中医治疗难点的解决措施.docx

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中医治疗难点的解决措施

中医临床难点分析及解决措施

一、中风

目前我国对中风的治疗现状，是以西医治疗、中西医结合治疗、中医治疗三种方法为主。

西医治疗主要以降低血液粘度、促进侧支循环，溶栓、抗凝、降纤，脱水等为主，对于中风急性期的患者症状改善较明显，但对于中风后运动障碍的改善存在一定局限，目前西医尚无针对中风后运动障碍恢复的系统方案。

而中药治疗在临床上已积累了大量经验，取得一定疗效。

在中风的综合治疗中，早期介入针灸治疗，可以显著提高治愈率，减少病残率，且无不良反应。

可能针灸刺激疗法对神经肌肉的再生有效，能够促进中风后运动功能的恢复，针刺治疗中风显示良好的发展前景，但目前研究病例总数较小，多数试验方法学质量较低，目前尚不能对疗效得出肯定或否定的结论，有必要进一步开展大样本、高质量的临床试验。

中风证发病率、病死率、致残率、复发率居高不下，如何提高中风中医救治水平、有效降低“四高”，是目前中风难点和焦点，从临床的角度来说，提高救治和康复疗效是关键所在.具体分析，主要存在以下四个方面难点:

1.中风急性期中医治疗方法的参与率不高，如饮食不佳、吞咽困难或病情波动，大多数患者或家属不愿意服用中药汤剂。

2.中风患者因为治疗不及时错过最佳治疗时机，或者没有接受正规治疗，导致偏瘫肢体的痉挛状态，临床中虽予以中药内服外洗、针刺、热敏灸、推拿及神经促通治疗等多种治疗手段，但效果仍不理想，尤其表现在手指小关节功能恢复程度较差，因此急性期治疗显得尤为重要。

3.中风患者因为治疗不正规，或治疗不配合，虽然临床多按照中国脑血管防治指南进行中风二级预防，但我们仍然发现部分患者复发率较高，原有的神经功能缺损累积加重，给治疗增加了难度。

4.中风恢复期及后遗症期，大部分老年人基础疾病多，胃肠道功能差，服用药物种类多，长期服用汤剂难以接受，依从性差。

三年来，我们针对性的逐步完成了以下七个方面：

1.成立“物理工作室”：

针对“中风急性期中医治疗方法的参与率不高”这一临床治疗现状，成立了“脑病科物理工作室”，其意义在于根据病人瘫痪程度的轻重所采取的中西医个体化治疗方案，综合运用中药、针刺、艾灸、穴位敷贴及推拿等中医治疗手段治疗中风急性期、恢复期及后遗症期的偏瘫及截瘫、脑瘫、面瘫，语言障碍和智能障碍等。

从而全面提高中医参与率及治疗率，拓宽和充实现有中风病治疗思路及模式。

2.成立“埋治研究所”：

中风患者因为治疗不及时错过最佳治疗时机，或者没有接受正规治疗，导致偏瘫肢体的痉挛状态，临床中虽予以中药内服外洗、针刺、热敏灸、推拿及神经促通治疗等多种治疗手段，但效果仍不理想，尤其表现在手指小关节功能恢复程度较差，针对这一临床治疗难点，我们成立了“埋治研究所”，意义在于对中风偏瘫患者通过辨证取穴和循经取穴，用穴位埋线的方式达到缓慢、柔和、持久、良性的“长效针感效应”，从而发挥疏通经络，促进康复的作用，达到提高中医疗效、解决临床难点的目的。

3.学习全新的中医思维模式，丰富中医的临床疗法，鼓励临床医师使用中医疗法进行诊治及研究，用中医思维看病，采集众家之长，改变靠口服汤药为主的现状，综合运用汤药（内服、外用等）、针（针刺、埋线、穴位注射等）、灸、推拿及各种理疗仪器等。

既要继承总结前人已有的治疗方法，更要创新疗法，尤其是中医临证时要重视运用综合疗法，合理使用现代化的检查手段，以提高临床疗效、缩短时间，采用易于被患者接受治疗方式，扩大中医临床阵地。

4.针对急性期肢体运动障碍患者，我们认为，中医治疗中风切入点的时机应该以病情平稳为标准，这样才能尽量减少中风侯偏瘫肢体痉挛状态的出现。

5.针对偏瘫恢复不佳的中风患者发展为肢体痉挛状态等问题，我们主张及早治疗，对偏瘫肢体采取早期针灸+中药舒筋活络配合定向药透疗法等，促使病人在中风迟缓期得到缓解。

6.中风患者因为治疗不正规，或治疗不配合，导致复发率增高，偏瘫肢体原有的神经功能缺损累积加重，给治疗增加了难度。

为了继续拓宽现有治疗思路，中风患者出院侯我科均建立病历档案，坚持以电话及门诊随访的方式加强对中风患者的院外管理，定期疗效评估，追踪患者预后情况，取得了一定的疗效。

