《实验室资质认定申请书》.docx
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《实验室资质认定申请书》
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）
：
***建设工程试验室
主管部门名称（盖章）
：
***住房和城乡建设局
申请日期：
二零一一年五月十五日
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1实验室名称：
***建设工程试验室
地址：
***********
邮编：
2***00传真：
E-mail：
负责人：
*** 职务：
主任电话：
05*********手机：
138********
联络人：
*** 职务：
主任 电话：
05*********手机：
138********
1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
***住建局
地址：
**********
邮编：
2***00 传真：
E-mail
负责人：
*** 职务：
局长 电话：
05**********
1.4实验室设施特点：
固定√临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人√其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□扩项□√复查其他□
2.2计量认证＋授权
首次□扩项□√复查其他□
2.3计量认证＋验收
首次□扩项□√复查其他□
2.4获取证书情况：
计量认证证书编号：
200*******A证书有效截止日：
2012-10-20
授权证书编号：
证书有效截止日：
验收证书编号：
证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
房屋建筑工程和市政基础设施工程
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：
11名
高级专业技术职称0名，占0％；中级专业技术职称8名，占72.7％；
初级专业技术职称2名，占18.1％；其他1名，占9%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：
56万元；
仪器设备总数：
72台（套）
产权状况：
自有□100%租用□%合资□%
4.3实验室总面积220.00m2
检测室面积：
165m2温恒面积：
20m2户外检验场地面积：
35m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：
申请资质认定检测能力表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：
组织机构框图
附表4：
实验室人员一览表
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件（按顺序排列）：
6.1典型检测报告（1份）
6.2质量手册（1份）
6.3程序文件（1套）
6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
实验室设立批文（复印件）
法人地位证明文件（复印件）
6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件（复印件）
法人授权文件（原件）
实验室设立批文（复印件）
最高管理者的任命文件（原件）
6.4.3固定场所证明文件（提供土地、房屋所有权证或租赁合同复印件）
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（首次、扩项，提供仪器设备采购清单及发票复印件）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（聘用/合同制人员，提供劳动部门认可的劳动合同和办理“三保”的证明材料复印件）
6.4.6管理体系内审、管理评审记录（当年的全套材料复印件）
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（提供国家级或行业颁发的资质证书复印件）
□
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□
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□
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7.希望评审时间：
2011 年5月 26 日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：
日期：
实验室被授权人签名：
日期：
（非法人实验室填此项）
附表1：
申请资质认定检测能力表
第1页共4页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及编号（含年号）
限制范围或说明
序号
名称
一
混凝土
1.1
试配
普通砼配合比设计技术规范JGJ55-2000
0～2000kN
二
建筑砂浆
2.1
试配
砌体工程现场检测技术标准GB/T50315-2000
0～2000kN
三
砖
3.1
抗压强度
烧结普通砖GB50101-2003
3.2
外观尺寸
砌墙砖试验方法GB/T2542-2003
四
饰面砖
4.1
吸水率
陶瓷砖吸水率GB/T3810.3-2006
4.2
急冷急热
陶瓷砖试验方法抗热震性GB/T3810.9-2006
4.3
循环冻融
陶瓷砖试验方法抗冻性测定GB/T3810.12-2006
注①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
1
***
主任/工程师
房屋建筑工程和市政基础设施工程
机构负责人签名：
附表2：
授权签字人申请表
实验室名称：
***建设工程试验室
姓名：
***性别：
男出生年月：
19**.*
职务：
主任职称：
工程师文化程度：
**
部门：
***建设工程试验室
电话：
05********传真：
05******电子邮件：
申请签字的领域：
房屋建筑工程和市政基础设施工程
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
1996年毕业于**省建筑工程学校—工民建专业。
工作经历及从事实验室工作的经历：
96年毕业至今一直从事建设工程质量监督、检测工作。
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
申请人每人填写一张。
附表3：
组织机构框图
省质量技术监督局
省建设厅
建设工程质量监督站
建设工程试验室
质量负责人：
***
结构室负责人：
***
力学室负责人：
***
办公室负责人：
**
砂浆试配水泥砖：
***
土工：
***
楼板预制构件检测：
***
钢材：
***
砼试压：
***、***
内审员：
**
来样登记设备计量管理：
***
回弹：
***
申诉接待资料管理：
***
n
注：
①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章
附表4：
实验室人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术年限
现在部门岗位
本岗位年限
备注
01
***
男
34
大专
工程师
工民建
15
主任、授权签字人、质量监督员
正式员工
02
***
男
43
大专
工程师
工民建
27
副主任、结构检测室负责人、试验员、砂浆检测、水泥，砌墙砖，瓦，
正式员工
03
***
男
47
大专
助工
建材工艺
31
质量负责人、试验员、混凝土工程检测
正式员工
04
***
男
31
大专
工程师
工民建
15
办公室负责人、内审员、试验员、建筑钢材（含焊接件）试验
正式员工
05
***
男
42
大专
工程师
建材工艺
17
试验员、土工试验、试配室负责人
合同制员工
06
***
男
48
大专
工程师
工民建
30
试验员、结构检测
正式员工
07
***
男
47
大专
助工
工民建
30
试验员、结构检测
正式员工
08
***
女
49
大专
工程师
经管
31
试验员、试验资料核查员、
设备管理员
正式员工
09
***
男
49
中专
工程师
工民建
27
质量监督员、结构检测
正式员工
10
***
男
37
大专
工程师
土建
12
试验员、结构检测
正式员工
11
****
男
32
本科
普工
法律
2
试验员、建筑用砂，
建筑用碎石或卵石。
1
正式员工
注：
备注栏内填写：
“正式人员”、“合同制人员”。
附表5：
实验室地址：
***************第2页，共6页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
备注
序号
名称
测量范围
准确度等级/
不确定度
一
混凝土
1.1
试配
普通砼配合比设计技术规范JGJ55-2000
0～2000kN
二
建筑砂桨
2.1
试配
砌筑砂浆配合比设计规范JGJ/T98-2000
三
砖
3.1
抗压强度
烧结普通砖GB5101-2003
烧结多孔砖GB13544-2003
3.2
外观尺寸
砌墙砖试验方法GB/T2542-2003
四
饰面砖
4.1
吸水率
陶瓷砖吸水率T3810.3-2006
4.2
急冷急热
陶瓷砖试验方法抗热震性GB/T3810.9-2006
4.3
循环冻融
陶瓷砖试验方法抗冻性测定GB/T3810.12-2006
注：
①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写：
检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
评审组长：
评审员/技术专家：
日
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