外科诊疗方案.docx
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外科诊疗方案
石淋(尿石症)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参考《中医外科学》(李曰庆主编,中国中医药出版社,2007年)。
(1)上尿路结石:
包括肾和输尿管结石,典型的临床症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛和血尿。
其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。
绞痛发作时疼痛剧烈,患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。
疼痛为阵发性,并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。
检查时肾区有叩击痛或压痛。
结石较大或固定不动时,可无疼痛,但常伴有肾积水和感染。
绞痛发作后出现血尿,多为镜下血尿,肉眼血尿较少,或有排石现象。
(2)膀胱结石:
排尿中断,并引起疼痛,放射至阴茎头和远端尿道。
(3)尿道结石:
主要表现为排尿苦难、排尿费力,呈点滴状,或出现尿流中断及急性尿潴留。
排尿时疼痛明显,并放射至阴茎头和远端尿道,后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。
2.西医诊断标准:
参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
(1)影像学检查:
B超;KUB;IVP;CT;RP;MRU及ECT。
(2)实验室检查:
常规检查:
尿液分析;血液分析和结石分析。
(3)结石成分分析:
定性分析和定量分析。
(二)症候诊断
1.湿热蕴结证:
腰痛或小腹痛,或尿流突然中断,尿频、尿急、尿痛,小便混赤,或为血尿;口干欲饮;舌红,苔黄腻,脉弦数。
2.气血瘀滞证:
发病急骤,腰腹部胀痛或绞痛,疼痛向外阴部放射,尿频,尿急,尿黄或赤;舌暗红或有瘀斑;脉弦或弦数。
3.肾气不足证:
结石日久,留滞不去,腰部胀痛,时发时止,遇劳加重,疲乏无力,尿少或尿频数不爽;或面部轻度浮肿;舌淡苔薄,脉细无力。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1.湿热蕴结证
治法:
清热利湿,通淋排石。
推荐方药:
三金排石汤加减。
2.气血瘀滞证
治法:
理气活血,通淋排石。
推荐方药:
金铃子散合石苇散加减。
3.肾气不足证
治法:
补肾益气,通淋排石。
推荐方药:
济生肾气丸加减。
可酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲等。
我科通过总结前人的经验和我科实践,以利尿通淋之排石汤为基础加减:
方剂有排石汤1号和2号。
尿路排石汤I号:
金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10。
尿路排石汤II号:
金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10、大小蓟10、茜草10、血余炭10。
若湿热重则加用黄芩、黄柏、苡仁等;若气虚则加用补气健脾药如:
黄芪、白术等;若血热血瘀,则加用清热凉血药如丹皮、赤芍、大黄等;若气滞则加用行气药:
木香、青皮、枳壳等;
(二)总攻疗法:
尿石总攻方案。
时间
具体实施方案
8:
30
8:
45
9:
00
9:
30
9:
35
10:
00
饮水500ml或5%GS500ml静滴
双氢克尿塞75mg,口服或速尿10mg,肌注
排石汤I号*或排石汤II号**200ml,口服
饮水500ml或5%GS500ml静滴
阿托品1mg或654-210mg,肌注
电针或磁疗:
肾俞(-)、膀胱俞(+);适用于输尿管上中段结石;
肾俞(-)、水道(+);适用于输尿管下段结石。
留针25min,可调波,初弱刺激,后强刺激
起床活动、跳跃
总攻疗法以6-7次为上个疗程,隔天1次,总攻疗法治疗后结石下移或排而未净者,休息2周可继续进行下一具疗程,一般不超过2个疗程。
