外科诊疗方案.docx
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外科诊疗方案
石淋（尿石症）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：
参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。
（1）上尿路结石：
包括肾和输尿管结石，典型的临床症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛和血尿。
其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。
绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。
疼痛为阵发性，并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。
检查时肾区有叩击痛或压痛。
结石较大或固定不动时，可无疼痛，但常伴有肾积水和感染。
绞痛发作后出现血尿，多为镜下血尿，肉眼血尿较少，或有排石现象。
（2）膀胱结石：
排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道。
（3）尿道结石：
主要表现为排尿苦难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。
排尿时疼痛明显，并放射至阴茎头和远端尿道，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。
2.西医诊断标准：
参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
（1）影像学检查：
B超；KUB；IVP；CT；RP；MRU及ECT。
（2）实验室检查：
常规检查：
尿液分析；血液分析和结石分析。
（3）结石成分分析：
定性分析和定量分析。
（二）症候诊断
1.湿热蕴结证：
腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频、尿急、尿痛，小便混赤，或为血尿；口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。
2.气血瘀滞证：
发病急骤，腰腹部胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑；脉弦或弦数。
3.肾气不足证：
结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或尿频数不爽；或面部轻度浮肿；舌淡苔薄，脉细无力。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1.湿热蕴结证
治法：
清热利湿，通淋排石。
推荐方药：
三金排石汤加减。
2.气血瘀滞证
治法：
理气活血，通淋排石。
推荐方药：
金铃子散合石苇散加减。
3.肾气不足证
治法：
补肾益气，通淋排石。
推荐方药：
济生肾气丸加减。
可酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲等。
我科通过总结前人的经验和我科实践，以利尿通淋之排石汤为基础加减：
方剂有排石汤1号和2号。
尿路排石汤I号：
金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10。
尿路排石汤II号：
金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10、大小蓟10、茜草10、血余炭10。
若湿热重则加用黄芩、黄柏、苡仁等；若气虚则加用补气健脾药如：
黄芪、白术等；若血热血瘀，则加用清热凉血药如丹皮、赤芍、大黄等；若气滞则加用行气药：
木香、青皮、枳壳等；
（二）总攻疗法：
尿石总攻方案。
时间
具体实施方案
8:
30
8:
45
9:
00
9:
30
9:
35
10:
00
饮水500ml或5%GS500ml静滴
双氢克尿塞75mg，口服或速尿10mg，肌注
排石汤I号*或排石汤II号**200ml，口服
饮水500ml或5%GS500ml静滴
阿托品1mg或654-210mg，肌注
电针或磁疗：
肾俞（-）、膀胱俞（+）；适用于输尿管上中段结石；
肾俞（-）、水道（+）；适用于输尿管下段结石。
留针25min，可调波，初弱刺激，后强刺激
起床活动、跳跃
总攻疗法以6-7次为上个疗程，隔天1次，总攻疗法治疗后结石下移或排而未净者，休息2周可继续进行下一具疗程，一般不超过2个疗程。
