病情评估督导检查记录.docx
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病情评估督导检查记录
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1、评估的医护人员具备法定资质2、病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查3.新入院患者应在入院24小时内填写《患者病情评估表》4.手术（或介入诊疗）患者应进行术前评估5.入院后发生病重、病危等特殊情况的，应再次评估6.住院时间≥30天的患者再次病情评估7.再次手术患者再次病情评估8.不能治疗或治疗效果不能肯定时，做好必要的知情告知9.出院患者是否进行出院前评10.责任护士在2小时内完成初次评估11.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估
督
查
反
馈
存在
问题
1.外科对病情评估时限要求未认真完成，新入院患者未在24小时内填写患者病情评估。
2.老年病科患者人数较多，患者病情评估未在24小时内完成。
3.内二科患者再次评估工作完成的不够好。
4.内一科病情评估有漏填项目，提出批评。
整改意见
1.加强外科、老年病科医师对患者病情评估制度的执行力度，按照时限要求完成病情评估。
2.内二科要及时填写再次病情记录，在患者病情变化时及时完成3.加强内一科医师对病情评估的执行力度，认真填写病情评估表。
督查人员签字：
科室负责人签字：
督查时间：
年月日
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.评估的医护人员具备法定资质2、病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查3.新入院患者应在入院24小时内填写《患者病情评估表》4.手术（或介入诊疗）患者应进行术前评估5.入院后发生病重、病危等特殊情况的，应再次评估
6.住院时间≥30天的患者再次病情评估7.再次手术患者再次病情评估8.不能治疗或治疗效果不能肯定时，做好必要的知情告知9.出院患者是否进行出院前评10.责任护士在2小时内完成初次评估11.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估
督
查
反
馈
存在
问题
内一科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；内二科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；内三科抽查病历3份，1份未填写住院病人病情评估；老年病科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；康复科五病区抽查病历3份，填写住院病人病情评估完整；外科抽查病历4份，1份住院病人病情评估填写不完整（只有患者签字，无具体内容）。
整改意见
内一、内二、内三、老年病、外科部分运行病历未按要求在时限内完成住院病人病情评估表填写。
虽然实质工作已做，并已为诊疗方案提供依据，但仍需及时反应于病历中，进一步完善病历，提高病历质量，预防医疗纠纷。
建议各科室认真学习《康桥医院患者病情评估管理制度》，按要求、时限完成病情评估，为制定适宜诊疗方案提供依据。
督查人员签字：
科室负责人签字：
督查时间：
年月日
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.评估的医护人员具备法定资质2、病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查3.新入院患者应在入院24小时内填写《患者病情评估表》4.手术（或介入诊疗）患者应进行术前评估5.入院后发生病重、病危等特殊情况的，应再次评估
6.住院时间≥30天的患者再次病情评估7.再次手术患者再次病情评估8.不能治疗或治疗效果不能肯定时，做好必要的知情告知9.出院患者是否进行出院前评10.责任护士在2小时内完成初次评估11.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估
督
查
反
馈
存在
问题
1.一般资料填写不全9例
2.基本病情状况填写不全5例
3.风险因素评估不足6例
4.评估不能体现对诊疗方案支持6例
5.评估缺少上级医师签名6例
原因分析
1.科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。
2.科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊，特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。
3.病情评估是医生对患者病情的评估，当患者病情变化时及时调整诊疗方案，多科室对发生病情变化未及时做好评估。
整改意见
1.院周会中强调各科室限期进行相关培训，学习相关规章制度，对制度及规定做到人人知晓，重点是科室年轻医务人员，在规定的时限内做好患者入院病情评估，并详细填写各项目，患者病情危重，病情变化时随时评估，记入病程记录中。
2.医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语，让病人充分理解，减少医患冲突的发生，构建和谐医患关系。
3.督导科室在递交出院病例前注意自身审核，防止医疗文件中遗漏医师签字的发生。
督查人员签字：
科室负责人签字：
督查时间：
年月日
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.评估的医护人员具备法定资质2、病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查3.新入院患者应在入院24小时内填写《患者病情评估表》4.手术（或介入诊疗）患者应进行术前评估5.入院后发生病重、病危等特殊情况的，应再次评估
6.住院时间≥30天的患者再次病情评估7.再次手术患者再次病情评估8.不能治疗或治疗效果不能肯定时，做好必要的知情告知9.出院患者是否进行出院前评10.责任护士在2小时内完成初次评估11.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估
督
查
反
馈
存在
问题
1.评估缺乏关键检验指标、影像结果。
2.个别医生没有对新入院患者、手术患者、危重患者等在规定的时限内完成病情评估。
3.个别医生偶尔遗漏手术风险评估表；手术风险评估表信息填写不完整、不准确等；
4.主管医生对患者病情及全身情况不能全面了解，导致手术风险评估不准确；
5.个别医生不能及时在手术风险评估单上签名。
原因分析
1.科主任对科室医务人员病情评估制度所安排的系统培训力度不够，未引起科室医务人员重视，未将医院要求的培训内容如实执行。
2.科室医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简单、含糊不细致，对评估单中要求填写的重要辅助检查检验结果不予书写或仅以书写不全。
3.仍有些科室医生对发生病情变化或术后病情变化的患者未做病情变化评估表或所做评估不够及时，缺乏重视。
4.少数科室对病例归档前审核不严，出现住院病人风险评估表等医疗文件上级医师漏签的情况发生。
整改意见
1.由医务科不定期组织人员随机去各科室抽查运行病历，检查评估表执行情况，对执行良好的科室予以表扬加分，对执行不到位的科室予以相应扣分罚款，对多次扣分的科室予以全院通报批评。
2.强调各科室每月均要定期进行相关培训，学习相关规章制度，让科室医务人员真正认识到及时、认真做好病情评估表的重要性，病情变化时随时评估，书写应详细，重要的辅助检查结果等均应记录在内。
3.各科室自身应加强对病例归档前的审核，同时病案室应加强对归档病例医疗文件中签名情况的检查，对出现漏签的情况，予以批评指正。
4.医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料，临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估；
5.术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估〃根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
必须做好必要的术前知情告知〃告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险〃并嘱患者或委托人签字。
手术风险评估分级超过NNIS2级时〃应向科主任请示〃请科主任再次评估〃必要时可组织院内会诊后再进行评估。
督查人员签字：
科室负责人签字：
督查时间：
年月日
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
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