(三)电针和穴位贴敷治疗:
以行气止痛,泻法为主。
常用穴位:
肾俞、膀胱俞、气海俞、足三里、三阴交、阴陵泉、太溪、昆仑、太冲。
(四)磁热疗法:
行气止痛。
常用穴位:
肾俞、膀胱俞、气海俞等。
(五)其他疗法
肾结石
1.肾绞痛的治疗:
阿托品、654-2、杜冷丁、吗啡、异丙嗪等解痉止痛或消炎痛片、消炎痛栓。
合并感染者:
原则上根主题:
据尿培养+药药敏结果进行针对性应用抗生素。
2.排石治疗:
适应证:
适用于结石<0.6cm,光滑,无尿路梗阻,无感染,纯尿酸结石及胱氨酸结石,可先使用保守治疗。
1.排石治疗(见上)
2.ESWL:
结石直径少于2cm,泌尿系无梗阻均可采用。
3.手术(微创或传统开放)治疗:
适应症:
①结石过大或鹿角形结石,表面粗糙,估计其他方法难以治疗的。
②合并有尿路感染、畸形、梗阻者。
③继发肾功不全者或结石梗阻引起无尿者。
④长期反复的泌尿感染者。
双侧结石的处理原则:
①双则肾结石,总肾功能好,则先处理梗阻重的一侧,总肾功能不良,则先处理肾功能好的一则。
②一侧肾结石,另侧输尿管结石,先处理输尿管结石。
手术方式:
1微创手术方式:
MPNL。
②传统开放手术方式:
Ⅰ.肾盂切开取石术
Ⅱ.肾窦内肾盂切开取石术
Ⅲ.肾窦肾实质切开取石术
Ⅳ.肾部分切除术
Ⅴ.肾切除术
输尿管结石的治疗:
1.排石治疗(见上)。
2.体外震波碎石术(ESWL)
适应症:
多用于输尿管上段结石,且结石远端无梗阻。
禁忌症:
结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265umol/L,急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石。
ESWL术后处理:
①抗炎止血药物治疗三天。
复查KUB,无梗阻,结石己碎者可出院排石,如需再次行ESWL,要间隔一周以上。
②中医中药帮助排石。
3.手术(微创或传统开放)治疗:
①输尿管镜碎石取石术(URL)
适应症:
输尿管中、下结石,阴性结石,ESWL治疗所致的“石街”。
禁忌症:
下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等。
②经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)
适用于输尿管上段结石和ESWL治疗所致的“石街”。
③腹腔镜输尿管取石(LUL)
作为一种微创的方法可选择性地应用于治疗输尿管结石。
输尿管结石的治疗选择取决于结石的大小位置成分停留的时间等。
对于上段输尿结石,倾向于选择WSWL和PCNL;中段输尿管结石,倾向于ESWL或URL;下段输尿管结石,倾向于URL和ESWL。
④开放手术:
当上述均难以奏效时,仍须选择开放手术治疗,手术须在结石取出后,于输尿管内置内支架管,于2-4周后拔出。
下列情况可考虑开放手术:
Ⅰ.结石较大,估计难以自行排出又并发感染和肾功能损害等;
Ⅱ.结石伴梗阻性病变,需要手术同时解决;
Ⅲ.梗阻严重的结石在ESWL碎石后需要多次输尿管镜取石,病程拖延数周甚至数月,输尿管和肾脏损伤的机会增加,这时施行开放手术较为明智;
Ⅳ.结石在输尿管的某处停留时间过长,刺激输尿管粘膜上皮过度增生,形成息肉,需开放手一并切除息肉作病理检查。
术后处理:
1抗菌素治疗五天至一周,疑有感染者延长使用时间。
2术后内置支架管,一般于2周后拔出,如有成形手术,则需延长置管时
间(1—3月)。
3若小结石残留可采用中医中药治疗。
膀胱结石的治疗:
1.治疗原则:
取出结石和纠正形成结石的原因。
2.经尿道腔内碎石(气压弹道碎石、钬激光碎石等)
3.ESWL
4.耻骨上膀胱切开取石术。
尿道结石的治疗:
1.后尿道结石处理:
将结石推回膀胱按膀胱结石处理。
2.前尿道结石处理:
腔内碎石(气压弹道碎石、钬激光碎石等)
三、疗效评估
1.治愈:
尿路结石全部排出或取出。
2.显效:
尿路结石大部分排出或取出。
3.有效:
尿路结石部分排出或取出。
4.无效:
尿路结石未能排出或取出。
四、难点分析:
1.无法确定每一位患者具体病因,因为石淋的病因非常复杂,且为多因素致病,故石淋的治疗大部分为对症治疗,而非对因治疗,只有少数病人能够找到致病因素。