（三）电针和穴位贴敷治疗：
以行气止痛，泻法为主。
常用穴位：
肾俞、膀胱俞、气海俞、足三里、三阴交、阴陵泉、太溪、昆仑、太冲。
（四）磁热疗法：
行气止痛。
常用穴位：
肾俞、膀胱俞、气海俞等。
（五）其他疗法
肾结石
1.肾绞痛的治疗：
阿托品、654-2、杜冷丁、吗啡、异丙嗪等解痉止痛或消炎痛片、消炎痛栓。
合并感染者：
原则上根主题:
据尿培养+药药敏结果进行针对性应用抗生素。
2.排石治疗：
适应证：
适用于结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守治疗。
1.排石治疗（见上）
2.ESWL：
结石直径少于2cm，泌尿系无梗阻均可采用。
3.手术（微创或传统开放）治疗：
适应症：
①结石过大或鹿角形结石，表面粗糙，估计其他方法难以治疗的。
②合并有尿路感染、畸形、梗阻者。
③继发肾功不全者或结石梗阻引起无尿者。
④长期反复的泌尿感染者。
双侧结石的处理原则：
①双则肾结石，总肾功能好，则先处理梗阻重的一侧，总肾功能不良，则先处理肾功能好的一则。
②一侧肾结石，另侧输尿管结石，先处理输尿管结石。
手术方式：
1微创手术方式：
MPNL。
②传统开放手术方式：
Ⅰ.肾盂切开取石术
Ⅱ.肾窦内肾盂切开取石术
Ⅲ.肾窦肾实质切开取石术
Ⅳ.肾部分切除术
Ⅴ.肾切除术
输尿管结石的治疗：
1.排石治疗（见上）。
2.体外震波碎石术（ESWL）
适应症：
多用于输尿管上段结石，且结石远端无梗阻。
禁忌症：
结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265umol/L，急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石。
ESWL术后处理：
①抗炎止血药物治疗三天。
复查KUB，无梗阻，结石己碎者可出院排石，如需再次行ESWL，要间隔一周以上。
②中医中药帮助排石。
3.手术（微创或传统开放）治疗：
①输尿管镜碎石取石术（URL）
适应症：
输尿管中、下结石，阴性结石，ESWL治疗所致的“石街”。
禁忌症：
下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等。
②经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）
适用于输尿管上段结石和ESWL治疗所致的“石街”。
③腹腔镜输尿管取石（LUL）
作为一种微创的方法可选择性地应用于治疗输尿管结石。
输尿管结石的治疗选择取决于结石的大小位置成分停留的时间等。
对于上段输尿结石，倾向于选择WSWL和PCNL；中段输尿管结石，倾向于ESWL或URL；下段输尿管结石，倾向于URL和ESWL。
④开放手术：
当上述均难以奏效时，仍须选择开放手术治疗，手术须在结石取出后，于输尿管内置内支架管，于2-4周后拔出。
下列情况可考虑开放手术：
Ⅰ.结石较大，估计难以自行排出又并发感染和肾功能损害等；
Ⅱ.结石伴梗阻性病变，需要手术同时解决；
Ⅲ.梗阻严重的结石在ESWL碎石后需要多次输尿管镜取石，病程拖延数周甚至数月，输尿管和肾脏损伤的机会增加，这时施行开放手术较为明智；
Ⅳ.结石在输尿管的某处停留时间过长，刺激输尿管粘膜上皮过度增生，形成息肉，需开放手一并切除息肉作病理检查。
术后处理：
1抗菌素治疗五天至一周，疑有感染者延长使用时间。
2术后内置支架管，一般于2周后拔出，如有成形手术，则需延长置管时
间（1—3月）。
3若小结石残留可采用中医中药治疗。
膀胱结石的治疗：
1.治疗原则：
取出结石和纠正形成结石的原因。
2.经尿道腔内碎石（气压弹道碎石、钬激光碎石等）
3.ESWL
4.耻骨上膀胱切开取石术。
尿道结石的治疗：
1.后尿道结石处理：
将结石推回膀胱按膀胱结石处理。
2.前尿道结石处理：
腔内碎石（气压弹道碎石、钬激光碎石等）
三、疗效评估
1.治愈：
尿路结石全部排出或取出。
2.显效：
尿路结石大部分排出或取出。
3.有效：
尿路结石部分排出或取出。
4.无效：
尿路结石未能排出或取出。
四、难点分析：
1.无法确定每一位患者具体病因，因为石淋的病因非常复杂，且为多因素致病，故石淋的治疗大部分为对症治疗，而非对因治疗，只有少数病人能够找到致病因素。
2.无法完全避免结石复发，结石复发率高达50%以上，原因在于结石病因不明，不能根据病因采取有效的预防方法，预防结石复发的通法为嘱患者多饮水，每日饮水量大于2000ml。
癃闭（前列腺增生症）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：
