临床分析心电图.docx

临床分析心电图.docx

《临床分析心电图.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床分析心电图.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

临床分析心电图

一个段：

ST段，看有无上下移动。

二个期：

P-R间期和Q-T间期，看其时间。

三个波：

P波看方向、形态、时间、振幅；QRS波看方向、形态、时间、振幅、Q波；T波：

看方向、形态、振幅。

分析心电图时看图的方法：

1先看电阻，正常电阻是1mv，方形。

2导联是否正确：

一般是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、V1、V3、V5。

3电轴正常的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ向上的波为主，肩并肩轴不偏；电轴右偏则Ⅰ导联波向下，Ⅲ导联波向上，肩对尖轴右弯；电轴左偏则Ⅰ导联波向上，Ⅲ导联波向下，口对口向左走。

4心律：

窦性则在Ⅰ、Ⅱ、avF上是直立的，在avR上是倒立的。

5心率：

0.6~1.0秒之间，如心动周期小于0.6秒称心动过速；大于1秒则称心动过缓。

6测量：

一个段，ST段的上下；二个间期P-R间期、Q-T间期；三个波，测高时间。

7相互关系。

心电图的报告原则：

1如果都在正常范围内则报告“大致正常心电图”或“正常范围心电图”

2如果不正常，可确诊心梗、心律失常者则直接诊断。

3如果不正常，又不能明确确诊者就只报现象，请结合临床考虑某病，或在怀疑诊断名词后打问号。

对心电图诊断的评价：

1有确诊意义的只有心肌梗塞和心律失常            

2有参考价值的①心房、心室肥大②冠状动脉缺血③各种心脏病，如肺心、风心、先心，只是间接地根据心脏的大小判断④心肌病、心肌炎⑤心包炎⑥洋地黄中毒⑦电解质的影响。

3无价值的是心衰（收缩性）            

第一节心电原理            

一定义：

心电图是利用特殊导联系统把心肌收缩前后微弱的电生理改变加以描记、放大所形成的图。

二电生理知识            

1电的概念：

离子的存在与离子的流动。

2自动节律性：

我们的心脏内有特殊细胞，他们具有自动除极作用，它的第四相是缓慢的钙离子内流，这种细胞称为P细胞，又叫起搏细胞，主要存在于窦房结，所以窦房结每分钟可释放60-100次的冲动。

其次，P细胞还存在于房室结，有释放50-70次/分冲动的能力。

最少的在希氏束，所以希氏束有每分钟释放25-40次冲动的能力。

心肌则无起搏细胞。

3传导性：

心脏有特殊分化的组织，失去了收缩性具备传导性，它的传导速度比心肌快，但在房室结有一个生理性的传导延迟作用，如心动周期为0.8秒，这个传导就要延迟0.1秒，以便心室有足够的时间充盈和休息。

4兴奋性：

心肌能够接受冲动并发生电的改变及机械性收缩的能力，不同的心动周期兴奋性不同，刚兴奋之后不会被再次兴奋称完全不应期。

三心脏的静息膜电位            

将一个微电极插入心肌内可测得一个—90mv的电压，称为静息膜电位。

四动作电位            

当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对钠离子的通透性加大，从而造成钠离子快速内流，此时可测得+30mv的电压，这就是动作电压。

这时细胞膜上的Na+—K+ATP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。

五除极和复极            

1除极：

指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量，其速度较快。

2复极：

指动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗ATP，逆浓度差进行，速度较慢。

3除极时正电荷在前，负电荷在后（指在细胞外）；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。

六综合向量            

1向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称，一般用“箭矢”表示。

2心脏是由无数个心肌构成的，综合方向就是它的代数和。

七容积导电            

1描记的电压与距离有关，距离近的电压高，距离远的电压低。

2电磁场的大小有关：

电磁场强则电压高，电磁场弱则电压低。

故心脏肥厚电压高，心肌梗死时电压低；心室电压高，心房电压低。

八总结记忆            

心电原理要记清，除极较快复极松；            

面对正电波上行，面对负电是下峰。

距离越近波越强，磁场越强波越长。

第二节心脏的导联            

一定义：

导联是含有正负电极的线（正极探查）。

二标准导联：

Ⅰ把探查电极（正极）放在左手，无关的负极放在右手上。

Ⅱ探查电极置于下肢，无关电极放在右手上            

Ⅲ探查电极放在下肢，无关负极置于左手上。

三单肢加压导联            

把三个无关的负极用一个线取代，从而使电阻降低而使敏感性上升。

把三个探查电极分别放在右手、左手、下肢（注：

右手—avR，左手—avL，下肢—avF）            

四胸前导联（横面观察）            

V1放在胸骨右缘第4肋间；V2放在胸骨左缘第4肋间，V3放在V2~V4之间，V4放在左锁骨中线第5肋间，V5放在V4水平的腋前线，V6在V4水平的腋中线，V7在V4水平的腋后线，V8在V4水平的左肩胛线，V9在V4水平的正中线。

