研究冠心病患者心功能严重程度与心电图指标之间的关系.docx

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研究冠心病患者心功能严重程度与心电图指标之间的关系

分类号学号

学校代码10487密级

研究冠心病患者心功能严重程度与心电图指标之间的关系

目的：

通过分析冠心病患者心功能严重程度与心电图指标之间的关系，为冠心病的临床诊断提供便捷的方法。

方法：

所有研究对象均来源于2011年10月到2014年10月间在医院因冠心病住院或体检的人。

观察组为因冠心病心功能不全在心内科住院的患者196人（男性87名，女性109名），平均年龄（70.34士8.95）岁，所有这些患者都符合WHO关于冠心病的诊断标准。

健康对照组为35名既往无特殊病史并被我院体检科证实为健康的人。

根据心脏多普勒超声检查结果，将196名患者分为两组。

其中A组即EF值（左室射血分数）＜50%的112人；B组则为EF值＞50%的84人。

A组患者根据NYHA分级，分成A1、A2、A3、A4四个亚组。

其中A1组25例患者心功能为I级，A2组29例患者心功能为II级，A3组32例患者心功能为III级，A4组26例患者心功能为IV级。

B组患者根据NYHA分级，同样分成四个亚组，B1组21例患者心功能为I级，B2组24例患者心功能为II级，B3组20例患者心功能为III级，B4组19例患者心功能为IV级。

常规检测血常规、肝、肾功能、血糖、血脂、脑钠肽、C-反应蛋白，彩色多普勒超声心动图，利用12导联心电图记录患者P波离散度（Pd）、QT间期离散度（QTd）、T峰-T末（Tpe）数值，通过分析患者心功能和Pd,QTd,TPe数值，来观察他们之间的关系。

用Epidata3.1技术在网络上建立数据库，将所有信息进行录入并校对，再利用SPSS20.0软件对数据进行分析。

使用t检验和方差分析对资料进行单因素分析，建立多因素logistic回归模型对患者心功能和Pd,QTd,TPe数值进行分析。

p<0.05差异有统计学意义。

结果：

研究结果表明，EF值＜50%组和EF值＞50%组患者，随着心脏功能的恶化，患者的左房内径、左室舒张期末内径、血肌酐、脑钠肽数值就会越来越高，他们之间的差异有统计学意义（P<0.05）。

两组患者P波离散度、QT间期离散度、T峰-T末（Tpe）在每个亚组间的比较发现存在差异，且差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：

随着冠心病患者的心功能不断恶化，Pd有增加趋势，其心房纤颤发生的可能性增加；随着冠心病患者的心功能不断恶化，QT和QTd呈现增加趋势，其恶性心律失常发生的可能性增加；随着冠心病患者的心功能不断恶化，Tpe呈现增加趋势，其恶性心律失常发生的可能性增加。

关键词：

冠心病患者；心功能；心电图指标

Objective:

ToexploretherelationshipbetweentheSeverityofCardiacfunctionandElectrocardiogramindicatorsinpatientswithcoronaryheartdisease,aswellasprovideconvenientmethodsforclinicaldiagnosisofcoronaryheartdisease.

Method:

AllthesampleswerecollectedinWuhanCommercialStaffHospitalfromOctoberof2011toOctoberof2014.196Patients（87maleand109femalewithanaverageof70.34士8.95）withcardiacfunctionalinsufficiencywereinObservationgroup,and35personswhohadnopreviousmedicalhistoryandwereidentifiedashealthybyMedicalSectionweresupposedtobethehealthycontrols.196patientsweredividedintoGroupAandGroupBaccordingtotheresultsofDopplerechocardiography.112patents（Leftventricurlarejectionfractionlessthan50%）wereinGroupAand84patients（Leftventricurlarejectionfractionmorethan50%）wereinGroupB.PatientsingroupAweredividedintofoursubgroupsaccordingtoNYHAclassification.25caseswereinGroupA1withcardiacfunctiongradeI,25inGroupA2withcardiacfunctiongradeII,32inGroupA3withcardiacfunctiongradeIIIand26inGroupA4withcardiacfunctiongradeIV.PatientsinGroupBwerealsodividedintofoursubgroupsaccordingtoNYHAclassificationamongwhich21patientsinGroupB1withcardiacfunctiongradeI,24patientsinGroupB2withcardiacfunctiongradeII,20patientsinGroupB3withcardiacfunctiongradeIIIand19patientsinGroupB4withcardiacfunctiongradeIV.