2.无法完全避免结石复发,结石复发率高达50%以上,原因在于结石病因不明,不能根据病因采取有效的预防方法,预防结石复发的通法为嘱患者多饮水,每日饮水量大于2000ml。
癃闭(前列腺增生症)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参考《中医外科学》(李曰庆主编,中国中医药出版社,2007年)。
(1)本病多见于55岁以上的老年男性患者。
逐渐出现进行性尿频,以夜间明显,并伴排尿困难,尿线变细。
部分患者由于长期不能排尽,导致膀胱残余尿增多而出现假性尿失禁。
在发病过程中,常因受寒、劳累、憋尿、便秘等而发生急性尿潴留。
严重者可引起肾功能损伤而出现肾功能不全的一系列症状。
有些患者可出现尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等。
(2)直肠指检前列腺常有不同程度增大,表面光滑,中等硬度而富有弹性,中央沟变浅或消失。
2.西医诊断标准:
参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
1.BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。
部分患者可以出现膀胱过度活动症。
主要表现为尿频、排尿困难及夜尿增多。
2.初步评估:
病史询问:
下尿路症状特点、手术史、既往史、I-PSS及QOL等。
体格检查:
外生殖器检查、直肠指诊、尿常规、血清PSA、经直肠B超、尿流率检查。
3.跟据初始评估结果需要的进一步检查:
排尿日记、血肌酐、KUB+IVU、尿道造影、尿动力学检查及尿道膀胱镜,不推荐检查项目:
CT、MRI。
(二)、症候诊断
1.湿热下注证:
小便频数黄赤,尿道灼热或涩痛,排尿不畅,甚或点滴不通,
小腹胀满;或大便干燥,口苦口粘;舌暗红,苔黄腻,脉滑数或弦数。
2.脾肾气虚证:
尿频,滴沥不畅,尿线细,甚或夜间遗尿或尿闭不通;神疲
乏力,纳谷不香,面色无华,便溏脱肛;舌淡,苔白,脉细无力。
3.气滞血瘀证:
小便不畅,尿线变细或点滴而下,或尿道涩痛,闭塞不通,
或小腹胀满隐痛,偶有血尿;舌质黯或有瘀点瘀斑,苔白或薄黄,脉弦或涩。
4.肾阴亏虚证:
小便频数不爽,尿少热赤,或闭塞不通;头晕耳鸣,腰膝酸
软,五心烦热,大便秘结;舌红少津,苔少或黄,脉细数。
5.肾阳不足证:
小便频数,夜间尤甚,尿线变细,余沥不尽,尿程缩短,或
点滴不爽,甚则尿闭不通;精神萎靡,面色无华,畏寒肢冷;舌质淡润,苔薄白,脉沉细。
二、治疗方案
(一)外治法:
多为急则治其标之法,必要时可行导尿术。
1.脐疗法:
取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许,捣烂如泥敷脐部;或以葱
白适量捣烂如泥加少许麝香和匀敷脐部,外用胶布固定;或以食盐250g炒热,布包熨脐腹部,冷后再炒再熨。
2.灌肠法:
大黄15g,泽兰、白芷各10g,肉桂6g.煎汤150ml,每日保留灌
肠1次。
(二)辨证选择口服中药汤剂
1.湿热下注证
治法:
清热利湿,消癃通闭。
推荐方药:
八正散加减。
2.脾肾气虚证
治法:
补脾益气,温肾利尿。
推荐方药:
补中益气汤加菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。
3.气滞血瘀证
治法:
行气活血,通窍利尿。
推荐方药:
沉香散加减。
伴血尿者,酌加大蓟、小蓟、参三七;瘀甚者,可加穿山甲、蜣螂虫。
4.肾阴亏虚证
治法:
滋补肾阴,通窍利尿。
推荐方药:
知柏地黄丸加丹参、琥珀、王不留行、地龙等。
5.肾阳不足证
治法:
温补肾阳,通窍利尿。
推荐方药:
济生肾气丸加减。
(三)电针和穴位贴敷疗法
常用穴位:
关元、中极、神阙、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、足三里。
(四)磁热疗法
关元、中极、神阙、水道、归来。
(五)其他疗法
外科治疗:
对于重症BPH(即IPSS>18;MFR<1Oml/s);残余尿量>50ml;出现过急性尿潴留;以及合并有结石、感染、肾功不全、疝等并发症者须行手术治疗。
1.经尿道前列腺电切术:
对于患有心脑血管疾病,特别是不能耐受开放手术的患者尤为适用。
2.前列腺摘除术:
A.耻骨上经膀胱前列腺摘除术。