    五总结记忆            

五彩电极手中拿，红与黑来右侧抓；            

左上是黄蓝在下，白色导联胸前挂。

第三节心向量环与导电轴            

一心向量环            

向量，有方向和力大小的单位。

每一瞬间心向量都不同，如依次连结它的顶点就形成一个环，把心房除极形成的环称为P向量环，把心室除极形成的环称为QRS向量环，把心室复极形成的环称为T向量环，它们的大方向都是指向左下方。

二导联轴：

暂缺            

第四节心电图基本知识            

一心电图纸            

横代表时间，每小格是0.04秒；竖代表电压，每小格是0.1mv

二心电图波的命名            

1心房除极——P波            

2心室除极——QRS波群            

第一个向下的波——Q波，向下波后第一个向上的波——R波，R波之后第一个向下的波——S波，如波形的电压＞0.5mv用大写字母，如电压＜0.5mv用小写字母。

三心率            

1规整的心率测量时，则心率=60/心动周期，即心率相当于60/（P-P或R-R间期）            

2不规整的心率的计算：

数30个大格内有多少个R波，则R波的10倍就是心率。

（或心率=60/5-6个（R-R）或（P-P）间隔的平均时间）            

第五节正常的心电图            

正常典型心电图的波形及其意义如下：

1P波：

意义：

代表两心房去极化（除极）过程的电变化，包括窦房结，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。

方向：

正常P波在Ⅰ、Ⅱ、avF是直立向上的波，在avR导联则是负向的波。

时间小于0.11秒；振幅小于0.25mv

变异：

①逆行P波是结性心律。

②左心房大则P波呈双峰状、有切迹，时间大于0.11秒，常见于二尖瓣病变，即“二尖瓣P波”。

③右心房肥大则P波高尖大于0.25mv，多见于肺心病，即“肺性P波”。

2QRS波群：

意义：

代表两心室去极化（除极）过程的电变化            

方向：

①额面心电图avR向下，其它大多向上②横面：

V1导联R＜S，V3导联R=S，V5导联R＞S

时间：

成人是0.06~0.1秒，儿童是0.04~0.08

振幅：

①右室：

V1导联上R波＜1.05mv、avR导联上R波＜0.5mv②左室：

V5导联上R波＜2.5mv，RⅠ＜1.5mv,RⅠ+RⅡ＜4.0mv，RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mv

Q波：

V1、V2无q波，其它导联均可有Q波。

深度＜1/4R波，时间＜0.04秒。

变异：

（QRS波的变异）①QRS宽大畸形者多见于室性心律失常。

②左心室肥厚看V5，V5电压超过2.5mv③右心室肥大看V1，V1电压超过1.05mv④如Q波＞1/4R波，即大于0.04秒者称为坏死性Q波，见于心肌梗死，心肌病。

