鄂尔多斯市第二人民医院考核标准.docx

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鄂尔多斯市第二人民医院考核标准

医院工作质量考核领导小组

组　长：

副组长：

医院工作质量考核小组

医疗组　

组　长：

副组长：

成　员：

护理组　　

组　长：

副组长：

成　员：

医技组　　

组　长：

副组长：

成　员：

行政后勤组　　

组　长：

成　员：

精神文明建设组　　

组　长：

成　员：

工作质量检查方案

一、组织管理

院质控组不定期抽查科室组织设置是否齐全；各组织履行职责情况。

每年不少于四次。

二、制度管理

1.院质控组不定期抽查科室制度是否健全，每年不少于四次。

2.院方每月检查一次科室各项制度落实情况。

三、信息管理

1.每季度检查一次科室信息管理工作，查看记录，并了解科室内外信息统计与利用情况。

2.每季度组织一次信息交流会，各科室介绍季度内科室信息管理中的经验及效果，促进全院工作的交流与沟通。

四、安全管理

1.每季度检查一次科室安全管理记录。

2.科室安全管理工作每月检查一次，重点检查有无不安全隐患。

3.随时抽查科室工作人员对本科室为保证病人安全采取的措施了解情况。

五、设备管理

1.院方不定期抽查科室的设备、仪器存放、使用是否符合要求。

2.仪器设备是否处于备用状态。

3.急救设备是否满足急救需要.

六、环境管理

1.随时抽查科室室内卫生。

2.每月集中检查科室室内外卫生一次。

3.不定期抽查公共设施保护情况。

七、总务、财务管理

1.随时抽查科室每日票据管理情况。

2.抽查科室消耗品使用情况。

3.每季检查科室物、款情况。

八、思想政治工作和医德医风建设

1.每季度向临床科室发放征求意见卡一次，随时了解工作人员的医德医风情况。

2.每季度组织患者及家属座谈会一次，了解服务中存在的问题。

3.每季度统计科室好人好事一次。

4.每季度检查科室精神文明建设中取得的成效，有记录及奖惩措施。

九、工作质量

（一）临床科室

1.每季检查科室必备记录、门诊病人登记一次。

2.病志检查

⑴医务科每月抽查每位医生归档病志2份、住院病志4份。

⑵质控组织每月检查科室出院病历归档率一次。

⑶质控组织每月检查科室全部住院病历质量一次。

3.申请单：

每月医务科抽查每位医生申请单10张。

4.处方：

每月医务科抽查每位医生处方10张。

（二）、医技

　　1.每季度检查科室必备记录一次。

　　2.每季度检查科室各种检查登记一次。

　　3.每季度抽查工作人员检测报告单10张。

　　4.每月度抽查放射科每人投照X光片5张。

　　5.每季度检查放射科X光片管理一次。

　　6.每月度抽查药房人员处方划价、药物辨别、复核处方（每人5张）。

　　7.每季度组织考试、考核一次。

　　（三）、护理

　　1、每季度检查科室必备记录一次。

　　2、每月度检查体温单、护理记录一次。

　　3、每月检查基础护理工作一次。

　　4、每月检查病房管理工作一次。

　　5、每月检查消毒隔离工作一次。

　　6、每月检查整体护理工作一次。

　　7、每季度组织考试、考核一次。

　　（四）、行政后勤

　　1、每月由医院中层环节干部对行政后勤人员工作进行评价一次。

　　2、每月质量控制组织按质量要求对行政后勤人员工作质量进行检查一次。

　　3、院方随时抽查行政后勤人员工作质量。

十、医疗缺陷管理

每季度检查科室医疗缺陷控制情况，查看记录

1.对科内发生的轻度医疗缺陷要及时补救，及时登记。

2.对科内发生的中度医疗缺陷要积极补救，及时登记。

3.对科内发生的轻、中度医疗缺陷除了及时补救，及时登记外，要定期组织科内人员讨论缺陷发生的原因，并提出有力的防范措施。

4.对科内发生的重度医疗缺陷科内积极补救、及时登记、及时讨论、及时上报的，院方给予从轻处理；对轻、中度缺陷不登记、不讨论、无防范措施的，医院质控部门发现后将加重处罚。

