医院安全核心制度.doc

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四川省综合医院评审标准（2011版）

医疗质量和医疗安全核心制度

1、首诊负责制度

2、三级医师查房制度

3、分级护理制度

4、疑难病例讨论制度

5、死亡病例讨论制度

6、危重病人抢救制度

7、会诊制度

8、手术分级制度

9、术前讨论制度

10、查对制度

11、病历书写规范与管理制度

12、交接班制度

13、手术安全核查制度

一、首诊负责制度

一、首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，对病人进行施救。

二、首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应进行必要的紧急处理，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。

若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。

三、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。

四、经会诊确定为他科病人后，首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师在床旁交接病人。

五、病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。

六、若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科或医院医疗值班室。

二、三级医师查房制度

一、三级医师由主任医师、主治医师、住院医师组成。

科主任有权根据院内有关规定，对科室内医师进行治疗分组。

二、查房的次数及参加人员

三、住院医师对直接管理的病人每日至少查房2次；

四、主治医师查房每日1次；

五、主任医师查房每周1—2次；

六、科主任查房每周1次；

七、对重危患者、手术后患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病人；

八、科主任、主任医师或主治医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。

九、各科室固定科主任查房时间，如无重特大事件，不得改变。

科主任查房的患者，由主任医师提前2天提出。

十、医务科及医疗质量管理委员会负责定期或随机检查临床医疗科室的执行情况；

三、分级护理制度

分级护理是根据病房的轻、重、缓、急确定临床护理要求，可分为：

（一）特级护理

1．原则：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2．护理要求：

入院护理：

①根据病情，备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室、通知有关医生做好接诊准备。

②准备好急救器材和药品。

③安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。

④填写患者入院相关资料。

⑤适时完成入院宣教。

⑥给予患者清洁护理。

住院护理：

①密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量。

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。

③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

④给予患者全面生活护理。

⑤患者卧位舒适，保持功能位。

⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。

⑦遵守床旁交接班制度。

⑧记录重症护理记录单。

出院护理/转归：

遵医嘱转入相应护理级别。

（二）一级护理

1．原则：

①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2．护理要求：

入院护理：

①根据病情，备好床单位，急救物品和药品，安置患者在病床。

②及时通知医生接诊。

③测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。

④填写患者入院相关资料。

⑤给予或帮助患者清洁护理。

⑥完成入院宣教。

住院护理：

①每小时巡视患者，密切观察患者病情。

②根据患者病情，测量生命体征并记录。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

⑤给予或帮助患者完成生活护理。

⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。

⑦根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单。

出院护理/转归：

遵医嘱转入相应护理级别。

（三）二级护理

1．原则：

①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。

2．护理要求：

入院护理：

①备好床单位。

②安置患者至床旁，通知医生接诊。

③测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。

④填写病人入院相关资料。

⑤完成入院宣教。

⑥帮助或协助患者完成清洁护理。

住院护理：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征并记录。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。

④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。

⑤帮助或协助病人完成生活护理。

⑥实施安全护理措施。

⑦护理记录符合要求。

出院护理/转归：

①遵医嘱转入相应护理级别。

②完成出院健康指导。

③完成出院护理记录。

④患者床单位按出院常规处理。

（四）三级护理

1．原则：

①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。

2．护理要求：

入院护理：

①备好床单位。

②安置患者至床旁，通知医生接诊。

③测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。

④填写病人入院相关资料。

⑤完成入院宣教。

⑥指导患者完成清洁护理。

住院护理：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征并记录。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应。

④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。

⑤护理安全宣教到位。

⑥指导患者完成生活护理，保持床单位整洁。

⑦护理记录符合要求。

出院护理/转归：

①完成出院健康指导。

②完成出院护理记录。

③患者床单位按出院常规处理。

四、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重以及特殊病例等情况均应组织会诊讨论，必要时可通过医务科组织全院病例讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、经治医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

五、死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任，副主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在《死亡讨论记录本》中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将结论性意见摘要记入病历中。

六、危重患者抢救制度

一、医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，并填写病情危重通知单，对患者目前的病情、拟采取的措施及可能的预后向患者家属交待并签字，放入病案，若病情紧急可口头交待，但需两名以上医师在场，病情危重通知单可后补，若患者家属未能及时赶到，需有科主任签字。

二、接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。

三、凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，必要时设科或院抢救组。

四、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。

抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。

五、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科协调解决。

六、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以任何理由拒绝或拖延。

七、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。

八、危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。

七、会诊制度

九、凡疑难病例或涉及其他专科疾病需要会诊者可申请会诊。

十、会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院际间会诊。

十一、急诊会诊由邀请科室医师提出，被邀请医师必须10分钟内到场，不得拖延。

十二、科内会诊由住院医师或主治医师提出，科主任负责召集，本科医务人员参加。

十三、科间会诊由主治医师以上人员提出并填写会诊单，应邀科室应于24小时内由主治医师以上人员完成会诊并在病案上书写会诊记录。

可以自行活动的患者，可由邀请科室的医护人员陪同到应邀科室会诊。

科间会诊时，经治医师应在场。

十四、  院内会诊：

凡需三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时，可申请院内会诊，由申请科主任或副主任主持。

十五、院际间会诊：

遇有本院诊治困难的疑难病例，需请他院会诊，由科主任提出，经医务科与他院联系，确定会诊时间，由医务科，申请科室派人乘车前往迎请并在他院医务科办理会诊手续。

会诊由申请科主任或副主任主持，医务科派人参加。

夜间需请他院会诊时，由总值班行使医务科职责。

十六、凡科内、科间、院内及在我院的院际间集体会诊，经治医师要做好会诊前的准备工作，详细报告病情，做好会诊记录。

主持人要进行小结，夜间科间急症会诊可由值班医师担任。

值班医师处理和决定有困难时，应及时请上级医师解决。

八、手术分级管理制度

为规范及加强我院各科室手术的分级管理，提高医疗质量，促进医疗技术和手术医生的健康有序发展，经医院组织讨论通过，制定我院手术分级管理制度：

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、四类手术：

手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、二类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、一类手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内。

（2）高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：

熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：

熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年