Routinetestingincludedroutinebloodtest,kidneyandliverfunction,bloodsugar,blood-lipid,brainnatriureticpeptide,C-reactionprotein,colordopplerechocardiography.RecordthedataofPwavedispersiondegree（Pd）,dispersionofQTinterval（QTd）andTpeak-Tend（Tpe）byusing12-leadelectrocardiogramandtrytofindtheirrelationshipbetweenthecardiacfunctionandPd,QTd,TPeofpatients.DatabasewasestablishedbyusingEpidata3.1anddataentrywasdone.MultiplelogisticregressionanalysiswasusedtofindouttherelationshipbetweenthecardiacfunctionandPd,QTd,TPeofpatientsbyusingSPSS.

Results:

Researchshowsthattheleftatrialdiameter,leftventricularenddiastole,serumcreatinineandbrainnatriureticpeptideweregettinghigherwiththedeterioratingcardiacfunction.Thedifferencewasstatisticallysignificantbetweenthem（P<0.05）.ThedifferencesofPd,QTd,TPebetweentwogroupswerefoundandstatisticallysignificant（P<0.05）.

Conclusion:

Withdeterioratingcardiacfunctionofcoronaryheartdisease,thereisaincreasingtendencyofPdandmorepossibilityofatrialfibrillation.Beyondthat，QT,andQTdareincreasing,andmorelikelihoodofmalignantarrhythmiasispredicted.Futhermore,Tpeshowincreasingtrend,andthepatient'sprognosisispoorer.

Keywords:

CoronaryHeartDisease;HeartFunction;PulmonaryArterialPressure;Electrophysiology;ECGIndices.

英文缩略词及中文对照

英文缩写英文全称中文全称

PdPwavedispersionP波离散度

QTdQTintervaldispersionQT离散度

TpeTpeak-TendT峰-T末

AFatrialfibrillation心房纤颤

ECGelectrocardiograms心电图

CHFchronicheartfailure慢性心力衰竭

CADcoronaryarterydisease冠心病

TDRtransmuraldispersionofreplorization跨室壁的复极离散度

AMIAcutemyocardialinfarction急性心肌梗死

CHDcoronaryatherosclerosisheartdisease冠状动脉粥硬化性心脏病

HRVHeartratevariability心率变异性

LVEFventricularejectionfraction左心室射血分数

BNPbrainnatriureticpeptide脑钠肽

CKcreatinekinase肌酸激酶

前言

冠心病是临床上常见的慢性病之一，其中心力衰竭是其最常见的危重并发症[1-3]。

有研究显示，心力衰竭的年死亡率为30%—40%[4-6]。

临床上60%~70%的心力衰竭是冠心病导致的。

随着我国经济的快速发展，人们生活水平不断提高，由此带来慢性病越来越多。

尤其是冠心病，其发病率呈现持续上升的趋势，已逐渐成为心力衰竭的最主要病因之一。

已有研究显示[7]，冠心病首先导致患者心肌的舒张和/或收缩功能障碍，继而造成冠心病患者的心力衰竭。

近些年来，很多学者对心力衰竭的诱因、发病过程和治疗等方面进行了细致的研究。

研究结果表明[8]，很多因素参与了心力衰竭的发生、发展过程。

有文献报道[9]，年龄是心力衰竭死亡发生的独立危险因素，年龄每增加1岁，其死亡率会增加2.8%。

另有研究显示[10]，大于64岁的心力衰竭患者的年死亡率是小于64岁的约1.5倍。

诸多研究资料显示，如果患者左室射血分数小于40%，四年之后有9.8%的可能性会面临死亡，如果患者左室射血分数大于40%，那他们四年之后有3.4%的可能性会出现死亡[11]。