十一、共同加分项目：

　　1.开展新技术、新项目（必备项目除外）填补我院技术空白的加5分，达市级医院水平的加10分，达到省级水平的加20分，国家级加50分。

　　2.全年收到表扬信件10件以上加20分，20件以上加30分，在新闻机构公开表扬的每次加10分。

　　3.获科研项目成果奖一、二、三等奖，旗级加15分、10分、5分，市级加25分、20分、15分，省级加30分、25分、20分，国家级加100分、50分、30分。

　　十二、共同减分项目：

1.迟到、早退、脱岗每人每次扣5分，旷工每小时扣10分。

2.无故不参加集体活动及劳动的每人每次扣5分。

3.医院布置的临时性工作任务，不认真完成的扣5分，不完成的扣10分。

4.科主任、护士长不按院方规定值夜班的，每少一次扣5分。

5.科室卫生、工作秩序差，发现一次扣5分。

6.科室工作人员工作时间着装不整，或穿白大衣到院外、食堂活动的一次扣5分。

7.因工作失误，发生纠纷的一次扣5分。

8.发生严重差错的扣10分，事故扣100分，情节严重的加重处罚。

9.患者或家属举报有暗示患者送钱、物、宴请的一次扣100分。

10.进修人员进修结束后三天不按时上班的按旷工处理，并给科室扣20分。

11.科室工作人员受到考核内容之外处分的视情节重扣20—100分。

12、每月对科主任、护士长责任状落实情况进行检查。

13、按二级甲等综合医院标准每季度检查一次。

工作质量考核标准

　　一、组织管理（50分）

　　1.各科室有健全的科室组织管理体系。

（1）临床、医技科室应建立科室工作质量管理小组、院内感染管理小组、疫情报告管理小组、医疗护理文件管理小组、信息管理小组、教学科研小组、经济管理小组。

（2）职能科室根据二级医院标准和要求及本科室特点建立各种组织。

2.各组织要认真履行职责，并有活动管理记录。

每缺少一个组织扣5分，缺少一次活动记录扣8分，记录不符合要求扣5分。

　　二、制度管理（50分）

　　1.各科室按要求建立健全各种制度。

（1）临床科室要建立健全防范医疗事故预案、控制院内感染制度、医疗护理文件管理制度、三级查房制度、疫情报告制度、质量检查制度及查对制度、科室管理细则、分配方案等。

（2）医技科室要建立健全首诊负责制、三级查房制、疑难危重会诊与讨论制、术前讨论制、死亡病例讨论制、三查七对制等防范医疗事故预案、控制院内感染制度、登记报告制度、查对制度及质量检查制度、科室管理细则、分配方案等会诊、回访制度。

