工作票模板.docx
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工作票模板
电力线路第一种工作票
单位：
安阳鑫龙煤业电管处编号:
1
工作负责人（监护人）：
徐立钦（）班组：
修试组
2
工作班人员（不包括工作负责人）常志斌赵慧峰
:
胡新华尤国民李浩清李新宙郭海江李楠
共8人
3
工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）35kV曲矿线填写线路的电压等级和双重名称。
工作任务
工作地点或地段
（注明分、支线路名称、线路的起止杆号）
工作内容
35kV曲矿线1#—154#杆
耐张线夹检查、修剪树木
141#-145#杆导线提升，更换电杆
5
计划工作时间：
自2014年06月03日09时00分
至2014年06月05日18时00分
6
安全措施（必要时另附页绘图说明）：
应改为检修状态的线路间隔名称（包括分支线、用户线路、配合停电线路）
应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器及应装设的操作接地线
执行人
35kV曲矿1
曲矿1手车拉至检修位置
曲矿1开关线路侧
35kV曲矿2
曲矿2手车开关拉至检修位置
曲矿2开关线路侧
保留或邻近的带电线路、设备：
无
其他安全措施和注意事项：
1在工作地段两侧验明线路确无电压后，应立即装设接地线，方可开始工作。
2工作前认
真检查所用工器具是否完备可靠，不合格严禁使用。
3杆塔上作业必须使用安全带保护，安全带应系在牢固可靠的
部件上，扣环应封好。
4全体工作人员应按规定着装，并戴好安全帽。
应挂的工作接地线
线路名称及杆号
接地线编号
线路名称及杆号
接地线编号
线路名称及杆号
接地线编号
35kV曲矿线1#杆小号侧
用1#
35kV曲矿线154#杆大号
侧
用2#
工作票签发人签名：
年月日时分
7
收到工作票时间年月日时分调度值班人员签名：
8
确认本工作票1〜6项，许可工作开始：
许可方式
许可人
工作负责人签名
许可工作的时间
年月日时分
年月日时分
年月日时分
9
指定专责监护人：
（1）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）工作任务单编号：
（2）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）工作任务单编号：
（3）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）工作任务单编号：
确认工作负责人布置的工作任务和安全措施：
工作班人员签名：
10
工作负责人变动情况：
原工作负责人离去，变更为工作负责人
工作票签发人工作票许可人
年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名：
11
工作票延期：
工作负责人签名
有效期延长到年月日时分
工作许可人签名
年月日时分
12
工作票终结：
（1）现场所挂的工作接地线编号
共组，已全部拆除、带回。
（2）工作终结报告：
终结报告的方式
许可人
工作负责人签名
终结报告时间
年月日时分
年月日时分
年月日时分
工作现场施工简图：
13
KW齐
曲矿2睹-
L1OKV輕序牛
|±曲矿1
14
备注：
当天工作结束后，晚上恢复送电。
附录6:
电力线路第二种工作票格式
电力线路第二种工作票
单位：
工作负责人所在单位编号x2012-04-001
1
工作负责人（监护人）：
班组：
工作班人员（不包括工作负责人）：
2
共人
工作任务
线路或设备名称
工作地点、范围
工作内容
3
计划工作时间：
自
年
月日
时
分
4
至
年
月日
时
分
注意事项（安全措施）
根据工作任务、工作条件和作业方式填写相应的安全技术措施，
注明相应电压等级及应保持的安全距离。
工作票签发人、
工作负责人对上述工作任务、作业
5
方式、注意事项及安全措施等内容确认无误后签名。
工作票签发人签名：
年月
日
时分
工作负责人签名：
年月
日
时分
确认工作负责人布置的工作任务和安全措施：
6
工作班人员签名
7
工作开始时间：
年月日时分工作负责人签名：
工作完工时间：
年月日时分工作负责人签名：
8
工作票延期：
经工作票签发人同意，有效期延长到年月日时分
9
备注：
附录7:
电力线路带电工作票格式
电力线路带电作业工作票
单位：
编号:
1
工作负责人（监护人）：
班组：
2
工作班人员（不包括工作负责人）：
共人
3
工作任务：
线路或设备名称
工作地点、范围
工作内容
4
计划工作时间：
自年月日时分
至年月日时分
5
停用重合闸线路（应写双重名称）明确填写应停用重合闸的线路双重名称，包括需停用重合
闸的与工作地点交叉跨越或邻近的带电线路双重名称。
不需停用线路重合闸的，则不填。
6
工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）：
7
注意事项（安全措施）根据工作任务、工作条件和作业方式，填写相应的安全技术措施，注明相应电压等级及对应带电作业应保持的安全距离，绝缘工具的有效长度。