7.改变原有传统中医治疗方法或中药剂型，2008年我们申请了中药颗粒剂，大大改善了患者口服中药汤剂的口感，提高了服药的依从性。

中风作为脑病科优势病种之一，虽然病名明确、诊断清晰，但我科优化前诊疗方案（2008年）显得比较笼统，优势不够突出，特色不够明显，相关的中药方剂就多达九个（中经络5个、中脏腑4个），可操作性不强，而且以中西医结合为主，根据国家中医药管理局重点专科工作会议精神要求建设单位在纯中医的层面上做具体的一个内容，我们决定把原有方案中的西医部分予以删除，原有9个方剂进一步整合为2个基本方，便于临床操作。

同时结合我科的实际情况，因此我们选择中风病急性期的运动障碍为主攻方向，同时在方案中增加了护理调摄、体位疗法等新的内容，并把热敏灸和定向药透疗法作为我们的亮点。

三年来，我科筛选中风病例共335例，其中2008年93例，2009年116例，2010年126例，使用我科自拟诊疗方案及重点病种协作组验证方案进行对比，经过分析，中风病中医治疗疗效明显提高，具体数据如下：

病例总数

显效率

有效率

无效率

总有效率

08

年度

93例

29例

31.2%

34例

36.1%

30例

32.7%

67.3%

09

年度

86例

28例

32.6%

32例

36.6%

26例

30.8%

69.2%

30例验证方案

10例

31.7%

12例

40.0%

8例

28.3%

71.7%

10

年度

126例

44例

34.9%

51例

40.6%

31例

24.5%

75.5%

二、痴呆

痴呆是我国老年痴呆中最常见的一种，中医中药广泛应用于痴呆的治疗与康复中，目前主要采用以辨病和辨证相结合的综合治疗方案，在内科基础治疗同时，根据患者的临床症状选用中药注射液、口服中药汤剂或中成药、针灸及康复训练等多种治疗措施，其中益肾健脾、活血祛瘀、化痰开窍等治法成为目前较公认有效的治疗方法。

经多中心临床研究证实，辨病和辨证综合治疗方案能明显改善痴呆患者认知功能障碍和行为精神症状，延缓病情发展，提高生活质量。

中医药治疗痴呆具有明显的优势：

中医以益肾健脾，化痰祛瘀，填精益髓法治之，可有效阻止病情发展，增强患者体质，延缓衰老。

中医药治疗VD在提高MMSE积分、改善患者的智能上有明显的疗效。

针灸治疗在改善症状、提高生活质量、延缓病情发展等方面有着西医西药不可替代的优势。

为进一步提高中医药治疗痴呆的疗效，亟需针对中医药治疗的某些优势环节组织攻关研究，如对有认知障碍及卒中相关的认知缺陷病人，应重点运用中医药进行预防性治疗，其意义远远大于该病发生后的治疗。

但是在临床诊疗过程中我们发现，痴呆是目前难度最大、最难操作的一个病种，原因主要有以下五点：

1.痴呆组入选病例用药后两组对比，治疗组较对照组对改善病情略有优势，说明中药治疗痴呆有明确疗效，但两组MMSE评分尚无显著差异，原因主要是疗效观察的长期性不足：

本病病程长，且呈渐进性，仅拘于近期疗效观察，难以说明疗效的稳定性及长期有效性，需要足够的时间和样本量才能完善和证实。

2.患者后续治疗情况不易掌握：

在临床实际操作过程中，大部分患者出院后由于各种原因，如缺少家庭关爱，家属重视度不够，或记忆力差，很少坚持正规服药或者漏服、多服，不配合治疗，造成该病的再次发生或进一步加重。