（3）职能科室根据二级医院标准和要求及本科室特点健全各种制度。

　　2.各种制度要认真执行，定期检查和记录，并有监督、检查、评价、整改机制。

每缺少一项制度扣5分，不执行制度扣8分，记录不符合要求扣5分。

　　三、信息管理（50分）

（一）临床科室

1.内部信息（25分）

（1）科内定期召开交流会，了解和掌握医务人员在专病诊治方面的经验、临床用药趋势及疗效观察、科内开展的新业务、新技术项目效果评价等，有记录。

（2）定期组织医护人员针对科内院内感染控制情况、传染病登记报告制度执行情况、差错发生频次及原因进行讨论，有讨论记录，找出存在的问题和不足，提出改进措施。

（3）了解和掌握科室工作人员的业务水平、工作能力和行业作风，有院、科两级历次考试考核成绩登记、病人表扬或举报登记。

每缺少一次活动记录扣5分，记录不符合要求扣3分。

2.外部信息（25分）

（1）科内人员应订阅一定数量的报刊、杂志，及时了解本专业国内外发展动态。

（2）多渠道、多途径了解药品、仪器、设备信息，为科内更新药物品种、引进先进医疗器械、设备提供依据，向药械科提出购买药品和医疗器械、设备计划，并有效地应用于临床。

（3）对上级医疗单位在常见病、多发病、疑难杂症诊疗上的先进经验、方法及时引进并加以推广应用。

每缺少一次活动记录扣5分，记录不符合要求扣3分。

（二）医技科室

1.内部信息（25分）

（1）定期对本科室大型设备检查阳性率进行统计，并将结果及时反馈给临床科室，指导临床合理、准确地检查。

（2）定期统计本科室工作量，以了解医疗设备利用情况，指导临床合理并充分利用仪器、设备检查功能；为医院购置设备提供方向，以防资源浪费。

　　（3）做好随访工作，配合临床工作的开展和提高诊断水平。

　　（4）了解和掌握工作人员的业务水平，做好考试、考核登记。

每缺少一次活动记录扣5分，记录不符合要求扣3分。

　　2.外部信息（25分）

（1）订阅两种以上报刊、杂志，以了解本专业发展动态。

（2）了解和掌握设备功能，开发和拓展现有设备的检查功能。

（3）了解上级医疗单位检查项目开展情况，紧密结合临床需要适时地开展检测项目，配合好临床新技术、新业务的开展。

每缺少一次活动记录扣5分，记录不符合要求扣3分。

（三）药械科

1.内部信息（50分）

（1）经常深入科室了解临床用药情况（常用药物品种、数量、疗效、副作用及病人对药品价格接收程度），制定购药计划。

（2）严把药品质量关，做好药品质量检查记录，对新购入及原有药品质量存在的问题及时反馈给院方，进行处理。

（3）了解和掌握药剂人员业务水平，做好考试、考核登记。

每缺少一次活动记录扣5分，记录不符合要求扣3分。

2.外部信息（25分）

（1）了解和掌握药品市场价格情况、各种疾病治疗药物更新情况，及时更换和购入新药物品种，以满足临床需要。

（2）按要求做好信息收集工作，有记录，并确保信息准确、全面，能及时反馈利用。

每缺少一次活动记录扣5分，记录不符合要求扣3分，不能及时反馈利用扣3分。

　　四、总务、财务管理（50分）

　　1.总务科、财务科、收款处做好本科室的总务财务管理工作。

　　2.临床、医技科室要加强本科室的财务管理，有组织及兼职核算员。

（1）严格执行医院收费标准。

违者一次扣5分。

（2）科内每天的收入当班工作人员统计并做好登记，保管好收入票据。

一次未登记扣5分，票据丢失扣10分。

（3）科室财务管理小组负责制定领取支出物品计划，口腔科、检验科、放射科应设兼职保管员。

不认真执行扣10分，存在浪费现象扣10分。

（4）科室财务管理小组负责监督科内钱物清欠工作，杜绝跑、冒、滴、漏。

如因赊欠造成损失的扣10分。

　　五、设备管理（50分）

1.科室需新购置设备,要有成本效益分析。

2.科内设备专人管理，定点存放，不得随意搬动，不得丢失。

不符合要求者扣5分，丢失者扣40分。

3.加强器械保养和维修，确保仪器、设备处于备用状态。

达不到要求者扣5分。

4.科内仪器、设备一律不准外借（院外），出救护车或院内其它科室因抢救病人需要时必须及时提供，不得借故不予提供延误救治，违者扣10分。

六、安全管理（50分）

1.医疗安全按有关规定执行。

2.加强科内水电管理，发现管道、用电线路有问题及时通知后勤人员处理；未进行维修前应向患者及家属认真履行告知义务，以防发生意外。

3.加强科内药品、物品及试剂管理：

按内服、外用、静脉、肌注类别要求分开、定点放置；毒、麻、限剧药专人专柜、加锁管理，不得外借和丢失；易燃、易爆及有毒试剂，要远离暧气；定点存放，不得在药品存放间使用明火，不得随便泄露或倾倒有毒试剂。

4.对于来科室诊治的病人，医务人员要认真履行告知义务，要求患者管好自己的钱物，以防丢失。

病区内严禁使用电器及明火，严禁在病室走廊内吸烟。

5.严格执行查对制度，严禁差错事故发生；

6.加强科室病人管理，认真履行病人请假制度。

7.严格执行消毒隔离制度：

严把一次性物品质量关，严禁将质量不合格物品用于患者诊疗活动中；用过的一次性医疗用品按要求毁形、浸泡消毒、集中处理；认真执行两步消毒和诊疗活动中五个一制度，严格遵守无菌操作原则，杜绝交叉感染的发生；需要空气消毒的房间，按要求做好消毒工作，并做好记录。

