中医健康档案表格含个案与随访表.docx
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中医健康档案表格含个案与随访表
标准化文件发布号:
(9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
中医健康档案表格(含个案与随访表)
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他:
下次随访日期
随访医生签名
1~2岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他:
下次随访日期
随访医生签名
3~6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他:
下次随访日期
随访医生签名
运用中医药开展儿童保健服务活动(个案)中医健康管理登记表
(1)
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
日期
儿童姓名:
性
别
年龄
家长姓名:
住址、电话
责任医师
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
日期
责任医师
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
日期
责任医师
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
日期
责任医师
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
注:
1.开展中医连续健康服务4次/年,2.(个案)中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放,儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务
活动(个案)中医健康管理登记表(4)
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
日期
姓名
性别
年龄
住址、电话
责任医师
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
日期
责任医师
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
日期
责任医师
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
日期
责任医师
问
题
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;次要:
体质;倾向:
体质;
指
导
内
容
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
注:
1.开展中医连续健康服务4次/年,2.(个案)中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放,孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动(个案)中医健康管理登记表
(2)
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1.上门2.门诊3.电话
1.上门2.门诊3.电话
1.上门2.门诊3.电话
1.上门2.门诊3.电话
体质辨断与健康指 导
平和质
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
3.运动功法:
4.体质调养:
5.健教处方:
6.其他方法:
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
健康状况评估
健康
亚健康
高危
慢性病
康复
生活方式指导
日吸烟量
(支)
(支)
(支)
(支)
日饮酒量
摄盐情况
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
心理调整
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
遵医行为
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
用药情况
下次随访日期
老年人签名
随访医生签名
注:
1.开展中医连续健康服务2次/年,2.(个案)中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
慢性非传染性疾病(高血压)中医健康管理服务随访表
(1)
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
责任医护
高血压级别
□1级□2级□3级
时
间
随访
干预措施
方式
问题
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
注:
高血压病一期重防治兼顾;二期、三期合并心、脑、肾受损,采用中西结合治疗,既病防变。
时
间
随访
干预措施
方式
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
成人每日6克为宜;饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
填写说明:
1.中医干预措施的项目以“√,”2.开展中医连续健康服务4次/年,3.(个案)中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
慢性非传染性疾病(糖尿病)中医健康管理服务随访表
(2)
姓名
出生日期
性别
男、女
家庭住址
电话
责任医护
血压
mmHg
血糖
空腹mmol/l
餐后mmol/l
时
间
随访
干预措施
方式
问题
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
时
间
随访
干预措施
方式
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
2.中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
体质;
倾向:
体质;
1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
填写说明:
1.中医干预措施的项目以“√,”2.开展中医连续健康服务4次/年,3.(个案)中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。