莱芜区花园学校小学生心理健康评定量表.docx
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莱芜区花园学校小学生心理健康评定量表
莱芜区花园学校小学生心理健康评定量表
一、填写说明
1.这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表，每10个项目组成一个分量表，共有8个分量表，共80题。
希望您能同我们密切合作，如实认真地加以评定。
[填空题]
_________________________________
2.在您正式评定之前，请将答卷正文前有关学生概况的项目填好，注意不要遗漏。
[填空题]
_________________________________
3.请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对学生的日常观察、了解情况，在答卷的相应题号右面，按照“经常、偶尔、没有”三个等级划“√”。
[填空题]
_________________________________
4.每题选经常得2分、偶尔得1分、没有得0分，每完成10题便计算一下该分量表的得分总和，填在该部分的共计（）分的括号内。
[填空题]
_________________________________
二、基本信息
学生概况表（家长用）[填空题]
_________________________________
班级:
姓名:
性别:
年龄:
[单选题]*
○有何兴趣爱好:
○填
○日期
○评定人（班主任）
三、各分量表及调查内容
A分量表
1.不能正确认识字母或拼读音节[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
2.不能正确辨认汉字[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
3.不懂得数的大小和序列关系[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
4.计算困难[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
5.绘画时定位不准，涂色不合规范[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
7.一提起学习即心烦意乱[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
9.不能按时交作业或作业质量差[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
10.考试不及格[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
○A部分共计（
○）分
○B分量表
11.遇到一点小事也担忧[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
12.心神不定，坐立不安[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
13.食欲不振，心慌气促[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
14.头痛.失眠.汗多.尿频[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
15.害怕上学，多方逃避[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
16.不敢独自出家门[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
17.一人独处时恐慌害怕[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
18.无缘无故地闷闷不乐[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
19.精力下降，活动减少[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
20.受到重大刺激不激动.不流泪[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
○B部分共计（
○）分
○C分量表
21.心胸狭窄，猜疑[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
22.依赖他人[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
23.嫉妒他人[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
24.胆怯，害羞[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
25.自卑，自责[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
26.遇事犹豫不决[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
27.固执，任性[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
28.容易发火[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
29.孤僻，不合群[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
30.与人对立[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
○C部分共计（
○）分
○D分量表
31.交新朋友困难[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
32.在集体场合适应困难[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
33.自我中心，不遵守集体规则[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
34.不能融洽地与同学相处[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
35.与教师或家长发生冲突[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
36.被别人误解后耿耿于怀[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
37.不能和常人一样地与异性交往[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
39.容易闯祸[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
40.面对新环境（迁居.转学等）适应困难[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
○D部分共计（
○）分
○E分量表
41.骂人[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
42.搞恶作剧[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
43.起哄，无理取闹[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
44.打架斗殴[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
45.故意破坏[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
46.考试作弊[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
47.说谎[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
48.偷盗[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
49.逃学[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
50.离家出走[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
○E
○部分共计（
○）分
○F分量表
51.习惯性眨眼[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
52.习惯性皱眉或皱额[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
53.习惯性努嘴或嗅鼻[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
54.习惯性点头或摇头[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
55.习惯性吞咽或打呃[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
56.习惯性咳嗽[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
57.习惯性耸肩[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
59.咬指甲[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
60.吸烟或饮酒[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
○F
○部分共计（
○）分
○G分量表
61.反复数课本或其他图书上人物的数目[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
62.反复检查作业是否作对了[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
65.注意力不集中，做事有头无尾[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
66.上课时小动作多，干扰他人[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
67.不合场合，特别好动[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
68.做作业时边做边玩[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
69.好冲动，行动鲁莽[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
70.不知危险，好伤人或自伤[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
○G部分共计（
○）分
○H
○分量表
71.尿床[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
72.口吃[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
73.好沉默不语，甚至长时间一言不发[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
74.入睡困难[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
75.睡觉不安稳，好讲梦话[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
76.睡觉时好磨牙[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
77.睡觉中突然哭喊，惊叫[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
78.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
79.厌食，偏食或拒食[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
80.身体无病却反复呕吐[单选题]*
○经常2
○偶尔1
○没有0
○H部分共计（
○）分
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