　　以上一项做不到扣5分。

　　七、环境管理（50分）

　　1.各科室做好每天室内的保洁工作，每周对室内卫生进行彻底清洁一次，每月对担当区卫生进行一次彻底清扫。

一项作不到扣5分，效果不佳的扣3分。

　　2.保护科室设施，不得随意更改、破坏公共设施，违者扣5分。

　　八、思想政治工作与医德医风建设（100分）　　　

1.有健全的思想政治工作管理体系和相应的工作制度、计划，并组织实施。

2.定期进行爱国主义、集体主义、职业道德和法制教育，结合科室实际具体实施。

3.加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，有文明礼貌用语及行为规范，坚决抵制不正之风，奖惩分明。

4.以病人为中心，优质服务，开展多项便患措施，成效显著。

5.每季度召开一次“以病人为中心、加强医德医风建设”座谈会，总结经验，找出不足，提出改进措施。

6.科室人员零投诉。

7.科室工作人员团结协作。

　　一项做不到扣10分，未按要求做扣5分。

九、工作质量管理

（一）临床科室工作质量管理（450分）

1.按时完成科室工作计划、管理细则和工作总结。

2.科内必备记录：

（1）科务日志：

记录科内日常事务及管理情况；传达周会内容。

（2）质量控制记录：

质控次数每月至少两次，质控内容全面、真实；对存在的问题有解决的措施，措施可行有效。

（3）教学查房及业务学习记录：

每月至少两次，内容真实、实用，有效果。

（4）疑难病例讨论记录：

及时讨论，及时记录。

参加人员发言顺序符合院方要求；记录真实；运用医学术语。

（5）医疗缺陷登记：

随时记录，及时采取措施补救；定期进行原因分析；提出切实可行防范措施。

（6）重症病人交接班记录：

项目填写齐全；病情及诊疗措施、注意事项清楚；交班人、接班人签全名；时间准确、具体。

（7）急危重症病人登记：

及时、全面。

（8）死亡病人登记：

及时；按要求上报。

以上一项做不到扣5分，效果不佳扣3分。

3.院内感染管理

（1）制定本科室控制院内感染工作制度，并认真执行。

（2）发现院内感染病例及时治疗，及时登记；按要求上报；上报率100℅，漏报率0℅。

上报率每降一个百分点扣5分。

（3）定期组织科内工作人员学习预防院内感染方面知识和抗菌素应用原则，合理应用抗菌素。

无学习记录扣5分，抗菌素应用不合理扣5分。

（4）按要求加强传染病人管理，认真执行传染病登记报告制度，登记及时，上报及时，报卡项目填写齐全、准确、详细，不得出现漏报病例。

上报不及时扣5分，漏报一例扣15分。

（5）院内感染率控制在4-8℅范围内。

每超出一个百分点扣5分。

4.科内其它记录：

门诊病人登记、输血登记、出入院登记项目齐全；保存完好；门诊病人登记漏登率∠10℅。

5、病历书写要求：

（1）凡就诊病人，必须认真书写门诊病历,于就诊当时完成。

无门诊病历扣5分，未及时完成或不符合要求扣3分。

（2）住院病历完成时间：

首次病程记录入院８小时内完成；住院病历24小时内完成；病程记录查房后及时完成；抢救记录抢救同时或抢救完成后６小时内完成；主治医师查房记录48小时内完成；转科记录于转科前和病人转入后完成；交接班记录当时完成；归档病志，病人出院24小时内归档。

一项作不到扣5分。

（3）病志内容要求：

楣栏项目填写齐全；主诉精炼、准确；现病史反映疾病的发展过程，内容全面；既往史、个人史详细、真实；体格检查全面、描述真实、准确；诊断全面，主次分明，依据充分；治疗方案科学；病程记录及时，能客观地反映疾病的演变过程。

辅助检查有依据，有分析；能够充分利用各种检查结果进行诊断和调整治疗方案；实施的治疗措施有依据；具有一定风险的检查、治疗及重危病人病情要详细交待，认真记录患者或家属履行同意与否的签字手续；认真执行三级医师查房制度，长时间住院的患者有阶段小结，手术病人的术前讨论、术中记录、术后记录、抢救病人的抢救记录、会议记录按要求填写。