两者差异显著且有统计学意义（P<0.01）。

左室功能障碍研究（SOLVD）表明，心力衰竭病人左室扩大、呈进行性球形样变和室壁张力增加是其死亡发生的危险因素。

Shan等[12]通过对440名心力衰竭患者的研究发现，6分钟步行距离是预测心力衰竭病人晚期死亡的独立危险指标。

还有多项研究显示，脑钠肽（BrainNatriureticPeptide,BNP）可能是心力衰竭患者死亡发生的独立危险因素。

有研究[13]认为BNP的浓度与心力衰竭患者的死亡发生密切相关，BNP≤430pg/mL是心力衰竭患者预后较好的指标；同时，也有研究提示BNP>500pg/mL的心力衰竭病人再次入院率和死亡风险是BNP<500pg/mL患者的4倍[14]。

目前性别对心力衰竭预后的影响尚未清楚，但有资料显示男性患者的死亡率要略高于女性。

一般心功能分级为NYHAIII级、IV级的患者大多数都会合并心房纤颤（atrialfibrillation，AF），有将近49%及以上心力衰竭病人常因恶性室性心律失常（室颤、室速）而导致心源性猝死，但在预测心力衰竭患者是否发生恶性心律紊乱等方面的研究还较少，有待我们去深入研究。

AF是心力衰竭病人临床上常见的心律失常症状。

Framingham心功能研究提示，心力衰竭病史是引起心房纤颤的独立危险因素之一。

阵发性心房纤颤的频繁发作，不但可进展为持续性心房纤颤，而且还可导致血栓栓塞风险增加。

p波离散度（Pd）可反映心房内不同位置的非均质性电活动，是预测房颤的一个重要的体表心电图指标，对预测心房颤动的发生有较高的灵敏度和特异度。

P波离散度增大是房颤发生发展的重要电生理基础。

郭继鸿等研究表明Pd增大，暗示心房内各部位依从性非均质性电活动增加，进而引起房颤及其他的房性心律失常。

Dilaveris等研究指出Pd能有效的预测阵发性心房颤动发生的风险程度。

当Pd>40ms时，预测房颤发生的灵敏度为83%，特异度为85%，阳性预测值为89%。

Turgut等研究发现，孤立性阵发性心房颤动患者的Pd要显著高于对照组，且当和P波最大时限结合观察时，可将预测阵发性房颤的准确性提高到90%以上。

目前有许多关于先天性心脏病或瓣膜病合并阵发性房颤和高血压并发阵发性房颤的Pd研究[18-21]，但有关冠心病所致心衰患者的Pd研究较少。

30%～40%有心力衰竭临床表现的患者左室收缩功能正常但有LVDD，左室舒张功能下降往往出现在左室收缩功能下降之前。

因此，LVDD的诊断对心力衰竭患者的早期诊断、随访和预后评估非常重要。

由于LVDD时舒张末期压力增加，所以窦律和心房收缩在心输出量的稳定中起主要作用。

LVDD患者心房收缩功能消失，加重了LVDD的严重程度，不能维持组织所需的正常心输出量，发生舒张性心力衰竭。

故本文主要探讨冠心病所致心衰患者心功能与Pd的关系，为Pd在冠心病所致心衰患者中的应用提供科学的依据。

Sheehan认为心力衰竭时左心房压、左心室舒张末压升高，心脏通过各种代偿机制造成左室舒张末内径、左房内径扩大，引起左心房的心电生理特性发生改变，致使心房心电信号传导速度减慢和不均一性加大，导致心房电重构，最终反映到心电图上表现为Pd变大。

