病历书写规范及住院病历考核评分标准_精品文档.doc

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病历书写规范及住院病历考核评分标准

病历书写基本要求 

一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文

扣分标准：

一处不符合要求扣1分

二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 

扣分标准：

有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历

三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：

应标注页码的部分空一项扣0.5分

填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分 

四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 

扣分标准：

各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分

五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾

1、医疗记录与护理记录内容相一致 

   2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致

   3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致

   4、病历内容不得前后互相矛盾

   扣分标准：

   1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分

   2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分

   3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分

   4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 

   丙级病历评分标准

   一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历 

   二、有以下缺项的：

1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：

首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单

   病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”

    扣分标准：

传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。

住院病案首页空白扣10分  

出院小结或死亡记录

   要求：

内容填写完整，且均要由本院经治医师签名

   扣分标准：

内容缺一项扣1分

    缺本院医师签名或冠签扣5分

    缺出院记录或死亡记录为丙级病历

    住院志

    要求：

    一、一般项目填写完整；眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写,住址要详细，要求具体到门牌号，村组;要写联系电话

   二、主诉要体现症状+（部位）+时间，与第一诊断相符，应以专业术语，不超过20字

   三、现病史顶格写，要求100字以上，应包括发病原因或诱因，主要症状，伴随症状，鉴别诊断有关阴性症状，诊疗情况；患者一般情况（精神、饮食、大小便、睡眠，体力、体重）要分段书写，不含在100字以内 

   四、住院志不能空项，“其他”这一项如果没有均写“无”

   五、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果

   扣分标准：

   一、缺重要项目如主诉、现病史、体检、病史小结等扣11分

   二、无陈述者签字扣5分（10分），无签字时间扣5分

   三、未按时完成扣11分

   首次病程记录

   要求：

应当在患者入院8小时内完成，诊疗计划中完善检查需具体到检查项目，用药需具体到药品名称

   扣分标准：

记录不及时扣11分，缺内容一项扣1分，无诊断依据扣3分，无诊疗计划扣3分，不规范一处扣1分，无资质医师书写扣10分 

   病程记录

   一、三级医师查房：

第二和第三天上级医师查房要记录患者当天的病情

   二、重要医嘱的修改在病程记录中记载并说明理由；重要辅检结果在病程记录中要有分析

   三、手术前一天要求有病程记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录 

   扣分标准：

   1、未按时间要求书写、缺一次扣3分，缺三次扣11分

   2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分；重要医嘱更改、理由未记录一处扣2分

   3、抢救记录不及时，未在6小时内补记扣5分

   4、缺上级医师首次查房记录一次扣5分；上级医师查房记录无冠签一处扣1分

   5、手术前一天无病程记录扣1分

   疑难病例讨论记录

    疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。

可另页书写，也可记录在病程记录中

   扣分标准：

   疑难病例讨论不及时扣3分

   未按要求记录一处扣1分 

   术后首次病程记录

    术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录;术后要及时查看病人;特殊病人要随时查看

   扣分标准：

   术后未及时书写病程记录扣11分

   三天内缺一次记录扣2分

   三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣1分 

   手术记录

   手术记录由术者或第一助手书写，不允许代写，第一助手书写的要求手术者签名

   手术经过要记录术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况，脓液“渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品

   术中所使用的特殊医用器材的说明贴在手术记录备查

   扣分标准：

   手术经过和客观所见叙述不清扣5分；

   其他医师代写扣11分

   无手术者签名一例扣3分

   未按时完成记录扣11分

   扣分标准：

   缺交接班记录扣11分

   未按时完成扣2分

   描述不准确或漏项一处扣1分

   交接班记录

   交接班记录：

交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似

   交接记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成

   有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成 

   扣分标准：

无有创操作记录或未在操作结束后24小时内完成，扣10分

   描述不准确或漏项一处扣0.5分

   会诊记录

   会诊意见应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见

   申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中,并在病程录中日期后面注明“会诊记录”