一项做不到扣10分，不符合要求扣5分。

（4）长期医嘱、临时医嘱书写、排列顺序符合院方要求，下医嘱时间具体真实，签全名。

一项做不到扣5分。

（5）医嘱与病程记录及辅助检查回报单一致。

不一致者扣5分。

（6）归档病历甲级率大于90℅，杜绝丙级病历。

甲级病历每降一个百分点扣10分，一份丙级病历扣50分。

（7）辅助检查报告单粘贴美观。

不符合要求扣2分。

（8）处方书写要求：

一般项目填写齐全，病人年龄、性别如实填写，不得以“成”代替；一组药物用同一种文字书写；药名、剂型、用法、用量及给药途径清楚、明了；严禁以包装的数量代替剂量；用法标记清楚，使用相应文字；医生签全名、盖章。

（9）申请单书写要求：

一般项目填写齐全；申请检测部位明确；主要症状、体征描述清楚；有印象诊断；医师签全名；严格掌握各种检查适应症，急诊检查申请单必须标明“急”字，大型设备检查阳性率：

CT≥50%、普放≥40%、B超≥50%，急诊在30分钟内、平诊在24小时内出具报告单。

以上一项做不到扣5分。

达不到内蒙古自治区医院病历书写质量评估标准的按该标准中扣分规定执行。

6、技术管理

　　按二级甲等综合医院评审标准的要求，各科室必须完成规定的项目，已完成的科室每年要开展一项新项目。

每少完成一项扣5分，未按要求完成的扣3分，直到扣完为止。

　　7、急危重症及大手术病人管理

　　认真执行科内、院内会诊制度、疑难重症讨论制度及手术分级管理制度，熟练掌握病人诊断、病情、治疗、护理及心理，各种急救技术及操作程序，确保抢救安全有效

　　8、提高急诊急救能力

　　科内确定急诊会诊人员和二线人员，急救处置5分钟内开始，急诊会诊15分钟内到位，超过以上时间要求的，每次扣５分。

　　9、继续教育

（1）加强科内人员“三基三严”学习与训练，科内随时检查，院方集中检查，平均分数≥90分。

低于90分者扣5分。

（2）营造科室学习气氛；积极总结诊治方面的经验，撰写论文，在正式刊物上发表的论文数量应大于1篇/科。

未完成扣5分。

（3）参加院方每季组织的考试考核，参考率100℅,不参加者以0分计算。

一人次不参加扣20分,不积极参加扣5分,抄袭者扣10分。

（4）积极参加上级部门组织的继续教育学习,一人次不参加扣10分,达不到规定学分者扣20分。

（二）检验科工作质量管理（450分）

1.按时完成科室工作计划、管理细则和工作总结。

2.科内必备记录

（1）科务日志；记录科室日常事务管理；传达院周会精神。

（2）质控记录：

至少每月进行质量检查两次；质控内容全面、真实；对存在的问题有解决措施；措施可行有效。

（3）业务学习记录：

每月学习不得少于两次；内容真实、实用；有记录、有效果。

（4）医疗缺陷记录：

随时记录并及时采取有效补救措施；定期进行分析；提出切实可行的防范措施。

（5）肝功登记、乙肝五项登记：

项目齐全；结果登记不得出现涂、粘、刮、划等现象；不得出现漏登病例；登记的检查结果与报告单必须一致；登记人员签全名。

（6）其他化验登记：

项目齐全；字迹清晰，签全名；结果准确。

（7）消毒登记：

按时消毒并及时登记，不得出现漏登、超时登记现象；化学消毒剂使用登记齐全。

（8）一次性医疗用品处理：

按毁型、消毒要求做好一次性医疗用品的无害化处理，并做好记录。

3.制定本科室控制院内感染制度：

采血针要一人一针；废弃的标本做到无害化处理；试剂管理要符合要求，严禁使用过期失效的试剂；严禁浪费现象。

4.加强血库管理

按二级甲等综合医院评审标准中输血科考核细则进行。

以上一项做不到扣5分，效果不佳扣3分。

5.检验报告单质量：

报告单字迹清楚、无涂改；无污迹；无残缺；标明报告时间，检验者签全名；发报告及时准确，结果误差在允许范围内；发出的报告单合格率大于98℅。

一项不合格扣5分，合格率每降一个百分点扣10分。

　　6.科内确定急诊会诊人员和二线人员,急诊检查5分钟内开始，从接到标本30分钟（临检），生化＜60分钟。