参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。
（1）本病多见于55岁以上的老年男性患者。
逐渐出现进行性尿频，以夜间明显，并伴排尿困难，尿线变细。
部分患者由于长期不能排尽，导致膀胱残余尿增多而出现假性尿失禁。
在发病过程中，常因受寒、劳累、憋尿、便秘等而发生急性尿潴留。
严重者可引起肾功能损伤而出现肾功能不全的一系列症状。
有些患者可出现尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等。
（2）直肠指检前列腺常有不同程度增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。
2.西医诊断标准：
参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
1.BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。
部分患者可以出现膀胱过度活动症。
主要表现为尿频、排尿困难及夜尿增多。
2.初步评估：
病史询问：
下尿路症状特点、手术史、既往史、I-PSS及QOL等。
体格检查：
外生殖器检查、直肠指诊、尿常规、血清PSA、经直肠B超、尿流率检查。
3.跟据初始评估结果需要的进一步检查：
排尿日记、血肌酐、KUB+IVU、尿道造影、尿动力学检查及尿道膀胱镜，不推荐检查项目：
CT、MRI。
（二）、症候诊断
1.湿热下注证：
小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，
小腹胀满；或大便干燥，口苦口粘；舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
2.脾肾气虚证：
尿频，滴沥不畅，尿线细，甚或夜间遗尿或尿闭不通；神疲
乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛；舌淡，苔白，脉细无力。
3.气滞血瘀证：
小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，
或小腹胀满隐痛，偶有血尿；舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。
4.肾阴亏虚证：
小便频数不爽，尿少热赤，或闭塞不通；头晕耳鸣，腰膝酸
软，五心烦热，大便秘结；舌红少津，苔少或黄，脉细数。
5.肾阳不足证：
小便频数，夜间尤甚，尿线变细，余沥不尽，尿程缩短，或
点滴不爽，甚则尿闭不通；精神萎靡，面色无华，畏寒肢冷；舌质淡润，苔薄白，脉沉细。
二、治疗方案
（一）外治法：
多为急则治其标之法，必要时可行导尿术。
1.脐疗法：
取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许，捣烂如泥敷脐部；或以葱
白适量捣烂如泥加少许麝香和匀敷脐部，外用胶布固定；或以食盐250g炒热，布包熨脐腹部，冷后再炒再熨。
2.灌肠法：
大黄15g，泽兰、白芷各10g，肉桂6g.煎汤150ml，每日保留灌
肠1次。
（二）辨证选择口服中药汤剂
1.湿热下注证
治法：
清热利湿，消癃通闭。
推荐方药：
八正散加减。
2.脾肾气虚证
治法：
补脾益气，温肾利尿。
推荐方药：
补中益气汤加菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。
3.气滞血瘀证
治法：
行气活血，通窍利尿。
推荐方药：
沉香散加减。
伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七；瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂虫。
4.肾阴亏虚证
治法：
滋补肾阴，通窍利尿。
推荐方药：
知柏地黄丸加丹参、琥珀、王不留行、地龙等。
5.肾阳不足证
治法：
温补肾阳，通窍利尿。
推荐方药：
济生肾气丸加减。
（三）电针和穴位贴敷疗法
常用穴位：
关元、中极、神阙、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、足三里。
（四）磁热疗法
关元、中极、神阙、水道、归来。
（五）其他疗法
外科治疗：
对于重症BPH（即IPSS>18；MFR<1Oml/s）；残余尿量>50ml；出现过急性尿潴留；以及合并有结石、感染、肾功不全、疝等并发症者须行手术治疗。
1.经尿道前列腺电切术：
对于患有心脑血管疾病，特别是不能耐受开放手术的患者尤为适用。
2.前列腺摘除术：
A.耻骨上经膀胱前列腺摘除术。
B．耻骨后前列腺摘除术。
