第十章 祛寒剂.docx

第十章 祛寒剂.docx

《第十章 祛寒剂.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十章 祛寒剂.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第十章祛寒剂

第十章祛寒剂

凡能温中散寒、温经散寒、散寒胜湿、回阳救逆、温阳镇阴、温化水气之剂，均称为祛寒剂。

寒邪中人，有表里深浅之次第，寒伤肌表，足太阳膀胱受邪，则有麻黄、桂枝等汤，已入解表剂中。

寒中三阴，为虚寒里证，太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖，病之深浅不同。

寒邪中于太阴，太阴脏寒，下利清稀，完谷不化，小溲清长，腹痛喜温喜按，依其病之重轻，而用附子理中汤，理中汤丸为治；若寒邪直中少阴，恶寒踡卧，脉微细，但欲寐者，须用四逆汤方，回阳救逆；若寒邪直中少阴，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，或利止脉不出，反不恶寒，面反色赤者，乃真寒假热戴阳证也，亟须通脉四逆汤，回阳消阴；少阴病，下利清谷，脉微者，白通汤通阳化气；少阴病，利不止，厥逆无脉，干呕且烦者，白通加猪胆汁汤，所谓奇之不去则偶之，偶之不去则反佐以取之也。

若伤寒大汗亡阳，心下悸，头眩身瞤动，振振欲扑地者，则须真武汤方，温阳和阴而泄化水气；若太阳之邪，传入厥阴，太阳表症犹未罢者，则用当归四逆汤方，藉桂枝汤以和营卫，加当归和肺血，细辛散里寒，木通通阴阳，利血脉。

若客寒犯胃，食谷欲呕；寒邪深入少阴，吐利烦躁，手足厥冷；寒邪客于厥阴经络，干呕吐涎沫，头痛者，皆由下焦浊音上乘清阳之届，用吴茱萸汤，开豁浊阴，扶助清阳。

又有风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧者，与伤寒之发热身痛有间焉，桂枝附子汤方温经散邪，恰是对证。

外感寒邪治法，大率如此。

杂病之中，寒湿客于经络，病历节不可屈伸者，当予乌头汤方，温经散寒；风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，则须白术附子汤，散寒胜湿；若风寒湿入经络，郁而化热者，用桂枝芍药知母汤方，辛通苦泄；若风客肌表，营卫不和，而为血痹不仁者，黄芪桂枝汤方，黄芪益气实卫，桂枝汤调和营卫，最为对证；若大寒犯胃，心下痛甚，腹中攻窜无定，痛不可触者，则须大建中汤，甘温补中，辛温散寒，标本同治；若寒邪入腹，腹中雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐者，又须附子粳米汤方，温经散寒，辛通胃阳。

又有水肿泛滥横溢，水气凌心者，则又须真武汤方，温肾阳以泄水邪，崇脾土以制泛滥也。

第一节温经散寒剂乌头汤（温经散寒、固表实卫法）汉张仲景《金匮要略》麻黄芍药黄芪各三两甘草三两，炙川乌五枚，×咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头上五味，×咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合，不知，尽服之。

【主治】病历节不可屈伸，疼痛；治脚气疼痛，不可屈伸。

【方论选萃】清尤在泾：

此治寒湿历节之正法也。

寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在筋骨，又非如皮毛之邪，可一汗而散者。

故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪（《金匮要略心典》）。

明赵以德：

此汤既治历节不可屈伸疼痛，于方下又复言治脚气疼痛，必仲景历节条下有方而无药石，见脚气中方名同而有药，集书者遂两出之，且二病皆因寒湿伤于筋，麻黄开玄府，通腠理，散寒邪，解气痹；芍药以理血痹；甘草通经脉而和药；黄芪益卫气，气壮则邪退；乌头善走，入肝筋逐风寒；蜜煎以缓其性，使之留连筋骨，以利其屈伸，且蜜之润，又可益血养筋，并治乌头燥热之毒也（《金匮玉函经二注》）。

【近代验证】例一治风湿性关节炎案（选自《金匮要略诠解》，《辽宁中医杂志》）韩性，女34岁，患风湿性关节炎，关节剧痛，发热痛甚则肿，游走不定，中药用过越婢汤，白虎加桂枝汤，麻黄加术汤，上中下通用痛风方；西药用过祛风湿药，激素，发热已控制。

