功能医学健康管理问卷.docx

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功能医学健康管理问卷

客户基本信息采集表

采集时间:

年月日

基本信息

姓名:

性别：

民族：

出生日期：

出生地：

常居住地：

电话：

邮箱：

文化程度：

职业：

身高（cm）：

体重（Kg）：

BMI（Kg/m2）

腰围（cm）：

臀围（cm）:

腰臀比：

血压（mmHg）：

备注

1.体质指数（BMI）

BMI是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。

当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时,BM是一个中立而可靠的指标。

公式:

BMI=体重（kg）/身高（m2）

2.腰臀比（WHR）

腰臀比是更好地判定中心性肥胖即腹型肥胖的重要指标,在功能医学中更受重视。

测量方法:

腰围是髂前上棘和第十二肋下缘连线中点围腰一周所测的围度;臀围是被测者两腿并拢直立,两臂自然下垂,取髋部左右大转子骨的尖端围臀一周所测的围度。

腰臀比数值参考表（WHO）

范围

男性

女性

健康范围

≤0.9

≤0.85

代谢综合征风险

>0.9

0.85

BMI参照表

正常

18.5~23.9

超重

24~27.9

肥胖

≥28

病史采集问卷

您目前存在的健康问题有哪些：

请简述当前最想解决的问题：

请简述该问题出现的前一段时间，发生在生活/工作/环境中的变化（疾病诱因）：

一、疾病及创伤史

1.现病史：

列举现有的症状或疾病问题

部分疾病名称提示

呼吸系统疾病：

气管支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、睡眠呼吸暂停综合征等。

循环系统疾病：

心律失常、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌炎等。

消化系统疾病：

胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）炎症性肠病、肠激惹综合征、肠梗阻腹膜炎、肝硬化、药物性肝病、（非）酒精性肝病、胰腺炎、胆囊炎、胆结石等。

内分泌和代谢系统疾病：

糖尿病、血脂异常痛风、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、

单纯性甲状腺肿、骨质疏松症等。

泌尿系统疾病：

肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、膀胱炎等。

神经系统疾病：

脑卒中、帕金森病、老年性痴呆等。

免疫系统疾病：

风湿性关节炎、牛皮癣、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。

疾病或症状

初发时间

治疗方法

效果

例如：

糖尿病

2008.4.

2008.4二甲双胍;

2014.3胰岛素；

渐重

2.既往疾病史

既往疾病

发生时间

治疗方法

结果

3.既往手术史

手术项目

发生时间

自评

阑尾切除术

胆囊手术

疝气类

扁桃体切除术

关节手术

腰椎间盘手术

绝育手术

子宫切除术

乳腺手术

剖宫产手术

甲状腺手术

耳鼻喉手术

心血管手术

脑血管手术

肾结石手术

胃肠手术

肝胆手术

肺部手术

其他手术

4.既往住院治疗史

住院原因

时间

哪家医院

5.用药史

（1）抗生素类药物（例如：

红霉素、青霉素、头孢、沙星类、磺胺类、氯霉素等）使用情况

年龄段

龄段龄段段

次数

≤2次/年

≤5次/年

>5次/年

原因

婴幼儿/儿童期

少年期

成人期

简述最近一年使用情况（种类、剂量、给药方法、使用时间）

（2）激素类药物（例如地塞米松、强的松、舒利迭等）使用情况

年龄段

次数

≤2次/年

≤5次/年

>5次/年

高频使用

原因

婴幼儿/儿童期

少年期

成人期

简述最近一年使用情况（种类、剂量、给药方法、使用时间）

（3）非甾体类抗炎药（例如芬必得、布洛芬、去痛片等）使用情况

年龄段

次数

≤2次/年

≤5次/年

>5次/年

高频使用

原因

婴幼儿/儿童期

少年期

成人期

简述最近一年使用情况（种类、剂量、给药方法、使用时间）

（4）其他临床用药（处方药及非处方药）

药物名称

起止时间

使用原因

效果

（5）中药使用情况

中药名称

起止时间

煎药

成药

使用原因

效果

（6）服用维生素、矿物质或其他保健品史

补充品名称及品牌

起止时间

是否有专业人员指导

效果

6.心理创伤史

父母离异:

否；是,发生在岁时

父母不合,经常吵架:

否；是

家里有过重大事件（如亲人去世）发生:

否；是,发生在岁时；事件：

学生时代有过受虐待情况发生否；是

7.其他

输血史：

无；有，请简述：

外伤史：

无；有，请简述：

汞填充物补过牙齿：

无；有，请简述：

经常感冒：

无；有，频率：

次/年；每次持续时间：

；

治疗方法：

过敏史：

无；有，过敏物：

过敏症状：

二、家族史

1.家族疾病史

疾病/家族成员

父亲

母亲

兄弟

姐妹

子女

患病的年龄

去世年龄

糖尿病

高血压

高血脂

心血管疾病

肥胖症

气管炎/肺炎

哮喘

偏头痛

肠激惹综合征

炎性肠病

失眠

癫痫

青光眼

老年痴呆症

帕金森综合征

抑郁症

焦虑症

精神障碍

自杀倾向

酗酒（酒精依赖）

自身免疫性疾病

（如关节炎、牛皮癣、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等）

请注明所患疾病

癌症

请注明,如:

肺癌

2.家族的特质（体型特点、性格特点、生活方式、饮食习惯及运动模式等）:

三、个人成长史

1.出生情况：

出生时母亲的年龄；父亲的年龄；

足月顺产足月剖宫产

早产，早月出生；出生体重：

斤

喂养方式：

母乳喂养到月龄奶粉喂养到月龄其他喂养方式到月龄

2.母亲孕期情况：

孕期疾病：

无

有：

高血压糖尿病子痫其他

3.婴、幼儿期情况：

父母照顾隔代帮助照顾隔代独立照顾有保姆照顾

抗生素使用史：

曾大量使用经常使用偶尔使用

疾病住院史：

；

4.儿童期情况：

营养状况：

良好一般营养不良

是否偏食：

是否

偏好食品类别：

肉类蔬菜零食奶类

体型：

偏胖偏瘦适中

5.12岁以前疾病情况

消化功能不良过敏性鼻炎季节性过敏皮炎/湿疹

气管炎肺炎哮喘扁桃体增殖体炎症

局部慢性炎症灶经常感冒经常头痛链球菌感染

过度活跃意力缺陷综合征Add水痘

麻疹贫血其他

四、女性健康

1.月经史：

月经初潮年龄：

；

年轻时，月经量：

；色：

；周期：

；

现在和以前相比，月经量：

；色：

；周期：

；

最近一次月经时间：

；

在月经周期间，有乳房胀痛、水肿、易怒等经前综合症症状□否□是

是否痛经：

□否□是

2.是否生育过□否□是

初产年龄：

岁；生产次。

孕期及分娩情况：

出现妊娠高血压：

□否□是

出现妊娠糖尿病：

□否□是

出现产后抑郁症：

□否□是

生产时发生大出血：

□否□是

有过流产史：

□否□是次□药物流产□人工流产

分娩情况：

□自然产□剖腹产

孩子是否母乳喂养□否□是：

哺乳时间个月

3.妇科疾病史：

子宫肌瘤：

□无□有

卵巢囊肿：

□无□有

乳腺增生：

□无□有

复发性阴道炎：

□无□有

妇科癌症：

□无□有

有无出现更年期症状□无□有，年龄：

□经期淋漓不断□月经周期不规律□经期缩短

□经期延后，性欲减退□阵发性潮热□焦虑□抑郁

□伴头痛、头晕□脾气急躁□出汗□阴道干涩

4.避孕方法：

□非激素类避孕方法□激素类药物避孕方法□宫内避孕器

□避孕套□避孕药□避孕贴

□配偶输精管结扎□避孕膜□其他

5.停经情况：

已停经：

□否□是，停经年龄：

；

6.使用激素替代疗法：

□否□是，使用原因：

；

使用类型：

□雌激素□普雷玛林结合雌激素□雌酮硫酸酯哌嗪

雌二醇黄体酮□甲孕酮□其他

7.妇科检查情况：

定期作妇科检查：

□否□是

检测方法：

□妇科常规体检□宫颈涂片□乳腺检查

生活方式问卷

一、常态饮食调查

（一）膳食习惯

1、注重膳食粗细粮搭配□是□否

2、较常吃的主食□米类□面食类□米面均衡

3、口味特点清淡□偏咸□偏甜□偏辣

4、膳食爱好

□素食为主□荤素搭配合理□瘦肉偏多□高脂类肥肉偏多

5、较多摄入的肉类