3.重度痴呆疗效差：

临床上以痴呆病接受正规治疗的，大部分属于中、重度，虽积极治疗，但疗效甚微；而轻度痴呆的患者积极治疗后效果尚可，我们认为痴呆病的难点和重点应该在于早期干预和治疗。

4.药物依从性差：

老年人基础疾病多，胃肠道功能差，服药物种类多，长期服用汤剂难以接受，依从性差。

5.需患者家属积极配合：

痴呆病人一般生活多难以自理，按时按量服药全靠家属监督。

针对以上几个方面，我们提出了难点应对措施，逐步完成了以下几个方面，明显提高了痴呆的中医临床疗效：

1.开展痴呆前期临床症状的科研项目，积极延缓痴呆的发生、发展：

我们认为轻度认知障碍（MCI）是介于正常老年化和痴呆之间的一种过度阶段，在一定程度上可以代表痴呆的临床早期。

估计有10%-15%的MCI在一年后发展为痴呆，比健康老年人发生痴呆的比例高10倍。

这一时期也是治疗的最佳阶段，如果早期发现和监护，并在这个阶段进行干预，使其进展为痴呆的时间推迟则意义更大。

针对这一发现，我科采用自己开发的中药复方“五龙还少汤”以调理心脾，安神益智，滋补肝肾，填精生髓等治疗早期认知功能障碍（MCI），为早期干预MCI探索了新途径。

通过合理的临床干预，使MCI转化为痴呆的比例下降2～5个百分点，对MCI转化为痴呆有明显的延缓作用。

本项科研课题“中药治疗早期认知功能障碍的临床研究”已于2011年1月顺利通过省级科研成果鉴定，相关论文亦已发表在《中华全科杂志》上，详见《临床科研》。

2.开展埋线疗法：

穴位埋线疗法是在中医理论指导下，将特异的线植入机体特定部位，通过对穴位的长期刺激以激发经络气血，调节机体功能，从而达到防治疾病的一种医疗手段和方法。

针对早期痴呆患者，选择百会、内关、哑门、天柱等穴位进行埋线治疗，该疗法具有操作简单、安全无副作用、效果显著、应用广泛、成本低廉、容易推广等特点。

3.开展心理疏导

我科购置了“心理测试软件系统”，针对早期痴呆患者进行智力、焦虑、抑郁等量表测试，让患者了解到自己的情志障碍所在，通过心理疏导的方式，解释病情，使之发泄心中郁情，了解所患疾病的性质，改善其抑郁状态，帮助患者积极主动地加以自我调节，控制情志，主动解除消极的心理状态，使患者不良的心理障碍得以矫正，配合治疗及康复，从而更好的改善痴呆患者症状。

4.开拓全新的中医思维模式，丰富中医的临床疗法，鼓励临床医生使用中医技术进行诊治及研究，用中医思维看病，采集众家之长，改变靠口服汤药为主的现状，综合运用汤药（内服、外用等）、针（针刺、埋线、穴位注射等）、灸、推拿及各种理疗仪器等。

既要继承总结前人已有的治疗方法，更要创新新疗法，尤其是中医临证时要重视运用综合疗法，合理使用现代化的检查手段，以提高临床疗效、缩短时间，采用易于被患者接受治疗方式，扩大中医临床阵地。

5.防重于治的观念亟待加强。

治疗痴呆应以早期诊断、早期预防为主。

痴呆之所以多发，与卒中的危险因素，如动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病等未得到及时有效的治疗有关，因此，对上述危险因素的防治及早期控制，痴呆的发生必然会减少。

对有认知障碍及卒中相关的认知缺陷病人，应重点运用中医药进行预防性治疗，其意义远远大于该病发生后的治疗。

6.精神护理尤为重要：

本病患者常伴有焦虑，少语，抑郁或欣快等情志异常，这些不良的精神心理状态势必关系到病情的发展，影响病体的康复。

因此，针对患者不同的心理特征，通过解释、鼓励、安慰、暗示等方法，使患者心情愉乐，情志调畅，将有助于患者大脑功能的改善，促进疾病的康复。

7.倡导综合康复措施：

在痴呆的治疗过程中，智能的改善是核心环节，而智能的改善仅靠药物或针灸等治疗方法，还远不能达到理想效果。

另外，无论从现代医学还是从传统医学来看，痴呆都是由多因素导致的，因此综合康复措施的介入，将有助于本病患者临床症状及智能的改善。

8.利用社区平台举办痴呆病咨询会，加强和周边社区医护人员的横向联系，对各社区年满60岁以上的老年人进行痴呆病的普查，运用简易智能量表（MMSE）进行测试，建立痴呆患者数据库，对符合入选的患者进一步联系，进行门诊及电话随访，登记在册。

经过三年的不断努力，我们筛选了312人次的痴呆患者进行临床验证，分为脑病科自拟诊疗方案及协作组验证方案两个组，经总结分析，有效率逐年提高，数据如下：

病例总数

显效率

有效率

无效率

总有效率

08年度

85例

21例

24.7%

34例

39.9%

30例

35.4%

64.6%

09年度

78例

23例

29.5%

39例

36.7%

26例

33.8%

66.2%

20例

验证方案

5例

25.0

9例

43.9%

6例

31.1%

68.9%

10年度

129例

43例

33.3%

49例

38.0%

37例

28.7%

71.3%

三、痫证

癫痫是一组以反复发生的大脑神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征的慢性疾病。

中医药广泛应用于癫痫的治疗与康复中，目前主要采用以辨证论治为核心的综合治疗方案，在内科基础治疗同时，根据病证的不同的阶段选不同的治疗措施，将癫痫分为三期：

发作期、间歇期和恢复期。

内治方面，中医治疗癫痫其优势和特色是在间歇期和恢复期，予内服中药汤剂或散膏剂，重点是减少癫痫的发作频率、发作程度；针灸外治方面，采用体针、热敏灸、电针、穴位埋线等综合治疗，主要是减少发作时肢体损害及防治癫痫的后遗症。