3.膀胱造瘘术：
对于药物治疗无效而又不能耐受手术或不愿意行前列腺切除术者。
三、疗效评价
1.治愈：
患者下尿路症状完全缓解，无合并征。
2.显效：
患者下尿路症状大部分缓解，无合并征。
3.有效：
患者下尿路症状部分缓解，无或有合并征。
4.无效：
患者下尿路症状未缓解，同时存在合并征。
四、难点分析：
1．癃闭的病因，目前只知道与年龄和雄激素有关，但是否还有其他的原因不清，若能找到另外确切的病因，则可采取对因治疗，将取得更好的临床疗效。
2．前列腺增生症与前列腺癌的鉴别，目前最可靠的鉴别手段为前列腺穿刺活检，但该方法有创，并发症多，且影响临床手术治疗，若能找到一种无创的鉴别方法，将有利于临床诊断。
子痈（急、慢性睾丸附睾炎）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：
参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。
（1）急性子痈：
附睾或睾丸肿痛，突然发作，疼痛程度不一，行动或站立时加重。
疼痛可沿输精管放射至腹股沟及下腹部。
伴有恶寒发热、口渴欲饮、尿黄便秘等症状。
附睾可触及肿块，触痛明显。
化脓后阴囊红肿，可有波动感，溃破及切开引流后，脓出毒泄，症状消退迅速，疮口容易愈合。
（2）慢性子痈：
临床较多见。
患者常有阴囊隐痛、发胀、下坠感，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿根部，可有急性子痈发作史。
检查可触及附睾增大、变硬，伴轻度压痛，同侧输精管增粗。
2.西医诊断标准：
参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
（1）临床表现：
全身症状，如有畏寒、高热；患者侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索、下腹部以及会阴部放射。
附睾睾丸及精索均有增大或增粗，肿大以附睾头、尾部为甚。
（2）B超检查
（二）症候诊断
1.湿热下注证：
多见于成年人。
睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，掀热疼痛，少腹抽痛，局部触痛明显，脓肿形成时按之应指；伴恶寒发热；苔黄腻，脉滑数。
2.气滞痰凝证：
附睾结节，子系粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适；多无全身症状；舌淡或有瘀斑，苔薄白或腻，脉弦滑。
二、治疗方案
（一）外治法
1.急性子痈未成脓者，可用金黄散或玉露散水调匀，冷敷。
病灶有波动感，穿刺有脓者，应及时切开引流。
浓稠，腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流，脓液已净外用生肌白玉膏。
2.慢性子痈葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏外敷。
（二）辨证选择口服中药汤剂
1.湿热下注证
治法：
清热利湿，解毒消肿。
推荐方药：
枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。
2.气滞痰凝证
治法：
疏肝理气，化痰散结。
推荐方药：
橘核丸加减。
（三）其他疗法
1.卧床休息，并将阴囊托起，采用止痛、热敷等对症处理。
2.选用广谱抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等。
3.脓肿形成后可切开引流。
（四）护理
1.外生殖器有包茎、龟头炎、尿道狭窄应及时治疗。
2.饮食清淡，忌烟禁酒。
三、疗效评价
1.治愈：
症状、体征完全消失。
2.显效：
症状完全消失，可仍然有部分体征。
3.有效：
症状其本消失，可仍然有部分体征。
4.无效：
症状、体征无明显改善。
四、难点分析：
1．部分患者病因不明，大部分子痈与尿道的侵入性操作有关，如导尿等，但有些年轻患者无尿道侵入性操作，仍发生双侧子痈，需进一步临床研究找到此类患者的具体病因。
2．如何避免子痈对精子质量的影响，因附睾为精子成熟和储存的场所，子痛可能导致附睾功能丧失和管道堵塞，导致精子质量下降，若为双侧子痈，则可导致男性不育，早期积极有效的治疗是避免子痈对精子质量影响的有效方法。
精浊（慢性前列腺炎）诊疗方案
（2012版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：
参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。
