第二章临床一般检验与疾病.docx
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第二章临床一般检验与疾病
第二章临床一般检验与疾病
第一节概述
血液的组成
血浆
占血液容积的55％,无形成分，胶体溶液。
固体：
8-9%，各种蛋白、盐类、激素、维生素、代谢产物。
液体：
91-92％水
血细胞
占血液容积的45％,有形成分。
WBC：
109／L（N,L,M,E,B）
RBC：
1012／L
PLT：
109／L
第二节实验检测
一、血液一般检验
（一）、全血细胞计数检测
1、RBC计数和Hb测定
双凹圆盘状，大小一致，直径6-9um，平均7.5um，边缘厚约2um，中央约1um。
RBCcountandHbconcentration
2、RBC比容测定
血细胞比容（hematocrit,Hct），习惯称RBC压积（packedcellvolume,PCV）。
是指血细胞经离心沉淀后在全血中所占容积的比值。
参考值:
男：
40％～50％女：
35％～45％
临床意义:
（1）Hct升高：
见于各种原因所致的血液浓缩及RBC绝对增多；
（2）Hct降低：
见于各种贫血，是诊断贫血的指标之一。
3、红细胞相关参数
（1）.平均红细胞容积（MCV）：
平均每个红细胞的体积，以fl为单位。
参考值：
80-100fl。
每升血液中RBC比容Hct
MCV=＝（fL）
每升血液中RBC个数RBC
（2）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）:
平均每个红细胞内所含血红蛋白的量，以pg（皮克）为单位。
参考值：
26～32pg。
（3）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）:
平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以g/L表示。
参考值：
310～350g/L。
4、红细胞容积分布宽度
●红细胞容积分布宽度（Redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW）
●是反映RBC体积异质性的参数，是由仪器自动测得并经统计学处理得到。
●参考值：
<14.9%
●临床意义：
与其它指标一起协助贫血的诊断和鉴别诊断。
5、白细胞参数检测
白细胞（whitebloodcell,WBC/leukocyte,LEU）是外周血的有核细胞，数量显著少于RBC，仅相当于后者的0.1%-0.2%。
WBC计数:
参考值
成人：
（3.5-9.5）×109/L
新生儿：
（15-20）×109/L
6m-2y：
（11-12）×109/L
6、血小板（platelet,PLT）检测
PLT计数（125～350）×109/L
临床意义：
1）减少：
①生成障碍②破坏过多③消耗增加④分布异常⑤假性减少
2）增多
①原发性增多②继发性增多
（二）、血细胞形态检查
1、RBC形态改变
1）小细胞（microcyte）低色素（hypochromic）性RBC
2）大RBC（macrocyte）巨RBC（magalocyte）高色素性（hyperchromic）
3）RBC大小不均（anisocytosis）
4）嗜多色性（polychromatic）
5）球形RBC（spherocyte）
6）椭圆形RBC（elliptocyte）
7）口形RBC（stomatocyte）
8）靶形RBC（targetcell）
9）镰形细胞（sicklecell）
10）泪滴形RBC（dacryocyte,teardropcell）
11）棘形RBC（acanthocyte）
12）裂细胞（schistocyte）
13）RBC缗钱状形成（rouleauxformation）
14）嗜碱性点彩（basophilicstippling）
15）染色质小体（Howell-Jollybody）
16）卡-波环（Cabotring）
17）有核RBC（nucleatederythrocyte）
2、白细胞形态与分类计数检查
（1）、中性粒细胞形态异常
中毒颗粒（toxicgranulation）
空泡形成（vacuolization）
杜勒小体（Dohlebodies）
棒状小体（auerbodies）
Pelger-Huet畸形
May-Hegglin畸形
（2）中性粒细胞的核象变化
①核左移Nuclearleftshift
定义
临床意义
② 核右移Nuclearrightshift
定义
临床意义
（6）、淋巴细胞形态
A:
异型淋巴细胞（atypicallymphocyte）：
