最新病理病例讨论11.docx

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最新病理病例讨论11

病理病例讨论-1

（1）

临床病理讨论

病例1

男，23岁，右趾跌伤化脓数天，畏寒发热2天，曾用小刀自行切开引流。

入院当天被同事发现有高热，神志不清，急诊入院。

体检：

体温39.5℃，脉搏130次/min，血压10.7/6.7kPa，急性病容，神志模糊；心率快、心律齐；双肺有较多湿性音；腹软，肝未扪及；全身皮肤多数淤斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。

实验室检查：

红细胞2.5×1012/L，白细胞25.0×109/L，其中中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。

入院后即使用大量激素、抗生素、输血2次，局部切开引流。

入院后12小时血压下降，休克，病情持续恶化，于入院后第3日死亡。

尸体解剖发现：

躯干上半部有多数皮下淤斑散在，双膝关节有大片淤斑，从右足底向24cm皮肤呈弥漫性红肿，趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖，皮下组织出血。

双肺体积增大，重量增加，普遍充血，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿，肺切面普遍充血，有多数出血性梗死灶及小脓肿形成；支气管粘膜明显充血，管腔内充满粉红色泡沫状液体。

全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。

心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。

在肺及大静脉血管内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。

请回答：

（1）死者生前患有哪些疾病（病变）（根据病史及病理解剖资料作出诊断）？

（2）这些疾病（病变）是如何发生、发展的？

答案：

病例2

患者男，48岁，因发热、咳嗽、咳粘液脓痰5天，痰中带血2天入院。

既往患者有吸烟、饮酒史。

曾于五年前被诊断为“慢性支气管炎”、“慢性胃炎”等，自述“心窝”、腹上区（上腹部）经常性疼痛，近来咳嗽时加重。

体格检查：

体温38.3℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压17.3/10kPa（130/76mmHg），消瘦，左锁骨上淋巴结肿大，质稍硬，动度差。

实验室检查：

外周围白细胞0.85×109/L，血红蛋白90g/L。

X线胸片：

质稍硬，动度差。

见一3cm×2.5cm边缘不整之阴影。

纤维胃镜：

胃窦小弯侧有2cm×1.8cm的糜烂面伴灶性出血，余无特殊。

请拟定诊断的步骤和方法，并作出可能的诊断。

病例3

患者，男，32岁，教师。

周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐1小时入院。

5年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛，天气转暖后缓解，疼痛多发生在上午11时左右，下午4－5时，进食后缓解，常有夜间疼痛。

有时有反酸、胃烧灼热感。

入院当日中餐后突然上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，急诊入院。

入院体检：

体温37.2℃，脉率100次/分，呼吸22次/分，血压124/80mmHg。

急性病容，板样腹，上腹部压痛明显，有反跳痛。

腹部X线透视膈下有游离气体，经外科急诊手术治愈出院。

分析：

（1）．请写出该患者的临床诊断及诊断依据。

（2）．若在病变处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？

病例4

患者女，37岁，腹上区不适伴明显消瘦3个月，大便次数增多2周，食欲缺乏，最近10天内3次大便检查潜血阳性。

3天前突感耻区（下腹部）不适、腹胀。

B型超声波检查发现盆腔左侧有约7cm×4cm×4cm之实性肿块，肿块与卵巢界限不清，肿块周边广泛粘连，诊断为左卵巢黏液腺癌。

1．结合病史你考虑哪些病？

2．进一步做哪些检查明确诊断？

答题：

病例5

病员女性，59岁，因反复咳嗽，咳痰11年，伴气急、心季3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。

11年前感冒发热、咳嗽、咳脓痰，以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。

近3年来，在劳动或爬坡后常感心轻、呼吸困难。

2年前开始反复出现双侧下肢凹陷性水肿。

3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心季、气急加剧，并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。

体格检查：

体温37.4℃，7脉搏98次/分，呼吸28次/分，血压14.7/11.3kPa（110/85mmHg）。

慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散干、湿鸣。

心率98次/分，心律齐，心浊音界缩小。

腹膨隆，液波震颤（+），肝在肋下7.5cm，较硬，双侧下肢凹陷性水肿。

实验室检查：

血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中中性粒细胞占0.89％，淋巴细胞0.11％。

入院后病人突然抽畜，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156/分，抢救无效死亡。

尸解主要发现：

左、右胸腔积液各200ml，腹腔积液2000ml，呈淡黄色，透明，密度1.012。

双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚；镜下：

双肺末梢肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落，支气管粘膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见粘液性渗出物形成的栓子，管壁粘液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，肺细小动脉中膜增厚，无肌型肺动脉肌化。