B.耻骨后前列腺摘除术。
3.膀胱造瘘术:
对于药物治疗无效而又不能耐受手术或不愿意行前列腺切除术者。
三、疗效评价
1.治愈:
患者下尿路症状完全缓解,无合并征。
2.显效:
患者下尿路症状大部分缓解,无合并征。
3.有效:
患者下尿路症状部分缓解,无或有合并征。
4.无效:
患者下尿路症状未缓解,同时存在合并征。
四、难点分析:
1.癃闭的病因,目前只知道与年龄和雄激素有关,但是否还有其他的原因不清,若能找到另外确切的病因,则可采取对因治疗,将取得更好的临床疗效。
2.前列腺增生症与前列腺癌的鉴别,目前最可靠的鉴别手段为前列腺穿刺活检,但该方法有创,并发症多,且影响临床手术治疗,若能找到一种无创的鉴别方法,将有利于临床诊断。
子痈(急、慢性睾丸附睾炎)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参考《中医外科学》(李曰庆主编,中国中医药出版社,2007年)。
(1)急性子痈:
附睾或睾丸肿痛,突然发作,疼痛程度不一,行动或站立时加重。
疼痛可沿输精管放射至腹股沟及下腹部。
伴有恶寒发热、口渴欲饮、尿黄便秘等症状。
附睾可触及肿块,触痛明显。
化脓后阴囊红肿,可有波动感,溃破及切开引流后,脓出毒泄,症状消退迅速,疮口容易愈合。
(2)慢性子痈:
临床较多见。
患者常有阴囊隐痛、发胀、下坠感,疼痛可放射至下腹部及同侧大腿根部,可有急性子痈发作史。
检查可触及附睾增大、变硬,伴轻度压痛,同侧输精管增粗。
2.西医诊断标准:
参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
(1)临床表现:
全身症状,如有畏寒、高热;患者侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛,并沿精索、下腹部以及会阴部放射。
附睾睾丸及精索均有增大或增粗,肿大以附睾头、尾部为甚。
(2)B超检查
(二)症候诊断
1.湿热下注证:
多见于成年人。
睾丸或附睾肿大疼痛,阴囊皮肤红肿,掀热疼痛,少腹抽痛,局部触痛明显,脓肿形成时按之应指;伴恶寒发热;苔黄腻,脉滑数。
2.气滞痰凝证:
附睾结节,子系粗肿,轻微触痛,或牵引少腹不适;多无全身症状;舌淡或有瘀斑,苔薄白或腻,脉弦滑。
二、治疗方案
(一)外治法
1.急性子痈未成脓者,可用金黄散或玉露散水调匀,冷敷。
病灶有波动感,穿刺有脓者,应及时切开引流。
浓稠,腐肉较多时,可选用九一丹或八二丹药线引流,脓液已净外用生肌白玉膏。
2.慢性子痈葱归溻肿汤坐浴,或冲和膏外敷。
(二)辨证选择口服中药汤剂
1.湿热下注证
治法:
清热利湿,解毒消肿。
推荐方药:
枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。
2.气滞痰凝证
治法:
疏肝理气,化痰散结。
推荐方药:
橘核丸加减。
(三)其他疗法
1.卧床休息,并将阴囊托起,采用止痛、热敷等对症处理。
2.选用广谱抗生素,如头孢菌素类、喹诺酮类等。
3.脓肿形成后可切开引流。
(四)护理
1.外生殖器有包茎、龟头炎、尿道狭窄应及时治疗。
2.饮食清淡,忌烟禁酒。
三、疗效评价
1.治愈:
症状、体征完全消失。
2.显效:
症状完全消失,可仍然有部分体征。
3.有效:
症状其本消失,可仍然有部分体征。
4.无效:
症状、体征无明显改善。
四、难点分析:
1.部分患者病因不明,大部分子痈与尿道的侵入性操作有关,如导尿等,但有些年轻患者无尿道侵入性操作,仍发生双侧子痈,需进一步临床研究找到此类患者的具体病因。
2.如何避免子痈对精子质量的影响,因附睾为精子成熟和储存的场所,子痛可能导致附睾功能丧失和管道堵塞,导致精子质量下降,若为双侧子痈,则可导致男性不育,早期积极有效的治疗是避免子痈对精子质量影响的有效方法。
精浊(慢性前列腺炎)诊疗方案
(2012版)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参考《中医外科学》(李曰庆主编,中国中医药出版社,2007年)。
(1)临床症状表现不一,患者可出现轻微的尿频、尿急、尿痛、尿道内灼热不适或排尿不净之感;有的在排尿终末或大便用力时,自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。