正常人PBC中可出现<2%的异淋，实质为T淋巴细胞增生亢进所致。
B:
可见于：
传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热、湿疹及过敏性疾病等病毒性感染或刺激下。
C:
Downey分型:
Ⅰ型：
泡沫型
Ⅱ型：
不规则型
Ⅲ型：
幼稚型
（7）、WBC分类计数
中性粒细胞增多（neutrophilia）:
常伴有WBC总数的增多。
●生理性增多
1）年龄：
新生儿→婴幼儿→青春期（与成人基本相同）；
2）日间变化：
早晨较低，下午较高；
3）运动、疼痛、冷热刺激、情绪影响：
升高；
4）妊娠与分娩：
妊娠时可达15×109/L，分娩时可高达34×109/L，分娩2-5d后正常；
5）其他：
吸烟者高30%。
●病理性增多
1）急性感染：
特别是化脓性球菌感染（金葡、溶链、肺
链等）。
2）严重的组织损伤和大量血细胞破坏：
严重外伤、大手术后、大面积烧伤、冻伤及血管栓塞引起的局部组织缺血性损伤（心梗），严重的血管内溶血。
3）急性失血：
大出血所致的缺氧及机体应激反应所致。
4）急性中毒：
代谢性中毒（DM）；化学药物中毒（Pb、Hg）;生物中毒（昆虫、蛇、毒蕈）。
5）白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。
⏹中性粒细胞减少（neutropenia）
白细胞减少（leukopenia）：
WBC<4×109/L
粒细胞减少症（neutropenia）：
N<2.0×109/L
粒细胞缺乏症（granulocytosis）：
N<0.5×109/L
1）感染：
特别是G-杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌；病毒感染；原虫感染。
2）血液系统疾病：
AA、非白血性白血病（aleukemicleukemia）。
3）理化损伤：
电离辐射（X射线、γ射线）；化学物质（苯、铅、汞）；化学药物（氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药等）。
4）单核-吞噬细胞系统功能亢进：
脾亢（门脉性肝硬化等）。
5）自身免疫病：
如SLE，产生自身抗体。
嗜酸性粒细胞:
（1）嗜酸性粒细胞增多（eosinophil）
1）过敏性疾病：
支气管哮喘、药物过敏、食物过敏、荨麻疹等。
2）寄生虫病：
某些寄生虫感染E可高达90%以上。
3）皮肤病：
湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。
4）血液病：
嗜酸性粒细胞白血病、CML等。
5）某些恶性肿瘤：
如肺癌等。
6）某些传染病：
猩红热较特殊。
（2）嗜酸性粒细胞减少（eosinopenia）:
无显著临床意义。
嗜碱性粒细胞:
（1）嗜碱性粒细胞增多（basophilia）
1）过敏性疾病：
过敏性结肠炎、药物、食物过敏、RA等。
2）血液病：
嗜碱性粒细胞性白血病、CML等。
3）恶性肿瘤：
特别是转移癌。
4）其他：
DM、流感、水痘、结核等。
（2）嗜碱性粒细胞减少（basophilopenia）:
无临床意义。
淋巴细胞：
（1）淋巴细胞增多（lymphocytosis）
1）感染：
主要见于病毒感染，如风疹、麻疹、流腮、传单等；还可见于某些杆菌、TB、梅毒螺旋体感染。
2）恶性肿瘤：
淋巴系统白血病、淋巴瘤等。
3）其他：
自身免疫病、HVGR或GVHR等。
（2）淋巴细胞减少（lymphocytopenia）
主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、先天性和获得性免疫缺陷病等。
单核细胞:
（1）单核细胞增多（monocytosis）
1）某些感染：
心内膜炎、疟疾、黑热病等。
2）血液病：
AMoL、MDS、某些疾病的恢复期（单核阵雨）。
（2）单核细胞减少（monocytopenia）:
无临床意义。
3、血小板形态
（1）正常PLT形态：
胞体为圆形、椭圆形或不规则形，直径2-3um，呈淡蓝色或淡红色，内含细小颗粒。
（2）PLT异常改变：
⏹大小变化：
明显大小不均，巨大PLT可达20-50um，见于ITP、某些leukemia、MDS等；
⏹形态的变化：
ITP血小板减少危象时、某些leukemia时，可见较多蓝色、巨大的PLT；
⏹分布情况：
正常时PLT3-5个成堆分布，原发性PLT增多症时出现大堆积分布；AA时，PLT少见，散在分布。
（三）、网织红细胞
【定义】网织红细胞是指尚未完全成熟的红细胞，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟之间的过渡型细胞。
