滁州市临床检验质控中心第一轮医疗质量安全专项督查表_精品文档.docx
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滁州市临床检验质控中心2018年第一轮医疗质量安全专项督查表
受检单位：
______________________________
受检单位联系人及手机：
日期：
考核项目
考核要求
标准分
评价方法
扣分标准
得分
1、检验服务能力（45分）
1.1项目和技术服务能力
1.1.1按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
1.1.2检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
1.1.3检验收费经过物价部门核准。
1.1.4微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
12
抽查不少于30%的已确定的开展基础和推荐项目，和全部的基础和推荐技术
查医院所有实验室分布，未统一设置，扣6分
提供根据检验项目一览表，现场随机抽查1～4项仪器、试剂三证，无项目一览表扣5分，三证不全一项扣1分，
收费非物价部门核准扣2分
每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况，未提供者扣3分
1.2主要技术要求
1.2.1开展室内质控与室间质评，保障检验质量。
室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
室内质控及室间质控有质控评价报告
失控有失控报告及纠正措施
10
查二年内记录。
随机抽查4-8项检验项目的室内质控，一项不合格扣2分
抽查2～4项检验项目室间质评结果并与质量控制目标比较，一项不合格扣2分
随机抽查电脑原始质控失控记录1-3条，核对失控报告，一项不合格扣2分
1.2.2血常规、尿常规有镜检率，复检有记录并在报告单明确标示。
复检规则保证假阴性率不超过3%
3
一项复检规则扣1分
无复检记录扣1分
操作不规范扣1分
1.2.3血培养阳性率不低于20%；无菌样本占比不低于25%。
必须有苛养菌、厌氧菌检出率。
2
一项不符合扣1分
1.2.4乙肝、丙肝、艾滋标志物检测项目设定“灰区”范围，有复检规则，在报告单中明确标示初复检结果。
ELISA测定使用酶标仪判读结果
2
未设定灰区、无复检记录扣1分
未使用酶标仪判读1分
1.2.5手指血糖仪每年至少一次与常规法比对记录
2
无比对方案扣1分，无比对记录扣1分
1.2.6检验报告单格式规范、统一
严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）
临检常规项目≤30分钟出报告。
生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。
微生物常规项目≤4个工作日
6
随机抽查10份报告单，检查内容：
格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等。
一项不符合扣2分
1.3危急值管理
1.3.1有危急值报告制度与报告流程。
2
检查文件
无文件或者报告流程扣2分
1.3.2检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
2
现场随机提问2名检验人员
1人不熟悉扣2分，扣完为止
1.3.3有完整的危急值报告登记资料。
4
检查记录
报告时间（精确到分钟）、报告人、项目、结果，患者姓名、就诊号（住院号）、接收人员姓名等需完整清晰，一处不符合扣1分。
2、职能管理（40分）
2.1医院有分管医学检验工作的院领导，并保证检验工作能够贯彻执行国家和卫生行政主管部门制定的有关法律、法规、规章和标准等，保证检验活动的公正性。
4
查阅医院相关文件、会议记录等
无院级领导分管扣1分
无公正性声明扣1分
有不符合国家和卫生行政主管部门的法律、法规、规章和强制性标准行为的扣2分
2.21．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。
有质量与安全管理工作计划并组织实施。
建立质量体系文件，包括质量手册序文件、标准操作规程和记录表格等。
10
查科室质量与安全管理文件及相关记录表格
科室质量与安全管理组织及职责及分工不明确扣2分
无工作计划及实施记录口1分
查质量体系文件，无质量手册扣3分、无程序文件扣3分、随机抽查10个检验项目SOP和记录表，一项没有扣1分
2.3.1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。
实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。
4
查阅有关资料、会议记录等
标本采集运输指南是否完整、可行,不符合项扣2分
标本接收、拒收标准和流程及标本拒收记录，无流程扣1分，无记录扣1分
查各实验室温湿度记录，冰箱温度记录，一项不全扣1分
2.4有新项目审批及实施流程。
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
4
随机抽查近两年新开展检验项目1-3项
无新项目审批及实施流程，扣2分
近两年所开展的新项目资料，包括：
相关参考文献、临床专家意见、临床意义评估、开展项目所具备的条件（人力、设备、空间）评估、开展新项目所需的设备和试剂三证、收费备案资料等，资料不全扣2分
2.5医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。
从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
5
查医院对检验人员资质与能力要求规定文检，查工作人员学历、职称资格证书，查近两年排班表
一人学历资格证不符扣2人，无资格证人员值班扣4分
2.6对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
4
查阅相关制度和合同
查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评），无合作协议扣2分，无质量保证扣2分
2.7有特殊要求的基因扩增、HIV筛查和产前诊断等实验室应按国家卫生计生委相关规定通过有关部门的审核。
2
查阅相关资料及证书
未经许可开展项目扣2分，不能提供检测者资质扣1分
2.8确定急诊检验开展项目，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
急诊检验至少开展体液、血液、生化常规和部分免疫、微生物等相关项目。
5
查阅相关资料与会议记录，查阅急诊项目一览表
不能提供急诊检验项目一览表扣2分
专业项目未覆盖每缺一专业扣1分
急诊项目报告时间对外公示，接受监督扣2分
2.9实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。
实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。
2
查阅有关工作制度、会议记录、会诊记录和查访记录等
无制度扣1分
无记录扣1分
3、安全管理（15分）
3.1单位有组成合理的生物安全委员会、单位法人为生物安全的法定责任人。
3
查文件和记录
无院级生物安全委员会扣2分，无活动记录扣1分。
3.2有实验室安全手册（SOP）包括水电气、危化品、生物等，并且现行有效。
3
无生物安全手册扣2分，有效性不符酬情扣分。
3.3有生物安全培训制度。
2
无培训制度扣2分，无记录扣1分。
3.4有危害评估体系及危害评估书面材料。
4
无危害评估扣2分，无记录扣1分。
3.5建立意外事件应急处置系统和预案。
3
无应急处置系统和预案扣2分。
4、既往督查整改效果评估（0分）
结合相应的评估表
0
下一轮回督察启用
逐项整改和效果综合评分，一处整改不合格扣分，其他酬情扣分。
其他需要说明的问题：
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