(2)多数患者可伴有腰骶、腹股沟、下腹及会阴部等处坠胀隐痛,有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸及股内侧。
(3)部分患者因病程较长可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛等,或伴头晕、耳鸣、失眠多梦、腰酸乏力等神经衰弱症状。
(4)直肠指检前列腺多为正常大小,或稍大或稍小,触诊可有轻度压痛。
有的前列腺可表现为软硬不均或缩小变硬等异常现象。
2.西医诊断标准:
参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
(1)临床症状:
I型:
常突然发病,表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状,伴有会阴部和耻骨上疼痛,尿路刺激症状和排尿困难,甚至急性尿潴留。
II型和III型:
多有疼痛和排尿异常。
II型表现为反复发作的下尿路感染。
III型主要表现为骨盆区域疼痛,可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或夜尿增多等。
IV型:
无临床症状。
(2)体格检查:
肛门指检可发现前列腺增大。
(3)实验室检查:
1、EPS常规检查:
正常的EPS中白细胞﹤10个/HP,卵磷脂小体均匀分布于整个视野。
2、尿常规分析及尿沉渣检查
3、细菌学检查:
A.尿培养+药敏、血培养+药敏,适应于I型。
B.四杯法或二杯法病原体定位试验,适应于II型和III型。
C.沙眼衣原体检查和支原体检测。
(二)症候诊断
1.湿热蕴结证:
尿频、尿急、尿痛,尿道有灼热感,排尿终末或大便时偶有白浊,会阴、腰骶、睾丸、少腹坠胀疼痛;苔黄腻,脉滑数。
2.气滞血瘀证:
病程较长,少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀不适、疼痛,有排尿不尽感;舌质黯或有瘀点瘀斑,苔白或薄黄,脉沉涩。
3.阴虚火旺证:
排尿或大便时偶有白浊,尿道不适,遗精或血精,腰膝酸软;五心烦热,失眠多梦;舌红少苔,脉细数。
4.肾阳虚损证:
多见于中年人,排尿淋漓,腰膝酸痛,阳痿早泄;形寒肢冷;舌淡胖,苔白,脉沉细。
二、治疗方案
(一)外治法
1.温水坐浴,每次20分钟,每日2次。
2.野菊花栓塞入肛门内约3~4cm,每次1枚,每日2次。
3.中药灌肠:
(1)黄芩、黄连、黄柏各30g。
(2)川芎、丹参、红花各30g。
将上述药物煎成200ml,冷却至38-42℃后保留灌肠45分钟,每天一次,7
天为一疗程。
(二)辨证选择口服中药汤剂
1.湿热蕴结证
治法:
清热利湿。
推荐方药:
八正散或龙胆泻肝汤加减。
2.气滞血瘀证
治法:
活血祛瘀,行气止痛。
推荐方药:
前列腺汤加减。
3.阴虚火旺证
治法:
滋阴降火。
推荐方药:
知柏地黄丸加减。
4.肾阳虚损证
治法:
补肾助阳。
推荐方药:
济生肾气丸加减。
(三)电针治疗:
中极、气海、关元,双侧归来、肾俞,膀胱俞
(四)穴位贴敷:
双侧阴陵泉、三阴交、足三里、水泉。
(五)其他疗法
I型:
立即应用抗生素,广谱青霉素、三代头孢菌素和氟喹诺酮等,症状重可静脉应用,症状缓解后可口服。
疗程至少四周。
II型和III型:
A.一般治疗:
健康教育、心理和行为辅导有积极作用。
B.药物治疗:
抗生素:
可选用氟喹诺酮类
a-受体阻滞剂:
坦索罗辛等。
非甾体抗炎镇痛药
植物制剂:
如普适泰等。
M受体阻滞剂
抗抑郁药及抗焦虑药
IV型:
一般无需治疗
磁热疗法:
CRS2280E体外短波电容场热疗仪治疗,每次45分钟,3-5次为一个疗程,每隔3-5天一次。
三、疗效评价
治愈:
EPSRT正常,症状全部消失。
显效:
EPSRT正常,症状大部分缓解。
有效:
EPSRT正常,症状稍减轻。
无效:
EPSRT异常,症状无改善。
四、难点分析:
1.对于精浊治疗效果常常不满意,患者诉症状长期存在,或者症状缓解后很快又复发,原因在于前列腺炎症状的产生与患者的生活习惯密切相关,有些患者无法改变生活陋习,如饮酒等。
2.目前对于精浊的分类参照国外分为四型,但该分类中的III型,尚无确切的客观指标,给予临床治疗带来困扰,有待进一步完善。