但周身关节游走疼痛肿胀，手足不能屈伸，剧痛时烦躁不安，1日哭泣3－4次，有时非注射杜冷丁痛不解。

舌淡苔白，脉象弦紧。

《金匮》云：

“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

”处方：

麻黄6克赤芍12克甘草6克黄芪10克制川乌3克白蜜30克服两剂，痛似有缓解。

原方川草乌改为生川乌，草乌5克，加细辛4克，服三剂痛大减，手足屈伸自如。

药已见效，当重剂续进。

生川乌、草乌改各6克，细辛改5克，再服3剂，疼痛基本控制。

但服药后舌麻不仁，1－2小时后消失，此为乌头轻度中毒症状。

原方剂量减轻再服。

处方：

生川乌草乌各5克麻黄5克白芍12克甘草6克黄芪12克细辛4克白蜜（冲）30克加减30余剂，疼痛消除，行动自如。

原方加减，出院调治。

例二张明亚治痛痹案（选自《吉林中医药》1985.6）张某某，女，28岁。

1982年12月3日初诊。

二年前，因产后大出血后，复感风寒引致恶寒发热，周身骨节疼痛不能转侧。

经诊查为风湿性关节炎，多方求医，服多种中西药，疗效不佳。

近十余日，病情逐日加重。

现全身关节掣痛，得温则舒，遇寒加剧，每午后肢体困重，疼痛更甚，舌体肿大、质淡、苔薄白，脉沉弱。

证属气血亏虚，寒湿内侵之痛痹。

治宜温经补血，散寒止痛。

拟方：

川乌9克黄芪24克麻黄6克炒白芍12克炙甘草6克当归12克白蜜30克水煎服。

5剂后，疼痛缓解；继进6剂，仅有腰痛，守原方加杜仲12克，续断12克，连服10剂，痊愈。

一年后，随访未见复发。

例三张明亚治厥头痛案（选自《吉林中医药》1985.6）许某某，男，22岁，学生。

1980年8月10日初诊。

三年前，被雨淋后罔患。

自诉右侧面颊阵发性抽搐样疼痛，经检查诊为三叉神经痛。

经服药及神经阻断术等治疗，效果不显。

近月余，疼痛昼夜不休，疼如电击，牵及右侧头痛，目不欲睁，面色苍白，四肢厥冷，舌淡苔白，脉沉弦。

证属阴寒内盛，上犯清阳之厥头痛。

治宜温阳散寒，通经止痛。

拟方：

川乌9克麻黄9克炒白芍12克炙甘草6克川芎10克全蝎9克白附子9克白蜜30克水煎服。

2剂后，痛减始入睡；6剂服尽，诸证悉平。

一年后随访无复发，已考入中专读书。

【按语】《素问》以营卫不从，风寒湿三气杂至，合而成痹也。

《素问痹论》：

“帝曰：

荣卫之气亦令人痹乎，岐伯曰：

营者水谷之精气也。

调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏络六府也。

卫者水谷之悍气也，其气标疾滑利，不能入于腑也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿合，故不为痹。

”营卫不从，言其本，风寒湿三气杂至，言其标，此治痹之总纲也。

乌头汤所主：

病历节，不可屈伸，疼痛。

此即《素问》“寒气胜者为痛痹”是矣。

以寒主收引，筋脉拘急，故不为屈伸。

方中黄芪实卫，芍药和营，以图根本；麻黄辛温以开痹着，乌头大辛大热，逐寒而燥湿，辛热雄烈之品，最易耗津伤血，芍药、甘草和营敛阴，制麻、乌之辛散太过，且具柔肝缓急之功，正可治筋脉牵掣，不可屈伸者也。

治标治本，有主有从，相反相成，此经方之法度，犹绳墨之不可废也。

乌头赤石脂丸（温阳逐寒法）汉张仲景《金匮要略》蜀椒一两，一法二分乌头一分，炮附子半两，炮，一法一分干姜一两，一法一分赤石脂一两，一法二分上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。

不知，稍加服。

【主治】心痛彻背，背痛彻心。

【方论选萃】清张石顽：

心痛彻背，背痛彻心，乃阴邪厥逆而上干胸背经脉之间，牵连痛楚，乱其气血，紊期疆界，此而用气分之药，则转益其痛，势必危殆。

仲景用蜀椒、乌头，一派辛辣，以温散其阴邪。

然恐胸背既乱之气难安，即于温药队中，取干姜、赤石脂之瀒，以填塞厥气攻冲之经隧，俾胸之气自行于胸，背之气自行于背，各不相犯，其患乃除。

今人但知有温经、补气、行气、散气诸法，不知有填塞邪气攻冲之窦也（《千金方衍义》）。

清尤在泾：

心背彻痛，阴寒之气偏满阳位，故前后牵引作痛。

沈氏云：

邪感心包，气应外俞，则心痛彻背；邪袭背俞，气从内走，则背痛彻心。

俞脏相通，内外之气相引，则心痛彻背，背痛彻心。

即经所谓寒气之客于背俞之脉，其俞注于心，故相引而痛是也。

乌、附、椒、姜、同力协济，以振阳气而逐阴邪，取赤石脂者，所以安心气也（《金匮要略心典》）。

清王旭高：

经曰：

“寒气客于背俞之脉，其俞注于心，故相引而痛也。

”乌头、附子、椒、姜振阳气，逐寒邪，赤石脂安心气，填塞厥气横冲之孔道，俾胸背之气各不相犯，其患乃除（《王旭高医书六种》）。

清李珥臣：

心痛在内而彻背，则内而达外矣；背痛在外而彻心，则外而入内矣。

故既有附子温中，而复用乌头走表，干姜行阳散寒，蜀椒下气开郁。

然心主血，不可无入血分之药以和之，赤石脂入心经血分，性温体重，性温则能生阳气于阴血之中，体重则能降痹气于胸膈之下矣。

【近代验证】例一治心悸怔忡案（选自《金匮方百家医案评议》浙江科技出版社）肖某某，男，42岁，心悸怔忡，有时胸痛彻背，按其部位是心前区，询其胀痛为阵发性，左颈左肩部痛，是冠心痛象征。