心脏重300g，右心室壁厚2.3cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆左心及各瓣膜未见明显病变。

肝脏体积增大，淤血，呈心源性肝硬化。

其他脏器有变性、淤血。

请讨论：

（1）死者生前患有哪些疾病：

其诊断依据是什么？

（2）其死亡原因是什么？

（3）该死者的疾病是如何发生发展的？

发生机制是什么？

病例五答案：

病例6

男性，50岁。

肝区隐痛2年多，双下肢反复水肿8月，复发加重伴乏力，腹胀20天入院。

2年多前开始不明原因出现肝区疼痛，为持续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。

体格检查：

左颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。

右侧腹上区膨隆叩痛，肝肋下未扪及，剑下4cm。

质韧。

脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水肿。

入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。

于入院后2周突发呕血，抢救无效死亡。

尸体解剖发现：

口、鼻腔内有血性液体，胃及空肠内约2000ml咖啡色液体，胃底食管下段静脉曲张，并见一破口，长约1cm。

肝：

体积小、质硬、表面为0.1—0.5cm不等的细小均匀的结节。

镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小不等的假小叶，假小叶间纤维结缔组织内慢性炎明显，肝细胞广泛变性、小灶性坏死。

脾：

大、重450g、暗红色，切面有较多血液流出。

腹腔：

各脏器无粘连，腹腔内有淡黄色液体1000ml。

其余各脏器除双肺胸膜广泛陈旧性粘连外，未见明显异常。

（1）请写出病理诊断和分析死亡原因。

（2）用脏器病变解释临床表现：

鼻和牙龈出血、呕血、腹腔积液。

病例六答案：

病例7

患者，女45岁。

因“间断性眼睑浮肿5年，血压持续增高2年，多尿、夜尿1+年，尿量明显减少伴呕吐5天”入院。

自述10岁时曾患过“肾炎”，经住院治疗痊愈。

体格检查：

血压25.6/18.0kPa（192/135mmHg）。

实验室检查：

血红蛋白70g/L.尿：

密度1.008，蛋白（+++），颗粒管型（+），脓细胞

（一）。

血非蛋白氮（NPN）214mmol/L。

入院后经抢救治疗，于第5天出现嗜睡及心包摩擦音，第7天出现昏迷，第8天死亡。

尸体解剖主要所见：

左肾重37g,，右肾重34g；两肾体积明显缩小，表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变薄，皮髓分界不清，肾盂黏膜稍增厚但不粗糙。

镜下见多数肾小球萎缩，纤维化、硬化，肾小管萎缩，间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润；残留肾小球体积增大，肾小管扩大；间质小动脉壁硬化，管腔狭小。

心重450g，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室稍扩张。

脑重1600g，脑回增宽，脑沟变浅。

请讨论：

1请作出本例病理诊断并给出诊断依据。

2结合病理解剖所见解释临床表现。

3请讨论本例死因。

病例七答案：

病例8

病史摘要：

患者，女性，30岁。

7月前曾患葡萄胎（病理确诊），经刮宫后阴道流血停止，妊娠试验转为阴性。

半朋前咳嗽、咯血，1周前出现阴道不规则出备用。

妇科检查：

子宫约3月妊娠大，形状不规则。

妊娠试验阳性。

X线胸片：

右肺下叶二个圆形占位病变。

诊断：

恶性葡萄胎。

行子宫及双侧附件切除。

病理资料：

子宫及双侧附件。

子宫有13cm×6cm×5cm大，剖开子宫见右侧壁有一2cm大息肉状暗红色结节，突入子宫腔，其深部子宫肌壁有出血、坏死，经多个切面未见绒毛结构。

光镜见息肉状结构为有明显异型性的两种细胞构成，一种细胞胞质丰富、淡染，单核或多核，核大呈泡状，大小不一；另一种细胞胞质亦丰富，深红色，多数为多核，少数为单核，核深染。