Pd与临床研究关系越来越密切，大量相关研究已表明Pd在房颤的诊断脑功能评价和预测方面有重要的价值。

多项研究表明，病人因患慢性心力衰竭而住院的概率在所有心血管疾病里面占20%，由于发生心力衰竭而造成死亡的发生率却占到同期的40%，且多为猝死。

如何鉴别可能发生猝死的高风险人群特征是在临床诊断方面急需攻克的大难题。

QT离散度（QTd）系指体表心电图各导联间QT间期的变异情况，即心室兴奋恢复的不同步性或心室复极的不均一性。

它反映了心室复极的离散情况。

它能够说明心室复极的状态，估计病人出现心律失常的概率[22]。

研究证明QTd同心脏发生心律紊乱的可能性相一致。

QTd越大，冠心病患者就越可能发生心律失常现象[23]。

因此，可认为QTd离散度增大是冠心病所致心律失常死亡的独立危险因素。

另一项临床研究表明，长QT间期综合征、心梗后室速以及药物致心律紊乱患者的QTd会增加，而抗心律失常药治疗有效的部分患者，其QTd会减少[24]。

Zimarino等人的研究表明[25]，QTd同患者的年龄、肌酸激酶、糖尿病和三支病变等都能预测患冠心病的病人发生死亡的概率。

Ricardo通过研究发现当冠心病患者服用半年卡维地洛之后，那些患有充血性心力衰竭病人的QTd要比基线值明显减小，故认为QTd可以用来检测患者是否患有心律失常疾病。

但Bente等研究显示，QTd增大对重度充血性心力衰竭、心脏左心房收缩性能不良、心源性死亡以及心律失常造成患者死亡不能进行估测。

因此本文主要分析患者心脏功能同QTd的关系，为QTd在冠心病所致心力衰竭患者中的临床治疗与应用提供科学的依据。

本研究显示Qc和LVEF<50%的左室收缩功能不全的QTc、QTd、年龄及心脏的彩超参数明显相关，即QTc随着QRS、QTd、LAD、LEVDD的增加而延长，随LVEF、FS减少而延长，换句话说，就是心脏越扩大，心肌收缩功能越差，QTc就越长。

但其相关机制目前尚不完全清楚。

年龄、LVEF、FS、LVEDD、QRS均是心力衰竭的预后因素，本研究显示QTc与这些对心力衰竭有影响预后意义的变量存在相关性。

Krahn指出，Qtmax与QTd存在紧密相关，本文结果显示QTc与QRd存在独立相关，QTd作为QTc的主要预测因子密切相关，这与Krahn研究结果一致。

QTC与心力衰竭患者预后影响因素相关;QTC与QTd存在独立相关性,可作为慢性心力衰竭预后较好的预测指标。

Thomsen等研究发现在心肌缺血状态下，K+泵的功能受到抑制，3相动作电位的钾离子外流受到阻抗，致使3相动作电位复极化时间延长，不应期时限延长，左侧缺血区与正常心肌之间不应期延长，加上缺血边缘区心电活动信号传导减慢，在常规12导联心电图上表现为QTd延长，同样能反映心功能的状况。

T峰-T末（Tpe）是心室肌的跨壁复极的离散度（TDR）一个重要指标，临床上用TDR的升高来评价心力衰竭发作和对预测心律失常致死的提供重要线索。

程宏勇[26]根据心电图的显示，按照有没有发生室速，将44个患者分成室速组、非室速组两组，人工检测并计算那些导联的TPe值，检查得出除了Vl导联，室速组的所有Tpe值都比无室速组的Tpe值大，前者的Tpe值及其校正值较无室速组亦显著延长。

Wolk的研究显示[27]，室性心律失常组的最大TPe值要显著大于无室性心律失常组；成对刺激后两组的TPe值仍然有明显差异且差异有统计意义。

上述研究结果提示，TPe可能对预测室性心律失常事件的发生有重要的意义。

但现在有关Tpe的研究资料不是很多，本文对同步12导联所有导联的Tpe值进行测量，然后取其最大值，进而探讨冠心病患者心功能与Tpe值之间的关系，为Tpe在冠心病所致心衰患者中的治疗与应用提供科学依据。

T波的顶点与心外膜细胞复极终点相一致,T波的终点与M细胞的复极终点相一致,T波的顶点到T波的终点距离与跨壁复极离散度相接近。

故Tpe反映了心室肌不同区域的跨壁复极离散度。

Antzelevitch等的研究认为,Brugada综合征中复发室速或室颤的患者Tpe及Tpe离散度较正常对照明显延长,Tpe及Tpe离散度可能有益于Brugada综合征的危险分层。

LombardiF通过将动态心电图检查中的44例患者按照是否出现室速分为两组，室速组合非室速组，对检查过程中记录的同步12导联各导联的Tpe进行手工测量，并计算心率校正后的Tpe值，结果显示：