□鸡肉□猪肉□鱼类□牛、羊肉

6、水果摄入情况

□不吃□偶尔吃（1-2次/周）□经常吃（3-5次/周）

□每天都吃（＞5次/周）；每天常吃的水果是

7、经常摄入的不健康食物

□煎炸类食物□烧烤类食物□烟熏类食物□腌渍类食物

□汉堡、热狗、披萨等洋快餐类食物□袋装、罐装等即食加工食品

□饼干、面包、糕点、薯片、冰激凌、巧克力等含反式脂肪酸高的空热量食品

8、乳制品摄入情况

□从不摄入□间断摄入□每天摄入，摄入量ml

□摄入后有不适症状，如腹痛、腹泻

9、鸡蛋摄入情况，平均个/天

10、特别嗜好的食物；不吃的食物；

（二）摄食后的异常反应

1、吃了感到不舒服的食物或补充品：

某段时间特别渴望吃的食物：

2、餐后即刻会出现以下症状

□荨麻疹□打嗝□恶心□腹胀

□打喷嚏□憋气□其他：

3、摄入后会加重不适症状的食物

□高脂食物□精制糖□高蛋白食物□煎炸食物

□高碳水化合物（馒头、面包、土豆等）

4、摄入后会感觉精神更好的食物

□高脂食物□精制糖□高蛋白食物□煎炸食物

□高碳水化合物（馒头、面包、土豆等）

5、不按时进食后会出现的症状

□胃部不适、疼痛□饥饿感重

□不吃饭觉得胃部很舒服□没有饥饿感

6、近段时间进食是否规律

□进食规律、按时进餐□熬夜、有夜宵□暴饮暴食

□神经性厌食□有意识节食□辟谷疗法

□无法正常按时进食，原因

（三）就餐情况

1、每日三餐

□三餐规律□不吃早餐□不吃午餐□不吃晚餐

2、就餐地点

□三餐均自己做□基本不在家做饭□经常在外边买便当或小餐馆就餐

□在单位食堂吃饭（□营养丰富、搭配合理□饮食简单、品种单一）

3、应酬、饮酒情况

□从不/偶尔饮酒□两周1次□一周1-2次□一周多于3次

多数时候会喝：

□白酒□啤酒□红酒；每次大约两/瓶

（四）进食特点：

□狼吞虎咽型□细嚼慢咽型□吃饭速度适中

（五）膳食计划

1、目前遵循一个特殊的膳食或营养计划□否□是

□不完全素食饮食□严格素食饮食

□糖尿病饮食□乳制品限制饮食

□谷蛋白（小麦）限制饮食□食物不耐受排除饮食

□其他

（六）饮品习惯

1、水：

每日饮水量大约ml；

□一天不间断地会喝水□感到口渴才喝水

2、牛奶：

□每日喝ml□经常喝□偶尔、不定期喝□不喝

3、茶：

□喜欢经常喝浓茶□经常喝淡茶□很少喝茶□不喝茶

4、饮料类：

□天天喝，代替水，常喝的有□偶尔喝□基本不喝

5、咖啡：

□从来不喝□偶尔喝

□天天喝，（□速溶，袋/天；□纯咖啡，ml/天）

二、睡眠情况

1、睡眠习惯

每天睡眠时间，一般晚上点睡，早晨点起；□午休小时

平均每周熬夜次数；一般是点到点；

2、睡眠质量

□睡眠质量好，躺下即睡着，晨起身体轻盈，精神好

□睡眠质量一般□睡眠质量差

□偶尔失眠□经常失眠□严重失眠

□难以入睡□多梦□打鼾

□偶尔起夜□每晚要多次起夜， 次

□夜醒，醒后能很快入睡□夜醒，醒后难以入睡

□睡得很沉，睡不醒□醒后疲惫感重

失眠出现前，生活/工作/环境中发生的事件：

3、失眠应对方式

□听其自然□借助安眠药

□起来看书□起来看电视，感到困乏后再睡

其他方式：

睡眠状态不佳出现于年/月，呈：

□持续性□间断性；症状加重于年/月

4、睡前一小时的习惯

□上网、玩手机□看电视□加班工作

□看书□常有应酬，夜生活丰富□开灯睡觉

三、排便情况

1、排便频率

□规律，每日一次□每日2次□每日3次或以上

□不规律，一般1、2天一次□每周1-3次□每周1次或更少

□便秘，每日需要通便药物帮助，这种状况已持续年了

2、大便性状

□呈香蕉状□呈块状□呈泥状

□呈水状□呈半链状

3、排便时间

□≤5分钟□5-10分钟□10-15分钟

□15-30分钟□30分钟以上及更长

4、大便颜色

□黄色、浅棕色□偏绿色□黑色或很黑

□油腻、发亮的外观□大便带鲜血

5、肠道产气情况