细胞间有大量红细胞及坏死组织，未见间质和血管。

肿瘤向子宫肌层浸润。

经连续切片见少量绒毛。

请讨论：

（1）诊断及诊断依据？

（2）此次发病与葡萄胎有无关系？

（3）肺部病变的性质及其发生机制，咳嗽、咯血的病变基础？

答案

病例9

解剖号A67-57，女性，19岁。

因头痛5小时，呕吐、昏迷0.5小时于1957年2月23日入院。

5小时前开始头痛，半小时前出现呕吐、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。

PE：

体温39.8℃,脉搏128次/min，呼吸短促、昏迷，瞳孔散大、对光反射消失，膝腱反射消失。

外周血：

白细胞43.0×109/L，其中中性粒细胞0.92。

临床诊断：

脑膜炎？

入院后经急救治疗无效于入院后2小时死亡。

尸体解剖主要发现：

身高156cm，发育、营养良好；双侧瞳孔散大（直径0.8cm）；双侧扁桃体大；右肺500g，左肺460g，双肺下叶散在实变，实变区以呼吸性细支气管为中心的肺泡壁毛细血管扩张、肺泡腔内有淡红色物质充填、肺泡壁和肺泡腔内中性粒细胞浸润；肝1730g，表面和切面呈红色与黄色相间，肝窦变窄，部分肝细胞质呈空泡状、并将细胞核挤向胞膜下、形似脂肪细胞；左肾160g，右肾130g，左肾皮质散在直径0.2cm的黄白色、圆形病变，其肾小球和肾小管结构破坏、消失、代之为中性粒细胞；脑1460g，脑膜、脊膜血管扩张，左顶及右颞叶血管周有黄白色的渗出物，脑底部有较多黄绿色液体，蛛网膜下腔血管扩张，大量蛋白渗出和中性粒细胞浸润，革兰染色检查见G-球菌，部分神经细胞变性。

请讨论：

（1）死者生前患有哪些疾病？

其诊断依据是什么？

（2）死者的死亡原因是什么？

（3）死者所患疾病是怎样发生、发展的？

病例九答案

病例10

病史摘要：

陈×，女，63岁，五个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。

三个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。

入院后体检发现左锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。

胃肠钡餐透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损，B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。

临床采用化疗和营养支持疗法。

以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状，X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。

经抗感染治疗无效，入院后两个月死亡。

  尸解所见：

①身体极度消瘦，体重30kg。

左锁骨上淋巴结肿大。

腹水2500ml，橙红、半透明状。

②胃：

胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cm×3cm之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃疡底凸凹不平，可见出血坏死。

镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。

细胞异型性明显，核分裂像多见。

③肝脏：

体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。

镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。

④肺脏：

表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，镜下病变与肝脏内结节相同。

双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。

⑤淋巴结：

胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。

⑥卵巢：

双侧均有多数灰白色大小不等结节。

镜下所见与肝脏内结节相同。

讨论：

1.此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因？

  2.通过此例如何判断肿瘤的良恶性？

  3.肿瘤对机体的危害有哪些表现？

  4.肿瘤的转移途径有哪些？

此例表现如何？

病例11

病史摘要

男72岁生前患高血压20余年，常头痛、头晕；血压波动在180-200/100-110mmHg。

半年前双下肢开始发凉、发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。

近一个月右足剧痛，感觉渐消失，皮肤发黑，左下肢逐渐变细。

3天前生气后，突然昏迷、失语，右半身瘫痪，渐出现抽泣样呼吸。

今晨4：

25分呼吸、心跳停止。

尸检摘要

老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。

主动脉、下肢动脉、冠状动脉、左股动脉及胫前动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。

右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有一处管腔阻塞。

右足趾发黑、坏死。

左下肢肌肉明显萎缩。

左大脑内囊有大片状出血。

讨论

1.病人有哪些病变？

2.右足发黑坏死的原因是什么？

3.左心室肥大、扩张及左下肢萎缩的原因、类型是什么？

4.死亡原因是什么？

病例12

病史摘要

张某，男性，62岁，因突然昏迷2小时二入院。

患者10年前发现患有高血压病，血压（180—250）/（98—120）mmHg。

近年来常感心悸，体力活动时尤著。

近半个月来常感觉后枕部疼痛、头晕、四肢发麻。

今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活动伴有大小便失禁。

体检体温38℃，脉搏60次/分，呼吸16次/分，血压210/120mmHg。

神志不清，呼吸深沉，鼾声大，面色潮红，左侧鼻唇沟较浅；颈项稍强直；心尖搏动明显，呈抬举样，心浊音界向左略扩大，心律齐，主动脉瓣第二心音亢进；左侧上下肢成弛缓性瘫痪，腱发射消失。