　　7.继续教育

（1）加强“三基三严”学习与训练，科内随时检查，院方集中检查，平均成绩≥90分。

低于90分者扣5分。

（2）参加院方每季组织的考试考核，参考率100℅,不参加者以0分计算。

一人次不参加扣20分,不积极参加扣5分,抄袭者扣10分。

（3）积极参加上级部门组织的继续教育学习,一人次不参加扣10分,达不到规定学分者扣20分。

（三）放射科工作质量管理（450分）

1.按时完成科室工作计划、管理细则和工作总结。

2.科内必备记录

（1）科务日志：

记录科室日常事务管理；传达院周会精神。

（2）质控记录：

内容全面；内容真实；对存在问题有解决措施；措施可行有效。

（3）业务学习记录：

每月至少组织科室人员集中学习两次；内容真实、实用；有学习效果。

（4）医疗缺陷：

随时登记，并及时采取补救措施；定期进行原因分析；有具体防范措施。

（5）会片记录：

认真执行会片制度，坚持每周两次；并做好会片记录（包括会片时间、参加人员、病人姓名、片号及最后结论）。

3.结核病登记：

发现结核病人或疑似结核病人要及时登记、上报；不得漏登。

4.报告单质量：

报告时间：

透视当时报；平片当班内报出；急诊片30分钟内发出报告。

报告单字迹清楚，无错别字，不得有涂改现象；描述完整、语言通顺、运用医学术语；项目填写齐全；能做出合理的诊断。

5.照像质量：

位置正确；清晰度和对比度符合要求；病变显示清晰；号码、日期按规定摆放无误；片子无污点、无划痕。

6.执行消毒制度：

造影器具消毒灭菌可靠；钡餐透视用具及时清洗消毒，保证处于备用状态。

7.技术质量管理：

按等级医院要求完成必备项目；除常规透视、照像等业务外，适时地开展泌尿系造影、胆囊造影、静脉造影等新技术项目。

　　8.科内确定急诊会诊人员和二线人员,急诊拍片、照像5分钟内开始。

9.执行登记制度：

透视、照像登记项目齐全；认真履行片子交接手续，做好影像资料贮存保管工作，监督院内医生必须于借片内3日归还；片子归档率100℅。

　　以上一项做不到扣5分，效果不佳扣3分。

10.继续教育

（1）加强“三基三严”学习与训练，科内随时检查，院方集中检查，平均成绩≥90分。

低于90分者扣5分。

（2）参加院方每季组织的考试考核，参考率100℅,不参加者以0分计算。

一人次不参加扣20分,不积极参加扣5分,抄袭者扣10分。

（3）积极参加上级部门组织的继续教育学习,一人次不参加扣10分,达不到规定学分者扣20分。

（四）功能科工作质量管理（450分）

1.按时完成科室工作计划、管理细则和工作总结。

2.科内必备记录

（1）科务日志：

记录本科室日常理事务管理，传达院周会精神。

（2）质控记录：

每月至少进行两次质控；内容真实；对存在的问题提出解决措施；措施可行有效。

（3）业务学习记录：

每月至少组织两次业务学习；学习内容真实、实用；有学习效果。

（4）医疗缺陷记录：

及时记录，及时采取补救措施；有定期原因分析；有切实可行的防范措施。

3.报告单质量：

报告单项目填写齐全；字迹清楚；描述全面，运用医学述语；做出正确诊断结论。

4.工作质量：

检查前要详细阅读申请单，了解检查部位；准备工作完成情况，以防重复检查，浪费人力、物力、财力。

5.制定控制院内感染制度并认真执行，防止交叉感染。

6.做好回访工作：

检查前主动与临床联系，做到准确无误地检查；坚持回访，了解临床需要，及时改进工作，提高诊断水平。

以上一项做不到扣5分，效果不佳扣3分。

7.科内确定急诊会诊人员和二线人员,急诊检查5分钟内开始。

　　8.继续教育

（1）加强“三基三严”学习与训练，科内随时检查，院方集中检查，平均成绩≥90分。

低于90分者扣5分。

（2）参加院方每季组织的考试考核，参考率100℅,不参加者以0分计算。

一人次不参加扣20分,不积极参加扣5分,抄袭者扣10分。

（3）积极参加上级部门组织的继续教育学习,一人次不参加