（1）临床症状表现不一，患者可出现轻微的尿频、尿急、尿痛、尿道内灼热不适或排尿不净之感；有的在排尿终末或大便用力时，自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。
（2）多数患者可伴有腰骶、腹股沟、下腹及会阴部等处坠胀隐痛，有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸及股内侧。
（3）部分患者因病程较长可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛等，或伴头晕、耳鸣、失眠多梦、腰酸乏力等神经衰弱症状。
（4）直肠指检前列腺多为正常大小，或稍大或稍小，触诊可有轻度压痛。
有的前列腺可表现为软硬不均或缩小变硬等异常现象。
2.西医诊断标准：
参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
（1）临床症状：
I型：
常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。
II型和III型：
多有疼痛和排尿异常。
II型表现为反复发作的下尿路感染。
III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或夜尿增多等。
IV型：
无临床症状。
（2）体格检查：
肛门指检可发现前列腺增大。
（3）实验室检查：
1、EPS常规检查：
正常的EPS中白细胞﹤10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野。
2、尿常规分析及尿沉渣检查
3、细菌学检查：
A．尿培养+药敏、血培养+药敏，适应于I型。
B．四杯法或二杯法病原体定位试验，适应于II型和III型。
C．沙眼衣原体检查和支原体检测。
（二）症候诊断
1.湿热蕴结证：
尿频、尿急、尿痛，尿道有灼热感，排尿终末或大便时偶有白浊，会阴、腰骶、睾丸、少腹坠胀疼痛；苔黄腻，脉滑数。
2.气滞血瘀证：
病程较长，少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀不适、疼痛，有排尿不尽感；舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉沉涩。
3.阴虚火旺证：
排尿或大便时偶有白浊，尿道不适，遗精或血精，腰膝酸软；五心烦热，失眠多梦；舌红少苔，脉细数。
4.肾阳虚损证：
多见于中年人，排尿淋漓，腰膝酸痛，阳痿早泄；形寒肢冷；舌淡胖，苔白，脉沉细。
二、治疗方案
（一）外治法
1.温水坐浴，每次20分钟，每日2次。
2.野菊花栓塞入肛门内约3~4cm，每次1枚，每日2次。
3.中药灌肠：
（1）黄芩、黄连、黄柏各30g。
（2）川芎、丹参、红花各30g。
将上述药物煎成200ml，冷却至38-42℃后保留灌肠45分钟，每天一次，7
天为一疗程。
（二）辨证选择口服中药汤剂
1.湿热蕴结证
治法：
清热利湿。
推荐方药：
八正散或龙胆泻肝汤加减。
2.气滞血瘀证
治法：
活血祛瘀，行气止痛。
推荐方药：
前列腺汤加减。
3.阴虚火旺证
治法：
滋阴降火。
推荐方药：
知柏地黄丸加减。
4.肾阳虚损证
治法：
补肾助阳。
推荐方药：
济生肾气丸加减。
（三）电针治疗：
中极、气海、关元，双侧归来、肾俞，膀胱俞
（四）穴位贴敷：
双侧阴陵泉、三阴交、足三里、水泉。
（五）其他疗法
I型：
立即应用抗生素，广谱青霉素、三代头孢菌素和氟喹诺酮等，症状重可静脉应用，症状缓解后可口服。
疗程至少四周。
II型和III型：
A．一般治疗：
健康教育、心理和行为辅导有积极作用。
B．药物治疗：
抗生素：
可选用氟喹诺酮类
a-受体阻滞剂：
坦索罗辛等。
非甾体抗炎镇痛药
植物制剂：
如普适泰等。
M受体阻滞剂
抗抑郁药及抗焦虑药
IV型：
一般无需治疗
磁热疗法：
CRS2280E体外短波电容场热疗仪治疗，每次45分钟，3-5次为一个疗程，每隔3-5天一次。
三、疗效评价
治愈：
EPSRT正常，症状全部消失。
显效：
EPSRT正常，症状大部分缓解。
有效：
EPSRT正常，症状稍减轻。
无效：
EPSRT异常，症状无改善。
四、难点分析：
1．对于精浊治疗效果常常不满意，患者诉症状长期存在，或者症状缓解后很快又复发，原因在于前列腺炎症状的产生与患者的生活习惯密切相关，有些患者无法改变生活陋习，如饮酒等。
2．目前对于精浊的分类参照国外分为四型，但该分类中的III型，尚无确切的客观指标，给予临床治疗带来困扰，有待进一步完善。
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