   多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写

   扣分标准：

   缺会诊记录单扣11分

   会诊记录未在病程录中记录一次扣3分；

   会诊单未陈述会诊申请理由及目的，扣5分

   无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成，扣10分 

   辅助检查

   1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果

   2、输血前查HBsAg,Anti-HCV,Anli-HIV1/2,梅毒、ALT等项目时，应采用自愿原则，如不同意检验的，应由医患双方注明并签字

   3、对患者诊断，治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项

   4、手术病历一定要有病理检查报告

   5、各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失 

   扣分标准

   住院48小时无故缺血尿常规化验结果扣1分

   输血的病历中无医患双方注明并签字的情况下，缺一项输血前相关检查扣2分

   缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣5分

   已查的报告单遗失一份扣1分

   拒绝检查者无签名扣5分

   化验单粘贴 

   1、单据之间相距一厘米。

   2、沿粘贴线贴。

   3、贴至与左侧线的底部平齐后不再往下贴，需换页，要标页码

   4、输血的单据单独贴一张，以利于下次输血

   5、检查结果是阳性还是阴性可以不写在眉头上

   医嘱 

   1、重整医嘱、术后医嘱在其下划单红线、划整线

   2、每组医嘱均要写滴速

   3、医嘱时间格式：

如12/1 9:

30Am

   4、长期医嘱停药一整组停，不能单停其中某一种药

   1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟

   2、医嘱开出后需取消时用红色标注取消并在相应格内签名

   3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线

   4、实习医师开医嘱时带教医师及时冠签，字迹清晰 

   重整医嘱

    重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。

原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止，变更或者是停用的医嘱不再书写停止日期、时间和签名

   扣分标准：

   医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分

   医嘱和签名不能辨认，一处扣0.5分

   未冠签一处扣5分

   缺医嘱单扣10分

   门诊病历考核标准

   要求：

    一般项目齐全：

封面姓名、性别尽量要求患者本人或者其近亲属填写；急诊就诊时间填写具体到分钟；有药物过敏史应写明具体药物名称；诊疗过程中新发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名

   扣分标准：

   一项不符合要求扣1分

   未填写药物过敏史扣5分

   诊疗过程中新发现药物过敏，未按要求增  补药物名称扣3分 

   首诊记录 

   要求：

   主诉：

症状、部位、时间完整，不超过20字

   现病史：

简述疾病发展经过，诊疗过程，及重要的鉴别诊断

   既往史：

与本次就诊相关的疾病史与家庭史

   复诊记录 

    在初诊的基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效记载重要的检查结果。

   疑难病例

   同一医师接诊同一病症患者三次未能确诊的，须请上级医师或专科医师会诊并记录

   扣分标准

   一项不完整扣5分

   主诉超过20字扣3分

   不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分

   叙述层次不清楚扣3分

   缺既往史扣5分

   属疑难病例未按要求请上级医师会诊扣10分 

   体格检查 

    要求：

   简要记录阳性体征和重要的阴性体征；

   复诊体检：

重点记录阳性体征及体征变化。

   扣分标准：

   无体格检查记录扣20分

   缺漏影响诊断的重要体征1处扣5分  

   辅助检查 

   要求：

   记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结果 

   扣分标准：

　缺1项记录扣2分 

   初步诊断

   要求：

   诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范；诊断难以确定的、应在诊断名称后加“？

” 

   扣分标准：

   诊断不确切，依据不充分扣5分

   主次排列颠倒扣1分

   诊断用语不规范扣2分

   未在难以确定的诊断名称后加“？

”，扣5分 

   诊断意见

   要求：

　根据初步决定需要进行的检查、治疗。

处理意见所用药物的剂型、剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。

   对患者拒绝检查或治疗应予注明，必要时可要求患者签名。

应注明是否需要复诊及复诊要求。

   扣分标准

   书写不合理、不正确、不及时1处扣5分

   患者拒绝检查或治疗未注明扣5分

    签 名

   要求：

    清晰可辨认，签全