□每日都有□偶尔会有□排气过多

□出现疼痛□有气味，但不重

6、大便气味

□无明显臭味□恶臭味□刺鼻酸味□烧焦味

□带腥味的焦油状便

7、排便伴有的不良习惯

□无不良习惯□看书刊□玩手机等电子产品

四、运动

1、学生时代参加运动比赛□是□否

2、现在喜欢运动□是□否

3、运动锻炼

□一直坚持□间断□偶尔□从不运动

4、采取的运动方式

□球类□游泳□跑步□瑜伽□登山

□走路□太极拳□室外运动□室内运动□健身房运动

5、运动时间

每周运动次；每次运动时间

每天上班的方式

□开车□公交和地铁□步行□骑自行车□其他

6、不运动的原因

□不想运动□运动后疲劳□身体不能运动□条件限制

五、毒素环境接触评估

1、吸烟史

如果抽烟，每天□1-5支□6-10支□11-20支□20支以上

烟龄1年□1-5年□6-10年□11年以上

现已戒掉，但曾经吸烟年

被动吸烟□经常有□偶尔有□很少有□从无 

2、对烟味、香水、香料、清洁产品、汽油、杀虫剂或者其他气味高度敏感，有不适感觉。

□是，对有不适感觉，症状是，发生时间；否

3、曾在装修后不久的房子工作生活过很长一段时间

□是□否

4、家里或办公室内有干裂的油漆、泡沫，可见的霉菌、臭水，潮湿的地下室？

□是□否

5、家里或工作环境中经常接触粘合剂、油漆、水漆、溶剂、焊接/烙铁材料或者其他可空气传播的化学

物质。

□是□否

6、接触过伐木、铅材料、油漆渣或尘土、打碎的水银温度计、日光灯或者其他你知道的有毒物质。

是□否

7、居住地或工作地距离高速公路、工厂、焚化炉、加油站、发电厂或者其他污染源较近。

是□否

8、曾经过度饮酒或使用过兴奋药物。

是□否

9、经历过根管治疗、拔牙、镶银制填充物；带过牙套或假牙；或用过牙齿密封胶、固位体、调整托盘、牙齿矫正器、口腔防护器及牙种植体。

是□否

10、周边接触辐射情况

□仪器附近工作□工作环境有辐射存在

每天使用电脑数小时□手机控

11、家里养宠物

是□否

六、压力与适应能力评估

1、工作性质

□自主创业者□政府公务员

□管理人员（□中层管理人员□高层管理人员）

□技术人员（□国营单位□民营□外企）

□IT行业技术人员□企事业单位一般员工

□民营单位一般员工□其他

2、工作时间

□八小时按时上下班□经常晚上加班□时间较随意，不坐班

3、工作方式及强度

□久坐不动□经常出差□一般工作强度□工作强度过大

4、工作压力

□有工作变动情况，在年内，工作变动次

□对于工作有焦虑感，□间断性的存在□持续性存在，持续的时间

这种焦虑是：

□外在工作带来的□自己要强加上的

□已经退休，退休年

5、怎样度过休息时间

□看电视/电脑□看书□去电影院看电影□打牌

□运动□睡觉□逛街□其他

6、在遇到外界事物变化时，您的应急或调节能力

□良好□一般□差

7、有潜在的生活或工作压力一直困扰着您

□否

□是，这种困扰影响了您的睡眠或食欲（□是□否）

8、缓解压力的放松方式

□宅在家里□运动□旅游□唱歌□逛街□其他

9、在一个新的陌生环境中，能及时与同事建立良好的交流

□是□否

10、有主动思维安静的时候

□否

□是，方式：

□冥想□瑜伽□气功□祷告□其他

11、您或您的家庭信仰：

□无□佛教□天主教□基督教

您的信仰给您的生活带来的影响是：

七、性格特点及社会关系

1、您的性格特点

□较内向□较外向□较追求完美□得过且过

2、人际关系特点

□有烦恼会向朋友倾诉□和好友经常聚会□没有什么朋友，喜欢独处

3、工作之余主要与什么人在一起

□家人（含恋人）□朋友□独处

4、能否定期放下工作陪伴家人

□能□否

5、对生活的感觉

□大部分时间很快乐□没什么感觉

□感到生活没意思，过一天算一天□大部分时间感到很沮丧

6、有不良情绪

□焦虑情绪□抑郁情绪□想过自杀□有过自杀行为