经过临床研究证实，辨证论治为主的综合治疗方案能够明显提疗效,而且对西药有竞争抑制作用,增强肝脏代谢、减少药物的毒副反应,促进患者神经突触连接,一定程度上增进智能,改善脑损害，提高患者的生活质量。

目前的治疗难点是癫痫发作频率较高、大发作时对肢体损害严重、后遗症多。

制约癫痫疗效的瓶颈之一是患者需要长期服药，而西药副作用较大，患者不容易坚持。

针对临床上这些问题，西医目前没有很好的解决办法。

我们要以提高癫痫临床疗效，降低癫痫发作频率、减轻发作期症状、减少肢体自残率、防治并发症为目标，针对中医药治疗的优势环节组织攻关研究，解决癫痫困扰患者的这几个难点问题：

1、癫痫病人及家属对中药治疗癫痫病的方式及效果持怀疑态度，频繁发作的患者服用中药短期内很难起效，需长期服用，虽经过我们的详细解释，但服用中药的过程中仍然存在擅自减量或停药，疗效难以观察；

2、癫痫病人住院时间普遍较短，多于癫痫发作被控制后即要求出院，这也导致中药治疗癫痫病的长期疗效难以评估；

3、癫痫病中药治疗过程中病人普遍反映长期服用水剂难以依从，尤其儿童更难配合，这也导致患者及其家属不愿接受中医治疗方法；

4、大多癫痫病人早期发病不够重视，等到病情加重后又存在病急乱投医的现象，一方面造成多数家庭的经济状况较差，另一方面也造成了患者本人及其家人对治疗失去信心。

这在一定程度上也加大了临床医生治疗癫痫的难度。

应对策略与思路如下：

1、开展埋线疗法：

穴位埋线疗法是在中医理论指导下，将特异的线植入机体特定部位，通过对穴位的长期刺激以激发经络气血，调节机体功能，从而达到防治疾病的一种医疗手段和方法，该疗法具有操作简单、安全无副作用、效果显著、应用广泛、成本低廉、容易推广等特点。

针对癫痫休止期患者，每次取2-3穴，20天埋一次：

（1）痰火内盛

主症：

性情急躁，心烦失眠，口干便秘，舌红苔黄，脉弦滑。

治则：

清肝泻火豁痰开窍

处方：

本神丰隆神门内关行间

（2）风痰闭阻：

主症：

有眩晕，胸闷，乏力等症，舌淡苔白，脉弦滑。

治则：

健脾理气和胃化浊

处方：

脾俞胃俞中脘天枢丰隆足三里

（3）心肾亏虚：

主症：

痫证发作日久，健忘心悸，头晕目眩，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡苔薄腻，脉细弱。

治则：

补益心肾健脾化痰

处方：

肝俞肾俞太溪大椎哑门神门

2、加大宣传力度，增加病源，同时加大中药治疗优势的宣传，提高中药治疗率。

加强随访工作，多与患者沟通交流。

2008年11月我科与滁州市残联联合举办了癫痫患儿中医治疗咨询会，制作了癫痫宣传册1000册在会上发放。

3、改进目前中医中药剂型，开发方便服用、起效快的内服或舌下含服的成药制剂，早期预防患者严重合并症的出现。

4、加强癫痫防治知识的宣传普及，积极寻找开发药源广泛、经济实用的中草药。

三年来，我科共筛选了84例癫痫入选病例，有效率逐年提高，数据见附表2：

病例总数

显效

显效率

有效

有效率

无效

无效率

总有效率

08年度

36例

11

30.6%

15

42.3%

10

27.1%

72.9%

09年度

48例

15

31.3%

21

43.0%

12

25.7%

74.3%

运用中医辨证思想，将癫痫分为发作期、间歇期和恢复期，药物治疗癫痫的重点在间歇期和恢复期，目的在于减少发作或不再发作，防治后遗症。

频繁发作时，以治标为主，着重豁痰顺气、熄风开窍定痫。

治本重在健脾化痰，补益肝肾，养心安神。

本专科协作组医院都拟定了专方止痫散加减辩证治疗。

对近年来治疗的癫痫患者进行统计分析，总有效率达65%以上。

从上表中我们可以看出中医药对癫痫的恢复期及休止期的疗效明显好于发作期，均大于70%以上，说明了中医药对癫痫恢复期及休止期的疗效肯定。