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4.6.2.1

有患者病情评估与术前

讨论制度。

【C】

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综

合评估。

2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内

容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

4.对相关岗位人员进行培训。

【B】符合“C”，并

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度

1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。

假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。

必要时可申请会诊，再集体评估。

9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

及时调整治疗方案。

13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动

医院术前讨论制度

1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

2、每周2、5为全科术前讨论时间。

术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。

4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。

5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。

有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

必要时检索有关资料。

6、术前讨论的内容包括：

诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。

首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。

并将讨论结果记录于记录本及病历中。

10、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。

手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。

住院病人病情评估表

科室床号住院号

一般资料

姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：

□步行□轮椅□平车□背入第次入院

病史采集、体检：

□经管医师□值班医师□进修医师

联络人电话与患者关系态度：

□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基

本

情

况

评

估

病情简介：

过敏药物或食物：

□无□有：

手术外伤史：

□无□有：

个人特殊嗜好：

□无□有：

家族遗传及传染病史：

□无□有：

大小便：

□正常□异常：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

风险因素评估

心脑血管：

□无□有：

呼吸系统：

□无□有：

消化系统：

□无□有：

神经系统：

□无□有：

其他：

□无□有：

其

它

不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:

：

评估等级：

 □ 一般  □病重 □ 病危处置结果：

□  收治   □ 转院

护理等级：

 □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名上级医师签名

医院住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

02.

病情变化时评估

由普通病例转变成危重症病例：

□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：