不良情绪发生时间：

八、人际关系

与父母的关系□良好□一般□差

与配偶的关系□良好□一般□差

与兄弟姐妹的关系□良好□一般□差

与子女的关系□良好□一般□差

在工作中与同事的关系□良好□一般□差

在社交生活中与朋友的关系□良好□一般□差

九、婚姻与家庭

1、目前的婚姻状况

□单身□已婚□同居□分居

□离异□再婚□丧偶

2、目前是和谁一起居住

□独居□配偶□孩子□父母

3、当您主要症状发生时您的婚姻状况是

□单身□已婚□同居□分居

□离异□丧偶

4、教育孩子过程中有无焦虑出现□有□无

5、教育孩子过程中和家人有无冲突□有□无

十、依从性评估

为了您的健康，对于做如下改变的要求您的态度

饮食习惯作重大调整积极配合无所谓不能坚持

每天服用营养补充剂积极配合无所谓不能坚持

调整您的生活方式积极配合无所谓不能坚持

（如工作要求、睡眠习惯等）

按照医嘱，坚持规律运动积极配合无所谓不能坚持

定期检查，评估干预进展效果积极配合无所谓不能坚持

症状问卷

姓名：

性别：

年龄：

问卷时间：

头面部：

□头痛或偏头痛□眩晕□头晕□失眠

眼部：

□流泪或眼睛发干发痒□眼皮肿胀，发红或发粘□夜盲

□黑眼圈/眼袋□眼部疼痛□视力减退

耳部：

□耳部发痒，耳部湿疹□耳部疼痛、耳部感染□耳鸣，听力下降

□耳部有分泌物

鼻部：

□鼻塞□鼻窦炎□流涕

□打鼾□喷嚏过多□鼻出血

口腔/喉：

□咽喉异物感，经常需要清喉咙□口腔溃疡□牙龈出血

□牙龈肿痛□嗓子酸痛，声音嘶哑，失声□咽干□口臭

皮肤：

□痤疮□开裂或脱皮□皮疹

□指甲变薄，变脆□脱发，斑秃□头皮屑增多

□皮肤干燥，瘙痒□潮红，潮热□多汗

心血管系统：

□心悸□心绞痛/胸部疼痛□黑懵□高血压

□发力时呼吸急促（困难）□起床时头晕□紫绀□低血压

□夜间呼吸困难□高血脂

呼吸系统：

□胸闷，气短□哮喘□气喘□呼吸障碍

□睡眠呼吸暂停□咳痰□咳血□干咳

消化系统：

□恶心，呕吐腹泻□便秘□胃灼热感

□胀气□打嗝，放屁□上腹部疼痛□下腹部疼痛

□反酸，嗳气□柏油样便□大便带鲜血□强烈的臭味

□大便中出现未消化完全的食物□排便习惯改变

骨关节肌肉：

□腰背、四肢乏力、疼痛□单侧/双侧上肢酸麻

□颈肩部疼痛□腰部疼痛□大关节疼痛□大关节肿胀

□大关节红、热□大关节僵硬□大关节活动受限□小关节肿胀

□小关节疼痛□小关节僵硬□小腿抽筋□肌肉萎缩

代谢和营养：

□多尿□多饮□多食□贫血

□暴饮暴食□厌食□节食□食欲差

□超重□不能增加体重□不能减轻体重□偏瘦

□偏食

免疫系统：

□经常感冒□某部位反复感染□冬季鼻塞□过敏性鼻炎

□粉尘过敏□荨麻疹

生殖系统：

□阴道分泌物少或没有□性欲低下□阴道干疼□阴道瘙痒

□阴道分泌物增多□阴道异味

脑：

□记忆力减退，健忘□注意力不能集中□身体协调能力差□口齿不清

□困惑，理解力不好□口吃或结巴□学习障碍

能量/活动：

□疲劳感，不易恢复□冷漠，嗜睡□动作缓慢

□坐立不安□过度兴奋

情绪：

□焦虑，恐惧，紧张□情绪波动大□攻击性强

□抑郁□生气、易怒

请简述困扰您的主要问题的相关情况（例如：

问题出现的原因、时间、症状持续时间、治疗的方法及效果等）：

下丘脑-垂体-肾上腺（HPA轴）调查问卷

下丘脑垂体肾上腺是机体的中心压力感应系统，本问卷是为了帮助评估您压力感应系统的健康状况。

第一部分：

皮质醇水平过低

1（）嗜睡型抑郁症

2（）过度嗜睡

3（）长期疲劳症

4（）长期劳累

5（）纤维肌痛

6（）站立或弯弓时易头晕

7（）低血压/长时间站立易晕倒

8（）喜欢偏咸食物，如椒盐卷饼、咸菜等

9（）伤口痊愈慢

10（）易淤伤

11（）疲乏

12（）对于轻度压力不能很好的处理

13（）低血糖症；头晕、急躁、4-5小时不进食后