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一医疗设备购置申请表
------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxx
一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表
申请科室:
填表日期:
拟购设备名称
数量
参考价(万元)
参考厂家
1
2
3
购
置
理
由
业务需求:
市场调研及询价情况:
(5万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告,见附表二):
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
采购供应科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理委员会论证意见及签字
党政联席会议意见
见会议纪要函字{}号年月日
请逐项填写,如为独家产品可注明,10个工作日内反馈临床科室。
附表二大、中型医疗设备购置论证报告
申购科室
科室负责人
设备名称:
国别:
金额:
型号规格:
品牌:
外汇:
本科室现有同类设备:
台。
每台的功能利用情况、使用率、完好率:
设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:
申购设备的经济效益预测:
1.使用年限:
年
2.每周使用:
小时;样品数;人次数:
3.收费标准:
元
4.年经济收入:
元(总收入、纯收入分析,还款能力分析)
5.年维修,消耗费用估计:
元
6.计划启用日期:
配套条件:
1.房屋、水电等条件:
2.有无零配件,消耗品来源,能否满足要求:
3.有无排污放射等问题,解决措施:
4.有何特殊要求:
使用科室人员配备、培训情况,能否保证该仪器设备正常运行:
维修技术力量的保证或维修途径:
结合工作需要说明为何购置该类设备,与其他厂商同类产品做简要比较:
该设备近年是否有重大改进,该厂家的竞争能力如何:
资金来源(来源是贷款论证偿还能力):
主管部门意见
设备部意见:
(附考察调研报告书)
签名年月日
财务部意见:
签名年月日
医学装备物资管理委员会意见:
签名:
年月日
党政联席会议意见:
见会议纪要函字{}号年月日
附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表
申请科室:
填表日期:
拟购耗材名称
月需要量
参考价(万元)
参考厂家
4
5
6
购
置
理
由
业务需求:
市场调研及询价情况(单价):
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
采购供应科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理委员会论证意见
党政联席会议意见:
见会议纪要函字{}号年月日
请逐项填写,如为独家产品可注明,10个工作日内反馈临床科室。
附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表
申请科室:
填表日期:
拟购保修设备名称
数量
参考价格(万元)
推荐公司
①
②
③
购买理由
业务需求:
市场论证、调研及询价情况:
(2万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告》见附表五)
科室参加论证人员签名:
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
设备维修科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理委员会论证意见
党政联席会议意见:
见会议纪要函字{}号年月日
请逐项填写,如为独家产品可注明,10个工作日内反馈临床科室。
附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告
申请科室
科室负责人
设备名称
规格型号
使用日期
价格
本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率:
设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:
保修设备的经济效益预测:
1.使用年限:
年
2.每周使用:
小时;样品数:
人次数:
3.收费标准:
元
4.年经济收入:
元(总收入、纯收入分析)
5.年维修费用:
元(不买保修)
6.年保修费用估计:
元
主管部门意见
设备部意见:
(附考察调研报告书)
签名年月日
财务部意见:
签名年月日
医学装备物资管理委员会意见:
签名:
年月日
党政联席会议意见:
见会议纪要函字{}号年月日
附表六医疗设备维修申请表
设备名称
规格型号
生产厂家
使用日期
报修时间
修好时间
故障现象:
使用科室:
科室主任:
护士长:
(以上为科室填写)
维修材料名称
规格型号
数量
参考价格
备注
维修方案:
维修人员:
最终维修结果:
(材料名称、数量、价格及维修费)
维修材料名称
规格型号
数量
价格(元)
维修费(元)
最终维修价格(元)
维修人员:
(以上为工程技术人员填写)
维修后使用科室意见:
负责人:
年月日(公章)
满
意
度
优
良
差
备注:
设备维修科长意见:
设备部长意见:
设备主管院领导意见:
医学装备物资管理委员及党政联席会议意见:
见会议纪要函字{}号年月日
附表七医疗设备维修材料配件议价记录表
使用科室:
设备名称
生产厂家
规格型号
使用日期
材料(配件)名称
型号
材料(配件)报价
最终定价
故障描述及维修经过:
维修工程师:
参加议价人员及签名:
记录:
时间:
附表八医疗设备外修(保养)议价记录表
使用科室:
设备名称
生产厂家
规格型号
使用日期
维修(保养)报价
最终定价
故障描述及维修经过:
维修工程师:
参加议价人员及签名:
记录:
时间:
定西市人民医院固定资产验收单
编号:
日期:
年月日
采购部门
招标文件号
招标文件名称
合同号
采购合同名称
供应商代码
供应商名称
采购部门
生产商
中文
资产名称
外文
规格型号
出厂编号
附件
发票号
采购价格
¥
数量
本采购事项已按医院相关规定完成,现提请技术部门、检验部门、使用部门、财务资产管理部门相对相关材料,进行开箱验收。
科室负责人:
采购员:
技术检验部门
部门名称
外观情况
维修电话
技术指标
保修期
技术档案
维修截止期
保修情况
以上采购设备,各项技术指标达到预定指标,同意验收。
科室负责人:
验收工程师:
使用部门
部门名称
资金来源
□自有资金□财政专项
□调拨及其他
技术培训情况
用途
保存地点
备注
设备技术指标达到预定目标,技术培训已完成,已能正常使用,同意验收。
科室负责人:
资产管理员:
使用人:
财务部门
资产分类代码
验收意见
科室负责人
审核人
注:
第一联:
会计科;第二联:
会计核算;第三联:
返采购部门,附发票用于付款;第四联:
资产归口管理部门;
本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备,投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表九
定西市人民医院固定资产验收单
编号:
日期:
年月日
采购部门
招标文件号
招标文件名称
合同号
采购合同名称
供应商代码
供应商名称
采购部门
生产商
中文
资产名称
外文
规格型号
出厂编号
附件
发票号
采购价格
¥
数量
本采购事项已按医院相关规定完成,现提请技术部门、检验部门、使用部门、财务资产管理部门相对相关材料,进行开箱验收。
科室负责人:
采购员:
技术检验部门
部门名称
外观情况
维修电话
技术指标
保修期
技术档案
维修截止期
保修情况
以上采购设备,各项技术指标达到预定指标,同意验收。
科室负责人:
验收工程师:
使用部门
部门名称
资金来源
□自有资金□财政专项
□调拨及其他
技术培训情况
用途
保存地点
备注
设备技术指标达到预定目标,技术培训已完成,已能正常使用,同意验收。
科室负责人:
资产管理员:
使用人:
财务部门
资产分类代码
验收意见
科室负责人
审核人
注:
第一联:
会计科;第二联:
会计核算;第三联:
返采购部门,附发票用于付款;第四联:
资产归口管理部门;
本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备,投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表(固定资产)
使用科室:
验收日期:
设备名称
数量
安装验收时间
规格型号
单价
医疗器械分类代码
资金来源
1.自筹2.科研3.投资4.调拨4捐赠
生产企业名称
经销单位名称
验收
情况
合格证
关税单
装箱单
与合同一致
说明书
机器编号
设备主要附件
设备试运行情况:
设备启用时间:
验收
结论
厂家安装人员签字
使用科室验收人员签字
使用科室主任签字
维修科技术人员签字
采购供应科长签字
设备部长签字
招标办签字
大型设备附省专家评估报告
1.此表在科室接受新设备时填写。
2.科室如发现不符合招标配置,可拒绝签字。
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期:
年月日国家食品药品监督管理局制
报告来源:
£生产企业£经营企业£使用单位单位名称:
A.患者资料
1.姓名:
2.年龄:
男女
4.预期治疗疾病或作用:
B.不良事件情况
5.事件主要表现:
6.事件发生日期:
年月日
7.发现或者知悉时间:
年月日
8.医疗器械实际使用场所:
医疗机构家庭其它(请注明):
死亡(时间);
危及生命;
机体功能结构永久性损伤;
可能导致机体功能机构永久性损伤;
需要内、外科治疗避免上述永久损伤;
其它(在事件陈述中说明)。
10.事件陈述:
(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)
报告人:
医师技师护士其他
联系地址:
邮编:
联系电话:
编码£££££££££££
C.医疗器械情况
11.产品名称:
12.商品名称:
13.注册证号:
14.生产企业名称:
生产企业地址:
企业联系电话:
15.型号规格:
产品编号:
产品批号:
16.操作人:
专业人员非专业人员患者其它(请注明):
17.有效期至:
年月日
18.生产日期:
年月日
19.停用日期:
年月日
20.植入日期(若植入):
年月日
21.事件发生初步原因分析:
22.事件初步处理情况:
23.事件报告状态:
已通知使用单位已通知生产企业
已通知经营企业已通知药监部门
D.不良事件评价
24.省级监测技术机构评价意见(可另附附页):
25.国家监测技术机构评价意见(可另附附页):
附表十一医疗器械使用质量反馈表
反馈时间
反馈科室
设备编号
祖册证号
设备名称
生产厂家
当事患者
住院号
事发经过:
签字:
年月日
反馈
科室
意见
签字:
年月日
采购供应科
维修科
设备部
意见
签字:
年月日
备注:
附表十二医疗器械培训记录表
培训时间
受培训科室
受培训人
培训工程师
设备名称
生产厂家
设备编号
供应商
培训内容:
(可附页)
受培
训人
意见
签字:
年月日
设备
所在
科室
意见
签字:
年月日
备注:
附表十三
定西市人民医院(兰大二院定西医院)医疗设备设备报废审批表
报损部门:
申报日期:
年月日
资产编号
资产名称
规格型号
数量
原值
已提取折旧
规定折旧年限
报废原因:
使用部门意见
使用人意见及签名:
部门负责人签字:
鉴定小组意见
成员
签字
组长
职能部门
设备管理部门
负责人:
年月日
财务部门
负责人:
年月日
院领导
年月日
第一联:
财务部门留存;第二联:
上报上级主管部门;第三联:
报废部门留存;第四联:
资产归口管理部门留存。