3T波：

意义：

代表两心室复极化过程时的电位变化            

方向：

与QRS波群的主波方向一致。

振幅：

最高不超过1.5mv，最低不低于1/10R波。

变异：

（1）T波高尖＞1.5mv，①见于高血钾，血钾＞6mmol/L，有T波高尖②急性心肌梗塞早期（大量钾离子外流所致）            

（2）T波低平，T波＜1/10R波①见于低血钾，血钾＜3.5mmol/L，有T波低平②见于慢性心肌缺血。

4P-R（P-Q）间期：

从P波开始到QRS波群起点的时间。

意义：

代表从心房开始去极化至心室开始去极化所需时间，即表示兴奋从心房传到心室所需的时间。

时间：

0.12~0.20秒，心率快时P-R间期相对缩短。

反之，则延长。

变异：

（1）延长＞0.20秒，见于房室传导阻滞。

（2）缩短＜0.12秒，见于预激症候群。

预激的意义：

①心动过速②不能用西地兰治疗            

5Q-T间期：

从QRS波群的起点到T波终点的时间。

意义：

代表心室开始去极至复极完毕所需的时间            

时间0.32~0.44秒，于心率有关，心率快时Q-T间期相对缩短，反之则延长。

变异：

（1）缩短，见于低血钙或洋地黄中毒。

（2）延长，①心肥厚时可延长，与心包积液相区别②判断心梗预后，Q-T间期越长，死亡率越高。

③监测药物安全性，如治疗房颤时用奎尼丁和乙胺碘肤酮，如Q-T＞0.44秒，就应停药。

6ST段：

自QRS波群的终点至T波起点的时间。

意义：

它代表心室已经全部去极。

上下移动（看基线）正常心电图上ST段抬高，不能超过0.1mv（但V1~V3上可抬高0.2~0.3mv）下移不能超过0.05mv。

变异：

（1）ST段抬高：

①急性心肌梗塞最常见，在相应导联ST段抬高，其特点是弓背向上。

②急性心包炎，R波为主的导联上ST段广泛抬高，其特点是弓背向下的。

（2）ST段下移＞0.05mv。

①见于急性心肌缺血—心绞痛，R波与ST段的夹角＞90℃时有意义②ST段下移与R波夹角＜90℃无意义，偶见于心脏神经官能症。

7U波：

是在T波后出现的振幅很低小的波，方向大体与T波一致，发生机制不清，U波明显增高者见于血钾过低。

意义：

①正常人多无此波②低钾或心肌缺血时可出现u波。

位置：

T波之后0.02~0.04秒。

振幅：

0.1~0.3mv

第六节异常心电图            

一左心房肥大            

1病因：

风心病二尖瓣病变，            

2EKG：

P波＞0.11秒，有切迹，呈双峰P波，又因常见于二尖瓣病变，故也称为二尖瓣P波。

二右心房肥大            

1病因：

肺心病，其次是先心病。

2EKG：

P波高尖＞0.25mv，又称肺P波。

三左心室肥大            

1电轴左偏：

Ⅰ导联向上波为主，Ⅲ导联向下波为主。

2反映左室的电压增高：

（1） RV5+SV1＞4.0mv（男）则提示左室肥大。

（2） RV5+SV1＞3.5mv（女）则提示左室肥大。

（3） RⅠ＞1.5mv则提示左室肥大。

（4） RⅠ+RⅢ＞4.0mv则提示左室肥大。

（5） RavL＞1.2mv则提示左室肥大。

（6） RavF＞2.0mv则提示左室肥大。

3QRS波增宽＞0.10秒也提示左室肥大。

四右心室肥大            

1电轴右偏：

Ⅰ导联向下波为主，Ⅱ导联向上波为主。

2反映右心室的电压增高：

（1） RV1＞1.05mv达1.1mv以上者提示右室肥大。

（2） RV1+SV5＞1.1mv可诊断右室肥大。

（3） RavR＞0.5mv则提示右室肥大。

3QRS增高＞0.10秒，有时候可以正常，因为右室壁薄            

第七节冠心病的心电图            

一心肌梗塞            

1定义：

指冠状动脉四个分支之一发生急剧闭塞引起局部心肌坏死。

2其心电图价值：

①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R波②损伤性ST段抬高，弓背向上③缺血性T波            

3其心电图分期价值：

（1）早期，当动脉闭塞约10分钟时细胞膜因严重缺血，大量钾离子外流首先出现T波高尖。

（2）超急性损伤，当动脉闭塞约30分钟时，缺血更加严重，大量离子外流，形成损伤电流与T波融合成弓背向上的ST段的抬高。

（3）急性期，冠状动脉闭塞1~6小时，心肌开始坏死，形成坏死Q与ST段抬高同时存在。

（4）亚急性期，冠状动脉闭塞3周左右，由于侧支循环代偿，缺血性损伤好转，ST段降至正常，但T波开始倒置而Q波仍存在。

（5）慢性恢复期，3~6个月，T波变浅而Q波仍存在。

4心电图定位价值            

（1） 下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF上出现坏死Q波，损伤性ST段，缺血性T波。

（2） 高侧壁心梗在Ⅰ、avF上出现坏死Q，损伤性ST段，缺血性T波。

（3） 前间壁心梗V1~V3

（4） 前壁心梗V3~V5偶见于V6

（5） 广泛前壁心梗V1~V5（V6）            

（6） 后壁心梗，很少见，可在V7~V8出现坏死Q波，损伤性ST段。

而其对面的V1导联上的R波增高——井中倒影。

5特殊心梗——心内膜下心梗：

心内膜下心梗可无坏死性Q波，但影响早期复极，广泛ST段下移，常深达0.2~0.3mv

第八节心律失常            

一定义：

指窦房结以外的任何一个异位冲动和窦房结冲动节律紊乱以及传导异常。

二心律失常的分类            