工作票签发人对所列工作任务、作业方式、工作条件、注意事项及安全措施，确认无误后，签名并填写时间。
工作票签发人签名：
签发时间：
年一月日时一一分
8
确认本工作票1〜7项：
工作负责人签名
9
补充安全措施（工作许可人填写）工作许可人接到工作票后，审查工作任务、工作条件、安全措施及注意事项，对安全措施及注意事项进行补充和完善。
必要时要求工作负责人现场勘察，提供现场勘察记录。
10
工作许可：
调度许可人（联系人）
工作负责人签名年月日时分
11
指定专责监护人：
指定为专责监护人专责监护人签名
确认工作负责人布置的工作任务和安全措施：
工作班人员签名
12
工作终结：
汇报调度许可人（联系人）
工作负责人签名年月日时分
13
备注：
附录8:
电力电缆第一种工作票格式
电力电缆第一种工作票
（1）在停电的高压电力电缆上工作。
（2）在全部或部分停电的配电设备上工作
（3）架空线和电缆混合线路上的工作。
单位：
编号：
1
工作负责人（监护人）：
班组：
2
工作班人员（不包括工作负责人）：
共人
3
电力电缆双重名称：
4
工作任务
工作地点或地段
工作内容
5
计划工作时间：
自年月日时分
至年月日时分
6
安全措施
（1）应断开的设备名称
变配电站或线路名称
应拉开的断路器、隔离开关、熔断器（注明设备双重名称）
执行人
调度许可人在确认相关安全措施后，工作负责人在执行人栏填写许可人姓名
（2）应合接地刀闸、应装接地线、应装设绝缘挡板
接地刀闸，接地线、绝缘挡板接地线一*接地刀闸，接地线、绝缘挡板接地线.
装设地点编号执行人装设地点编号执人
接地刀闸注明双重名称
装设的接地线或绝缘挡板（罩）的
编号和确切地点。
（3）应设遮栏，应挂标示牌
执行人
（4）工作地点保留带电部分或注意事项
（由工作票签发人填写）：
现场施工简图：
此栏不得空白
（5）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）：
此栏不得空白
工作票签发人签名：
签发日期：
年月日时分
7
确认本工作票1〜6项：
工作负责人签名：
8
补充安全措施：
此栏不得空白
工作负责人签名：
9
工作许可：
（1）在线路上的电缆工作：
工作许可人用方式许可自年月日时分起开始工作。
工作负责人签名
（2）在变电站内的电缆工作：
安全措施项所列措施中变配电站部分已执行完毕。
工作许可时间年月日时分。
工作许可人签名工作负责人签名
10
指定专责监护人：
（1）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）
（地点及具体工作）
（地点及具体工作）
（2）指定专责监护人负责监护
（3）指定专责监护人负责监护
确认工作负责人布置的工作任务和安全措施：
工作班组人员签名
11
工作负责人变动：
原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人工作许可人年月日时分
12
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名：
13
工作票延期：
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名工作许可人签名
年月日时分
14
每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间工作工作办理开工时间工作工作办理
月
日
时
分
负责人
许可人
方式
月
日
时
分
许可人
负责人
方式
15
工作终结：
（1）在线路上的电缆工作：
工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共组已全部拆除，于年月日时分工作负责人向工作许可人用
方式汇报。
工作负责人签名
⑵在变配电站内的电缆工作：
在变配电站工作于年月日时分结
束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名工作负责人签名
16
工作票终结：
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
未拆除或未拉开的接地线编号
等共组、接地刀闸（小车）共组（台）、绝缘挡板（罩）共块，
已汇报调度值班员。
工作许可人签名年月日时分
17
备注：
附录9:
电力电缆第二种工作票格式
电力电缆第二种工作票
单位：
编号:
1
工作负责人（监护人）：
班组：
2
工作班人员（不包括工作负责人）：
共人
3
工作任务
电力电缆双重名称
工作地点或地段
工作内容
4
计划工作时间：
自年月日时分
至年月日时分
5
工作条件和安全措施：
根据工作任务、工作条件填写相应的安全技术措施，注意事项，注明工
作地点邻近及保留带电设备名称。
需要保持安全距离的，应说明该电压等级及对应“安规”线路部分中表31具体数据。
工作票签发人签名：
签发日期：
年月日时分
6
确认本工作票1〜5项工
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