血常规：

白细胞18.5×109/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞20%。

尿常规：

蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋），管型（＋）。

脑脊液呈血性。

入院后给予吸氧、降压药、脱水剂及止血药等治疗，疗效不明显，昏迷不断加深，继之呼吸不规则，终因呼吸、心跳停止而死亡。

尸检摘要

脑右侧内囊处可见3㎝×2㎝×2㎝之血肿，局部脑组织坏死、出血，脑室内可见大量凝血块，脑桥、中脑部分亦见出血灶。

心脏增大约为死者右拳1.5倍，左心室壁显著增厚，乳头肌增粗。

镜检：

心肌纤维明显变粗，核亦肥大。

两肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面皮质变薄，皮髓质分界不清。

镜检：

入球小动脉及肾小球玻璃样变，肾小管萎缩、消失，残留肾小球及肾小管代偿性肥大。

肾间质纤维组织增生，散在淋巴细胞浸润。

脾中央动脉玻璃样变性。

讨论：

1.本病例患得是何种疾病？

死亡原因是什么？

2.请对心脏病做出诊断，并指出其相应的症状和体征。

3.肾脏病变和高血压的关系如何？

病例13

病史摘要

  王某，女，58岁，退休工人。

半年前，因家庭不和，与儿子吵架时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经休息、治疗后缓解。

以后，每当劳累，心前区疼痛等上述症状时有发生。

今上午上市场买肉菜上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等症状，听诊两肺湿性罗音。

今晚吃晚饭送客后，忙于收拾家务时，突然昏倒，神志不清，送医院后ECG示急性前间壁心肌梗塞，经抢救无效死亡。

  尸检所见

  身高159cm，体重65kg，腹壁脂肪厚度为4.5cm。

心脏重350g，左心室壁厚度1.6cm。

左冠状动脉前降支和右冠状动脉管腔狭窄（Ⅱ～Ⅲ级）。

大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。

左侧内囊，见桃核大坏死灶（软化灶）一个，并见多量出血。

双肺体积增大，切面可见暗红色泡沫状液体自切面流出。

讨论：

1．对本病例应何诊断？

2．请按疾病发展过程、结合尸检所见，解释上述各种临床表现。

3．患者直接死亡原因是什么？

病例14

病史摘要

张XX，男，44岁，主因“1天前自觉畏寒、头痛头晕，继而意识不清”入院，入院来患者病情危重，意识模糊，T：

39℃，P：

120次／分，R：

25次／分，BP：

90／50mmHg，尿量：

25ml/h，发育正常，营养中等，面色潮红，前胸、腹壁散在出血，颈静脉无怒张，体表淋巴结无肿大，肌肉无力，生理反射存在，病理反射未引出。

既往高血压3年，二尖瓣狭窄手术史2年，床边胸部X光，未见明显病变。

入院后患者病情持续恶化，经积极抢救无效死亡。

尸检摘要

躯干部及双侧大腿可见多个玫瑰色出血点,直径0.1-0.5cm;左侧胸部可见一个半月形陈旧性手术切口。

心脏：

大体：

心包脏腔、壁层广泛纤维性粘连伴心包腔轻度狭窄。

左心房、左心室明显扩张伴纤维化，二尖瓣周径4.3cm，显著增厚伴纤维化，伴赘生物形成（1.5cm×1.0cm×0.8cm），腱索明显缩短，乳头肌严重纤维化,开口呈漏斗状;主动脉瓣和三尖瓣均明显肥厚,闭锁缘显著纤维化。

冠状动脉开口通畅，未见明显狭窄。

主动脉根部未见明显粥样斑块。

镜下：

左心室心肌纤维间可见多发性小脓肿灶及细菌菌团，少量风湿小体形成，心肌细胞内弥漫性脂褐素沉积。

左心房内膜纤维组织增生伴透明变性。

腱索纤维组织明显增生伴透明变性，乳头肌部分肌纤维肥大伴多灶性纤维化，小血管腔内可见细菌菌团。

二尖瓣内膜大量纤维组织增生伴透明变性，并见由大量细菌菌团、血小板、红细胞及急慢性炎细胞组成的赘生物，主动脉内膜增厚，内膜下大量胆固醇结晶沉积伴纤维组织增生及钙化，中膜平滑肌轻度萎缩。

肺、肝脏、肾脏、脾脏等组织毛细血管内均见弥漫、数量不等菌团，组织中见多发性小脓肿形成。

讨论:

1、结合所学知识分析该患者死亡原因。

2、该患者可能有哪些疾病？

其内在联系如何？

3、你认为心腔内细菌可能是什么菌，为什么？