体材中等，面色晦滞，舌质正常，舌苔白，大便正常，小便清长，畏寒，肢冷，脉弦。

治宜理气活血，通脉止痛。

处方：

栝蒌10克薤白10克枳实8克桂枝12克延胡索9克白酒2杯（分兑）四剂。

复诊：

痛渐缓，胀渐松，仍恶寒、肢冷，苔白，脉弦。

治宜活血理气，通脉疏滞。

处方：

丹参12克，西砂5克，降香5克，桂枝12克，延胡索9克，三剂。

三诊：

畏寒更甚，欲饮沸水，肢冷，背痛彻心，心痛彻背，面色huang白，舌质淡白，舌苔白腻滑，脉沉且迟。

治宜扶阳抑阴，制冲止痛。

处方：

附片18克制川乌10克椒衣6克干姜5克赤石脂12克延胡索9克白蜜45克（蒸兑）五剂。

四诊：

痛胀如拈，寒冷悉除。

拟原方减味：

附片18克，椒衣6克，白蜜45克（蒸兑）。

日服一剂，服至10天以杜复发。

（赵志壮医案，录自湖南省中医药研究所：

《湖南省老中医医案选第一辑》湖南科技出版社，第一版）评议：

胸痛彻背，恶寒肢冷，由于心阳不足，阴寒乘之。

医者先用栝蒌薤白白酒汤合枳实薤白桂枝汤加减，虽疼痛渐缓，但仍畏寒肢冷，苔白脉弦。

再用行气活血之丹参饮加味，畏寒更甚，肢冷面白，背痛彻心，心痛彻背，舌苔白滑，脉沉而迟。

故改投乌头赤石脂丸加味温阳散寒止痛，诸证悉除。

足证心为阳中之太阳，心阳不足应以温阳散寒为第一义，如一味偏执活血化瘀之法，足以贻误病情。

【按语】经云：

“阳气受于胸中”是以胸中者，清阳之所居也，心居膈上，故胸中者，心之所舍也。

痹者闭也，阳气为痰涎瘀血、寒邪闭而不通，则为胸痹心痛。

乌头赤石脂丸，正治胸痹心痛之方也。

《金匮》胸痹心痛短气脉证第九，载有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方，以治痰郁结气闭塞清阳之胸痹心痛，势发轻浅，此治寒邪侵入背兪，注于心之痛也。

病急而重，故方用乌头之大辛大热，驱散阴寒；蜀椒、干姜辛温散寒，复用附子之辛温豁瘀，破阴回阳，药力之峻猛，可谓无以复加矣。

妙在赤石脂一味，色赤入心，《纲目》言其补心血。

据药性药理报道：

含有丰富钠镁离子，能改动钠钾泵。

此亦一说也，以各参考焉。

当归四逆汤（养血温经法）汉张仲景《伤寒论》当归三两桂枝三两，去皮芍药三两细辛三两甘草二两，炙通草二两大枣二十五枚，擘，一法十二枚上七味，以水八升，煮取三升，去滓。

温服一升，日三服。

【主治】手足厥寒，脉细欲绝者；并治寒入营络，腰股腿足痛。

【方论选萃】明许宏：

阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。

故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为住；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也（《金镜内台方议》）。

清周扬俊：

圣人立四逆汤，全从回阳起见；四逆散，全从解表里之邪起见；当归四逆，全在养血通脉起见。

不欲入一辛热之味，恐其劫阴也（《伤寒论三注》）。

清王旭高：

此四逆乃太阳之邪，传入厥阴，而表证犹未罢者，故用桂枝汤，加当归和肝血，细辛散里寒，木通通阴阳、利血脉（《王旭高医书六种》）。

清柯韵伯：

此厥阴伤寒发散表邪之剂也。

厥阴居两阴之交尽，名曰阴之绝阳。

外伤于寒，则阴阳之气不相顺接，故手足厥冷，脉微欲绝。

然相火居于厥阴之脏，脏气实热，则寒邪不能侵，只外伤于经，而内不伤脏，故先厥者，后必发热。

凡伤寒初起，内无寒症，而外寒极盛者，但当温散其表，勿遽温补其表。

此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝，为血室也。

肝苦急，甘以缓之，故倍加大枣，犹小建中加饴糖法。

肝欲散，当以辛散之细辛，其辛能通三阴之气血，外达于毫端，比麻黄更猛，可以散在表之严寒。

不用生姜，不取其横散也。

通草即木通，能通九窍而通关节，用以开厥阴之阖，而行气于肝。

夫阴寒如此，而仍用芍药者，须防相火之为患也。

是方桂枝得归、芍，生血于