由于胞浆内残存多少不等的核糖体、核糖核酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝或新亚甲蓝染液进行活体染色，嗜碱性物质即被染成浅蓝或深蓝色。
【参考值】0.8-2.0%；绝对数（24-84）×109/L。
【临床意义】
–判断骨髓红细胞造血情况：
①RC增高：
表示骨髓红系增生旺盛，常见于溶贫、IDA、巨幼贫及急性失血性贫血；②RC减少：
表示骨髓造血功能减低，常见于AA及各类白血病时。
–观察贫血疗效：
IDA、巨幼贫在治疗过程中，如RC增高，表明治疗有效，若RC不增高，则表明治疗无效，并提示骨髓造血功能障碍。
RC是贫血患者随访检查的项目之一。
–骨髓移植后监测骨髓造血恢复：
骨髓移植后第21天，如RC大于15×109/L，常表示无移植并发症，若RC小于15×109/L，伴中性粒细胞和血小板增高，可能为骨髓移植失败。
（四）、RBC沉降率检测
1、RBC沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）是指RBC在一定条件下自然沉降的速率。
2、参考值：
男性0～15mm/1h末
女性0～20mm/1h末
3、影响ESR的主要因素
（1）、血浆中各种蛋白比例的改变，与总蛋白浓度无关：
小分子蛋白主要是白蛋白，带负电较多，使细胞间相互排斥，不利于RBC缗钱状排列的形成，ESR减慢；大分子蛋白则相反，如Fib、ARP、Ig、巨球蛋白等，ESR加快。
（2）、RBC数量和形状的影响：
RBC减少，阻力减小，ESR加快；
RBC直径越大ESR越快；球形RBC、镰形RBC不易聚集而使ESR减慢。
4、临床意义（ESR加快）
•生理性
<12岁，>60岁；妇女月经期；妊娠三个月以上。
•病理性
–炎症性疾病，用于观察疾病的活动性
–组织损伤及坏死
–恶性肿瘤，增长迅速的恶性肿瘤ESR增高
–其他，各种原因导致的贫血、胆固醇高或血浆球蛋白增高等疾病
小结：
（一）RBC相关项目的病理变化及其主要临床意义（掌握）；
（二）WBC计数、分类计数的临床意义（掌握）；
（三）PLT计数的临床意义（掌握）；
（四）ESR的影响因素及临床意义（掌握）；
（五）RBC、WBC形态改变及其临床意义（了解）；
（六）PLT其他参数的临床意义（熟悉）。
作业：
（一）熟记RBC计数及Hb测定的参考范围；
（二）熟记WBC计数及分类的参考范围；
（三）熟记PLT计数的参考范围；
（四）熟记WBC减少、粒细胞减少、粒细胞缺乏的定义。
二、尿液一般检验
（一）、外观和理学参数
1.24小时尿量（24–hoururinevolume）：
（1）、参考值:
成年人：
1000～2000ml/24h。
（2）、临床意义:
●多尿（polyuria）：
是指成人24h尿量经常超过3L。
饮水多、尿崩症、DM等
●少尿（o1iguria）：
是指24h尿量成人＜400m1或低于17m1/h；
●无尿（anuria）:
是指低于100ml/24h。
⏹肾前性prerenal：
休克shock、创伤trauma、严重脱水severedehydration等。
⏹肾性renal：
肾实质性病变parenchymallesionofthekidney。
⏹肾后性postrenal：
结石,肿瘤压迫等导致尿路梗阻。
3、尿液外观urineappearance
正常人的尿液多呈淡黄色或深黄色，清晰透明。
●血尿（hematuria）：
镜下血尿（microscopichematuria）：
≥3个/HP
肉眼血尿（macroscopichematuria）:
>1ml/L
血尿的原因见于：
肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾或泌尿道结石urethralcalculus、肾盂肾炎pyelonephritis等。
2.气味：
Odor
4、血红蛋白尿（hemoglobinuria）肌红蛋白尿（myoglobinuria）
◆均为含血红素的色素蛋白，茶色或酱油色尿.尿隐血试验阳性。
◆临床意义：
（1）、各种原因血管内溶血时,如溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿及血型不合的输血反应。
（2）、肌红蛋白尿：
肌细胞坏死。
5、胆红素尿（bilirubinuria）尿胆原尿（urobilinogenuria）
⏹原理：
正常人尿中无胆红素，如出现则尿呈深红色。
结合胆红素随胆汁排泄至肠腔后,构成肠肝循环，小部分尿胆原由肾脏排出。
⏹临床意义：
•肝细胞性和梗阻性黄疸尿胆红素升高；