（一）心脏冲动的起源异常            

1异位节律（节律点改变）            

（1）主动发生的：

①期前收缩：

是单个提前发生的异位冲动，可分为室性早搏，房性早搏、结性早搏②异位心动过速：

多个快速而规整的异位冲动频率是150~250次/分③扑动是多个快速而不太规整的异位冲动，频率250~350次/分，可分为室性扑动与房性扑动④颤动：

多个快速而极不规整的异位冲动，频率350~600次/分。

（2）被动发生的：

可分为逸搏（单个）和逸搏心律（多个）。

逸搏是拖后发生的下一级的节律兴奋。

2起搏点的节律紊乱（节乱-窦性心律失常）            

（1） 窦性心动过速，窦房结冲动＞100次/分            

（2） 窦性心动过缓，窦房结冲动＜60次/分            

（3） 窦性心律不齐：

窦房结冲动时快时慢，相差0.12秒以上。

（4） 窦性静止：

短时间内无窦性冲动。

（二）心脏冲动传导异常            

1生理性，干扰。

2病理性，传导阻滞①房内传导阻滞②房室传导阻滞（AVB）③室内传导阻滞：

包括左束支与右束支的传导阻滞。

3异常的传导途径：

预激症候群，是提前被激动，是异常的解剖现象。

三期前收缩            

（一） 定义：

单个提前发生的异位冲动——早搏            

（二）  房性、结性、室性。

房性起搏点在心房，结性起搏点在房室结，室性起搏点在心室。

（三） EKG：

1房性早搏：

①提前发生的P波与窦性P波不同称异性P波②提前的QRS波形态正常③提前的T波与QRS波的主波一致，因心室除极正常所以复极正常④早搏前的R-R间期与早搏后的R-R间期相加应小于两个正常的心动周期，称不完全代偿间歇。

2结性早搏            

（1）提前发生的QRS波的形态正常            

（2）P波有三种可能：

①如这个结性心率率先激动心房后激动心室则先有逆行P波（即倒置的P波），再有QRS波群，但注意此P-R间期＜0.12秒②先激动心室后激动心房则先有QRS波群然后有逆行P波，此R-P间期＜0.20秒③如同时激动心房和心室则逆行P波被掩盖在QRS波之中，所以只有QRS波群而无P波。

（3）结性早搏的T波与QRS波群主波一致            

（四）鉴别诊断

              房早       结早            室早            

P波       异性       逆行              没有            

QRS波形态 正常       正常              宽大畸形            

P-R间期  ＞0.12秒   ＜0.12秒         无P波在此期            

T波方向 与主波一致  与主波一致        与主波方向相反            

代偿间期 不完全代偿 多数完全少数不完全  完全代偿            

用药   普鲁卡因胺

    （五）室性早搏的Loun分级            

O级：

无早搏            

Ⅰ：

小于30次/小时            

Ⅰa：

小于30次/小时，且每小时小于5次，——偶发。

Ⅰb：

小于30次/小时，且每小时大于5次，——多发。

Ⅱ：

大于30次/小时。

Ⅲ：

多发、多源性室早，同一导联有两种早搏。

Ⅳa：

二联律、三联律            

Ⅴ：

RonT现象，早搏R落在前一个T波上。

                     功能性早搏      器质性早搏            

心脏大小         正常             扩大            

发生时间         休息时          活动时            

影响因素        活动后减少      休息时↓            

早搏来源         单源           多源            

室早时间         ＜0.16秒      ＜0.16秒            

室早振幅        ＞1mv           ＜1mv

预后              良好          较差            

    四心动过缓            

（一）窦性心动过速            

1定义：

窦房结冲动每分钟超过100次。

2EKG：

①窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，在avR上倒立②心动周期＜0.6秒③心率100~160次/分            

（二）室上性心动过速            

1定义：

起源于心房或房室结的异位快速而规整的冲动，因心率快分不清P波是逆行（结性）还是异形（房性）的统称室上速。

2EKG：

①QRS波的形态正常②R-R波间期绝对规整，频率160~250次/分③T波与QRS波主波方向一致④P波一般分不清，如能分清则结性是逆行P波而房性的是异形P波。

（三）室性心动过速            

1定义：

起源于心室的快速而规整的异位冲动            

（四）鉴别诊断            

                  窦性心动过速   室性心动过速    室上性心动过速            

起搏点     窦房结        心室             心房或房室结            

反复发作史 常有          少见                可有