神经康复.docx

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神经康复

一.概述

1.神经系统:

中枢神经系统和周围神经系统，前者指脑和脊髓，后者指除前者外。

2.脊髓是最低层次的运动中枢，脑干是运动控制中起承上启下作用，大脑皮质是最高级神经中枢，小脑是运动中枢调制结构

3.中枢神经的可塑性理论:

系统间功能重组，系统内功能重组（突触可塑性，神经轴突发芽，潜伏通路启用，失神经过敏，内源性干细胞，轴突上离子通道改变）

4.Bobath技术主要方法:

控制关键点，反射性抑制，平衡反应训练和负重、放置和保持等感觉刺激

5.肌张力:

减低（肌源性疾患），增高（锥体束病）

6.肌力分级:

0-5级

7.共济失调:

指鼻试验，轮替动作试验，跟膝胫试验，反跳试验，闭目难立征

8.姿势和步态:

痉挛性偏瘫步态（划圈步态），痉挛性脑瘫步态（剪刀步态），共济失调步态（醉汉步态），PD（慌张步态），跨阈步态（腓总神经麻痹）

9.感觉:

浅感觉（触痛温度），深感觉（运动位置振动压），复合感觉（两点辨别形体触觉定位）

10.失语症:

运动性失语（表达性或Broca失语，优势半球额下回），感觉性失语（听觉性或wernicke失语，优势半球颞上回）

11.脑血管CT:

高密度（脑出血），低密度（脑梗死）

12.诱发电位:

躯体感觉，运动，视觉，脑干听觉诱发电位

二.脑卒中

1.定义:

脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。

包括脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死）、脑出血和蛛网膜下腔出血。

2.GCS:

睁眼情况（1-4），肢体运动（1-6）和言语表达（1-5）；小于等于8分，重度脑损害；13-15分，轻度脑损害

3.运动功能评定

Brunnstrom:

1，无随意运动；2，随意运动，引出联合反应和共同运动；3，随意出现共同运动；4，出现分离运动；5，精细运动；6，运动基本正常

Fugl_Meyer:

肢体运动，平衡，感觉和关节被动活动度

4.康复时机:

主张在生命体征稳定48小时后

5急性期:

发病后1-2周，Brunnstrom1-2期

目标:

通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，肢体正确的摆放和体位转换，预防压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓、泌尿系和呼吸道感染等并发症

6.恢复早期:

发病3-4周，Brunnstrom2-3期

目标:

预防并发症，抑制肌痉挛，促进分离运动恢复，加强患肢主动活动与日常活动结合，减轻偏瘫肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式

7.恢复中期:

发病4-12周，Brunnstrom3-4期

目标:

加强协调性和选择性随意运动为主，ADL进行上下肢功能强化训练，抑制异常的肌张力

8.恢复后期:

发病后4-6月，Brunnstrom5-6期

目标:

抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，掌握ADL技能，提高生存质量

9.废用综合征:

机体不能活动而产生的继发障碍。

三.脑损伤

1.内囊损伤：

三偏征（偏身感觉障碍，偏盲，偏瘫）

2.失用症：

运动性失用，意念性失用，结构性失用，穿衣失用和步行失用

3.创伤后遗忘（PTA）：

患者学习新的信息的能力最低或不存在，在PTA早期，患者并没有意识到他在医院里，可能认为他处在家里或工作单位，这种现象称之为虚构症。

PTA后期，患者的虚构症大为减少，但是难以保持特殊事件的记忆。

4.失认症康复：

单侧忽略训练法

不断提醒患者集中注意其忽略的一侧

站在忽略侧与患者谈话和训练

对忽略侧给予触摸，拍打，挤压，刷擦，冰刺激等感觉刺激

将患者所需物品放在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取

鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时用健手帮助患手向健侧翻身

在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意

阅读文章时，在忽略侧放色彩鲜艳的标尺或患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始，避免漏读

5.颅高压：

头痛，呕吐，视盘水肿，脑疝

4．脑瘫

1.定义：

自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的临床综合症，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有不同程度的智力低下，心理行为异常，感知觉障碍及其他功能异常。

2.康复时机：

早发现，早治疗

3.分型临床表现

痉挛型:

锥体系损伤，锥体束征，肌张力增高（屈肌），“折刀样”，关节活动范围小，运动障碍，姿势异常

不随意运动型：

锥体外系损伤，手足徐动，舞蹈样动作，扭转痉挛

强直型：

锥体外系，肢体僵硬，活动减少

共济失调型：

小脑损伤，平衡障碍，肌张力低下，无不自主运动

肌张力低下型：

肌张力低下，肌力降低，四肢软瘫，自主运动少，

混合型

4.运动疗法基本原则：

遵循儿童运动发育规律，促进运动发育

抑制异常运动模式，进行正常运动模式的诱导

使患儿获得保持正常姿势的能力

促进左右对称的姿势和运动

诱发和强化所希望的运动模式，逐渐完成运动的协调性

采用国内外公认技术

5.治疗：

Bobath,技术（抑制性手法，促进技术，刺激本体和体表感受器），Vojta疗法，引导式教育

5．PD

1.定义：

又称震颤麻痹，是一种常见的中老年的神经变性疾病，临床表现为静止性震颤，运动弛缓，肌强直和姿势不太异常为主要特征。

2.检查：

血，CSF,CT,MRI，无异常

3.饮水试验

分级

标准

Ⅰ，一次喝完无呛咳

正常：

Ⅰ，5S喝完

Ⅱ，两次以上喝完无呛咳

可疑：

Ⅰ，喝水时间超过5S

Ⅲ，一次喝完有呛咳

Ⅱ

Ⅳ，两次以上喝完有呛咳

异常：

Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ

Ⅴ，常常呛住难以全部喝完

4.药物治疗：

多巴胺替代疗法，复方左旋多巴

6．老年痴呆

1.定义：

是指智能已获得相当发展之后，由于各种原因所致脑部疾病损引起的获得性，持续性和全面性的智能减退。

记忆障碍是最常见的症状。

2.失认症的单侧忽略评价：

平分直线，看图说物，绘图，删字，Albert试验

3.康复治疗原则

个体化治疗，综合康复训练

以提高生存质量为目标，充分发挥痴呆或者剩余的功能，重点改善生活自理和参加休闲活动的能力

支持照料者，提供指导他们有关痴呆康复训练知识技术，在精神上关心他们，心理上鼓励他们

4.注意力和集中力训练：

猜测游戏，删除作业，时间感训练，数目顺序

5.推理及解决问题能力的训练：

排列数字，指出报纸中消息，分类训练

7．多发性硬化（MS）

1.定义：

是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫疾病，起病方式以急性和亚急性多见，常累及脑室周围白质，脊髓，脑干，小脑与视神经

2.临床处理原则：

早期开始

8．脊髓炎

1.临床特点：

运动障碍，感觉障碍，自主神经功能障碍（排尿排便，性功能，循环系统）

2.受损水平：

运动和感觉

C5：

屈肘肌；C6：

伸腕肌；C7：

伸肘肌；C8：

中指末节指屈肌；T1：

小指外展肌

L2：

屈髋肌；L3：

伸膝肌；L4：

踝背伸肌；L5：

趾长伸肌；S1：

踝跖屈肌

3.ASIA分级

损伤程度

临床表现

A完全损伤

S4-S5无感觉和运动功能

B不完全损伤

损伤水平以下，包括S4-S5，有感觉无运动功能

C不完全损伤

损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力<3级

D不完全损伤

损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力>=3级

E正常

感觉和运动功能正常

4.脊髓休克：

球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，消失为休克期，再出现脊髓休克结束；损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高或痉挛，脊髓休克结束。

5.改良Ashworth痉挛评定量表

0

无肌张力增加

Ⅰ

肌张力轻微增加，ROM之末阻力

Ⅰ+

轻度增加，ROM50%阻力

Ⅱ

明显增加，ROM大部分阻力

Ⅲ

严重增加，PROM困难

Ⅳ

僵直，不能活动

6.Barther指数：

100分，60分，生活自理；40-60，中度残疾；20-40，重度残疾；20下，完全残疾，生活依赖

7.FIM:

躯体运动功能（自我照料，括约肌控制，转移，行走）和认知功能（交流，社会认知）

8.痉挛处理：

减少痉挛加重的因素；坚持关节被动活动及牵伸技术的应用；进行治疗性的主动性运动训练；配合电疗，水疗，针灸，矫形器使用；药物

9．面神经炎

1.临床特点：

一侧面部表情肌突然瘫痪，口角歪斜，Bell现象

10．癫痫

1.癫痫持续状态（SE）：

是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。

2.检查：

脑电图（EEG）：

痫样放电

3.患者生活质量：

身体功能状况，心理因素，社会因素，环境因素

4.癫痫大发作急救

有发作先兆迅速让患者平卧，发作全过程不要喂水或服药

保持冷静，把患者身体侧放，移开危险物品，让呼吸道保持通畅，检查是否有呕吐物堵塞喉部

抽搐停止后，将患者头身置于侧卧位利呼吸，使分泌物自然流出，开始发作，不要口腔垫任何东西

药物治疗者，偶然发作无需送医，超过5-10分钟全身仍然僵硬或大发作没醒，送医

5.提高家庭康复及社会支持，改善患者生活质量：

学习教育，婚姻生育，就业。

11．神经系统常见病症

1.眩晕

分类：

系统性（前庭性）：

周围性，中枢性；非系统性

临床表现：

梅尼埃病（MD四联征：

反复发作旋转性眩晕，波动性耳聋，耳鸣和耳胀满感）；良性阵发性位置性眩晕：

周围性眩晕常见病因

2.睡眠

分类：

非快速眼动睡眠（NREM）和快速眼动睡眠（REM），NREM分浅睡眠（Ⅰ，Ⅱ期），深睡眠（Ⅲ，Ⅳ期）；记忆：

NREMⅡ期和REM

多导睡眠：

客观，科学，量化记录和分析睡眠的仪器，正确评估失眠真相，发现失眠病因

3.手足徐动：

是在肌张力增高的基础上出现频率低于2Hz的各种各样的持续缓慢的蚯蚓样蠕动，可呈现各种奇异的姿势，主要影响肢体远端，上肢重于下肢，主要病灶在尾状核，壳核。

4.共济失调：

小脑性，大脑性，前庭性，感觉性

小脑性：

姿势和步态改变，协调运动障碍（辨距不良和意向性震颤），言语障碍，眼运动障碍，肌张力减低

5.肌痉挛：

脑源性，脊髓源性，混合性

附：

各损伤水平的功能预测

1c4平面可用口控或气控开关，使用环境控制系统

2c5平面可用生活辅助具自己进食和做部分整容活动

3c6平面独立穿衣，自己完成一些身体转移动作

4c7-t2平面独立进行身体转移，独立使用轮椅，自己处理大小便

5t3-t12平面自由使用轮椅，穿戴矫形器

6l1-l2平面完成以上动作并利用矫形器和拐杖做家庭功能性步行

7l3以下平面可进行社区功能性步行