除V1导联外其余各导联的Tpe及其校正值在室速组较无室速组显著延长，12导联平均的Tpe及其校正值在室速组较无室速组也显著延长，以上研究结果表明，Tpe有望成为预测心率失常时的临床指标。

本文旨在通过研究Pd、QTd、TPe数值与冠心病患者心功能之间的关系，探讨Pd、QTd、TPe对冠心病所致心力衰竭心功能严重程度的预判作用，为临床治疗提供理论依据，进而提升冠心病患者的生活水平，延长患者的生存时间。

1研究对象和方法

1.1研究对象

1.1.1入选标准与分组

所有研究对象均来源于2011年10月到2014年10月间在武汉市商业职工医院因冠心病住院或体检的人，观察组为因冠心病心功能不全在心内科住院的患者196人，其中男性108名、女性82名，平均年龄（70.34士8.95）岁，所有这些患者都符合WHO关于冠心病的治疗标准。

根据心脏多普勒超声检查结果，将196名患者分为A组即：

EF值（左室射血分数）＜50%组（n=112）人和B组即：

EF值＞50%组（n=84）人两组。

A组患者根据NYHA分级，分成A1、A2、A3、A4四个亚组，A1组25例患者心功能为I级；A2组29例患者心功能为II级；A3组32例患者心功能为III级；A4组26例患者心功能为IV级。

B组患者根据NYHA分级，同样分成四个亚组，B1组21例患者心功能为I级；B2组24例患者心功能为II级；B3组20例患者心功能为III级；B4组19例患者心功能为IV级。

健康对照组（C组）为35名为既往无特殊病史并通过我院体检科证实为健康的人。

1.1.2NYHA分级

目前学术界主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级。

I级：

指患者患心脏病，然而活动量却不受限，平时活动一般不导致疲乏，呼吸困难，心悸或心绞痛。

II级：

指心脏病病人体力活动受轻度限制，在休息时虽无自觉临床症状，但平时活动下一般会出现疲乏，呼吸困难，心悸或心绞痛。

III级：

指心脏病病人体力活动则受到明显限制，低于于平时活动就可导致上述症状。

IV级：

指心脏病病人不可以从事任何的体力活动。

休息状态下也可出现心衰的症状，体力活动后加重。

1.1.3排除标准

①合并其他类型的心脏病：

如肥厚性心肌病、扩张性心肌病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等；

②合并肝、肾等方面的疾病；

③合并左右束支阻滞、房室传导阻滞、预激综合征、电解质紊乱和使用延长QT间期药物等病人；

④合并脑或外周血管疾病；

⑤急性心肌梗死；

⑥合并感染、肿瘤、免疫系统方面的疾病、近段时间所受的比较大的创伤。

1.2研究方法

患者住院当天收集资料包括年龄、血常规、肾功能、凝血常规、电解质、心肌酶、心电图、脑钠肽、C-反应蛋白、彩色多普勒超声等常规检查，入院后第二天空腹查血脂、肝功能等。

做心电图检查时，患者取平卧位。

利用12导联来记录，它的速度是25mm/s，工作电压是1mv/cm，挑选那些图像显示比较明朗、基线比较稳定的周期来检测，能够获取Pd、QT间期、QTd、T波峰-末间期（Tpe）以及通过检测之后的的QT、QTd和TPe。

（1）Pd的测量：

检测P波里面那些导联的时间，对每个导联进行三次检测，计算出P波的平均值，并且把Pmax值、Pmin值登记下来。

再根据公式Pd=Pmax-Pmin来计算Pd。

每张图能够检测八个以上的导联数。

（2）检测QT和QTd的值：

①找出QRS的起点、T波的波峰和波尾：

将波群里面最先出现的波当做心电图的R波或Q波的起点。

把T波的波峰是最高点，假如T波里面有两个波峰，就选择最高点当做波峰的顶点；T波的波尾是同一电位线同T波最陡地方的交线。

如果有u波，就把U波同T波的谷底当做T波的波尾，如果T波同u波融合到一起的时候，做出T波在下降处的延长线，选取基线同延长线相交的那个点。

图1-1QRS波群起点的确定

图1-2在T波直立、双向、倒置时Tpe的测量方法

②测量方法：

数据采用3位受过严格培训的心内科医师不断进