•溶血性黄疸尿胆原强阳性，梗阻性黄疸阴性；
•联合检测可以鉴别黄疸类型。
⏹黄疸时尿胆红素与尿胆原的变化
6、脓尿（pyuria）菌尿（bacteriuria）
⏹原理：
尿内含有大量脓细胞或细菌等炎性渗出物时，排出的新鲜尿即可浑浊。
菌尿呈云雾状，静置后不下沉。
脓尿放置后可有白色云絮状沉淀。
WBC>5个／HP
⏹临床意义：
常见于泌尿系统化脓性感染如肾盂肾炎、膀胱炎cystitis、尿道炎urethritis等。
（二）、尿液化学检查
1、尿蛋白检测：
（Urineproteintest）
⏹正常的肾功能其每天的蛋白排出量应小于100mg，绝大部分是低分子量且主要带正电荷的蛋白。
⏹蛋白尿（proteinuria）:
>120mg/24h。
⏹临床意义:
1肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）
肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力。
◆Selectiveglomerularproteinuria:
glomerularpermeability↑formidsizedproteins50~70kD,albumin、transferrin，
◆nonselectiveglomerularproteinuria:
glomerularpermeability↑↑forHMWproteins50~150kD,albumin、IgG、IgM,＋～＋＋＋＋
②肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）
⏹因近端肾小管病变，影响对原尿中蛋白吸收为主要原因的蛋白尿。
⏹特征：
低分子量蛋白升高是肾小管蛋白尿（相对分子量10000和40000之间）。
如：
1微球蛋白
2微球蛋白
视黄醇结合蛋白（RBP）
溶菌酶
③混合性蛋白尿：
（mixproteinuria）
当肾小球、肾小管功能同时损害影响整个肾单位，可导致混合性蛋白尿。
这些尿中含有高分子蛋白如IgG、中分子量如白蛋白、转铁蛋白。
同时也有低分子量蛋白如1微球蛋白和2微球蛋白。
④组织性和溢出性蛋白尿（histicandoverflowproteinuria）
1、肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致。
2、从肾小球滤过的低分子量的血浆蛋白增多,由于合成增多超出了肾小管的重吸收能力，引起了溢出性蛋白尿。
普通的溢出性蛋白尿的类型：
typeofoverflowproteinuria
---本周氏蛋白尿（B-Jproteinuria）:
单克隆轻链的排出
---血红蛋白尿（haemoglobinuria）:
在急性溶血性综合征中出现
---肌红蛋白尿（myoglobinuria）:
可能会发生在横纹肌溶解中如：
多发损伤，癫痫发作，心肌梗塞后。
---溶菌酶尿（lysozymuria）:
与何杰金病，髓细胞和单核细胞白血病，骨髓纤维变性，结节病有关。
---2微球蛋白（2-microglobulin）:
由大量的淋巴细胞增生活跃导致
2、尿糖、尿酮体检测glycosuriaandurineketonebodytest
✓尿糖增高:
（1）血糖升高，超过肾小管的肾糖阈引起尿糖升高。
（2）血糖正常,肾小管重吸收障碍（肾糖阈下降）。
（3）暂时性糖尿
（4）非葡萄糖性糖尿
✓酮体：
β－羟丁酸，乙酰乙酸、丙酮的总称。
（三）、尿有形成分检查（examinationofurinesediment）
1、尿中细胞
2、尿管型（cast）
◆管型以蛋白质为基质，在肾小管和集合管腔中形成的圆管状体。
◆形成条件：
•尿中白蛋白，肾小管上皮细胞分泌的T－H糖蛋白是管型的基质；
•肾小管的浓缩和酸化功能；
•有可供交替使用的肾单位。
◆临床常见尿管型
3、尿结晶体（urinecrystal）
尿中各种溶解的物质在不同的PH、温度和胶体浓度下，可形成结晶。
⏹碱性尿（alkalineurine）：
磷酸盐结晶，碳酸盐结晶，尿酸盐结晶
⏹酸性尿（Aciduria）：
尿酸结晶，草酸钙结晶，胆红素结晶等。
三、排泄物和分泌物一般检验与疾病
（一）、粪便检验
1、一般性状检查
颜色与性状
–稀汁样便
–粘液脓血便
–柏油样便
–鲜血便
–米泔样便
–白陶土样便
寄生虫检查
2、显微镜检查
1、食物残渣
–淀粉颗粒—胰腺功能不全；
–脂肪—急、慢性胰腺炎、儿童腹泻等；
2、细胞：
–红细胞—菌痢、溃疡性结肠炎、下消化道肿瘤、息肉等；
–白细胞—菌痢、过敏性肠炎、溃疡性结肠炎；
–上皮细胞—肠道炎症；
–巨噬细胞—急性菌痢、溃疡性结肠炎；
3、寄生虫
4、细菌：
干重的1/3。
球菌：
杆菌大约1：
10。
5、结晶
3、潜血试验
•定义：
隐血是指消化道少量出血，红细胞被消化破坏，粪便外观无异常改变，肉眼和显微镜均不能证实的出血。
•临床意义：
对消化道出血鉴别诊断：
1.消化性溃疡呈间歇性阳性消化道恶性肿瘤呈持续性阳性
2.消化道恶性肿瘤的筛选指标
四、浆膜腔积液和脑脊液一般检验与疾病
（一）、浆膜腔积液检查TheExaminationofdropsyofserouscavity
胸腔Thoraciccavity
1、人体浆膜腔腹腔Abdominalcavity
心包腔Pericardialcavity
关节腔Articularcavity
2、漏出液与渗出液的鉴别Identificationoftransudateandexudate
（二）、脑脊液检查TheExaminationofcerebrospinalfluid
1、脑脊液：
存在脑室（cerebralventricle）及蛛网膜下腔（lowercavityofarachnoid）中的无色透明液体。
2、作用：
保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；
调节颅内压力；
提供中枢神经系统（脑、脊髓）营养物质并运出其代谢产物；
调节神经系统碱贮量，维持正常pH值（7.31-7.34）
3、一般性状检查Generalexamination
（1）、颜色
⏹正常颜色：
无色，水样清晰透明；
⏹红色：
脑及蛛网膜下腔出血、穿刺损伤出血；
⏹黄色：
脑及蛛网膜下腔陈旧性出血、蛛网膜下腔梗阻、重症黄疸；
⏹乳白色：
化脓性脑膜炎。
⏹微绿色：
绿脓杆菌引起的脑膜炎。
⏹其他：
褐色或黑色，见于脑膜黑色素瘤。
4、蛛网膜下腔出血与穿刺损伤出血的鉴别
5、脑脊液化学检查Chemicalexamination
（1）、蛋白质测定（Thedeterminationoftheprotein）
–脑脊液中蛋白不到血浆的1%，主要为白蛋白；
–参考值：
定性阴性；定量200-400mg/L；
–升高的临床意义：
Ⅰ.神经系统感染性疾病：
血脑屏障通透性增强
①化脓性脑膜炎；结核性脑膜炎；病毒性脑膜炎
②出血性脑病：
脑室及蛛网膜下腔出血
Ⅱ.脑脊液循环障碍：
脑部肿瘤或蛛网膜下腔梗阻
Ⅲ.分离性蛋白增高：
①白蛋白正常，球蛋白增高：
颅脑损伤、中枢神经系统急性炎症；
②白蛋白增高，球蛋白正常：
脑梗死、高血压脑病、椎管内肿瘤。
Ⅳ.蛋白细胞分离：
蛋白高而细胞正常
见于GuillainBarresyndrome（GBS）、椎管内脊髓肿瘤、梗阻性脑积水。
（2）、葡萄糖测定（Thedeterminationofglucose）
–占血糖60%
–受血糖浓度、血脑屏障通透性、CSF中葡萄糖酵解影响。
–降低的临床意义：
Ⅰ.神经系统感染性疾病：
化脑早期最明显。
Ⅱ.颅内肿瘤：
癌细胞可以分解Glu。
Ⅲ.各种原因引起的低血糖。
–增高：
Ⅰ、血糖含量增高，如DM；
Ⅱ、中枢系统病毒感染、脑出血、下丘脑损害，以上均与血脑屏障通透性增高有关。
（3）、氯化物检查（Thedeterminationofthechloride）
–维持胶体渗透压
–受血氯含量、pH、血脑屏障通透性、CSF蛋白影响
–参考值：
120-130mmol/L
–减低的临床意义：
Ⅰ.颅内细菌性和真菌性感染；
Ⅱ.其他非中枢系统疾病—大量呕吐、腹泻等；
–增高见于：
Ⅰ.肾脏疾病：
慢性肾功不全、尿毒症、肾炎等；
Ⅱ.高氯血症；
Ⅲ.生理盐水静脉滴注等。
（4）、酶学检查（Zymologicalexamination）
–正常脑脊液各种酶活性远低于血清；
–LDH增高—神经系统感染性疾病；
–CK增高
–蛛网膜下腔出血
–感染：
化脓性脑膜炎明显增高
结核性脑膜炎次之
病毒性脑膜炎轻度增高
–ADA增高—结核性脑膜炎
4、脑脊液显微镜检查Microscopicexamination
（1）细胞计数Countingofcells
参考值：
RBC偶见；WBC成人（0-5）×106/L；儿童（0-7）×106/L；
（2）白细胞分类ClassifiedofWBC：
单个核细胞，多核细胞：
临床意义Clinicalsignificance
（1）.神经系统感染性疾病Infectionofnervoussystem
化脓性脑膜炎—细胞明显增高，N为主；
结核性脑膜炎—细胞中度增高，L为主，早期N为主；
病毒性脑膜炎—细胞轻度增高，分类L细胞为主；
新型隐球菌性脑膜炎，细胞数中度增加，以淋巴细胞为主。
（2）.脑和蛛网膜
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