护理文件书写质量管理.docx
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护理文件书写质量管理
护理文件书写质量管理
护理文件书写是指护理人员在医疗、护理活动过程中，通过问诊、查体、检查、化验、护理等临床活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。
根据国务院《医疗事故处理条例》、国家卫计委《病历书写基本规范（试行）》《关于在医
疗机构推行表格式护理文书的通知》和《医疗机构病历管理规定》配套文件的有关规定，结合
云南省护理工作实际，编写“护理文件书写质量管理”，供工作之时学习参考。
一、护理文件书写原则
（1）必须符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫计委下发的有关法律法规要求。
（2）符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求。
（3）符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。
（4）符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原则。
（5）符合有利于提高护理质量的原则。
（6）符合为医疗、护理、教学、科研提供可靠客观资料的原则。
（7）符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和护理学科发展水平的原则。
（8）符合有利于科学、规范的护理管理，预防护理差错、事故及纠纷的原则。
（9）符合方便、快捷，提高工作效率的原则。
二、护理文书书写的基本要求
（1）使用蓝黑墨水或碳素笔。
（2）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，签全名，盖章无效。
（3）护理文书书写应表述准确，语言通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，格式符合要求。
（4）书写错误应在错字上双线标识，保持原记录清晰可辨并签名。
不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
（5）护理文书应按规定内容书写。
实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士（带教老师）审阅、修改并签全名。
（6）护理文书书写中应使用中文医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（7）因抢救危重症病人未能及时书写记录护理文书时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（8）日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
（9）为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不
必要的误会和纠纷
三、护理记录单书写要求
（一）体温单
体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院期间体温单排在病历最前面。
1.体温单填写
（1）眉栏填写。
内容包括：
科别、病人姓名、年龄、性别、人院日期、床号、住院号。
（2）顶栏填写。
①住院日期：
每页第1日应填写月、日，其余6天只填写日。
“住院日期”如在本页中跨越新年度或新月份，须填写年、月、日或月、日。
②住院日数：
自人院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日
③手术（产）后日数：
以手术（产）后次日为第1日，用红墨水笔或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。
若病人术后14天内行第二次手术，如第一次手术后第7天，第二次手术后3天，填写为3/7；若术后14天内行第三次手术，填写为1/3/7，须连续记录至最后一次手术的第14日为止。
（3）40～42℃之间填写。
用红墨水毛或红碳素笔填写，包括人院、转人、转出、出院、手术、分娩、死亡等内容，记录在40～42℃之间，时间记录具体到分钟，以24h计，以中文竖写
在相应格内，“手术"不写具体时间。
填写内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过2个纵格。
（4）底栏填写。
内容包括体重（kg）、血压（mmHg）、身高（cm）、大便（次）、小便（次、（l）、入量（ml）、出量（ml）、页码等。
①体重、血压记录：
入院当天须有血压、体重、身高的记录，并计入相应栏内，病人入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录1次。
入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用“平车”或“卧床”文字表示。
（5）大便记录：
①每24h记录1次，以阿拉伯数字表示。
无大便记“0”，大便失禁或人工肛门以“※"表示。
②灌肠以“E”表示。
如“0/E”表示灌肠1次无排便；“1/E”表示灌肠1次后排便1次；“1-2/E”表示灌肠前有1次排便，灌肠后有2次排便；“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。
需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。
如2/500表示大便2次，大便量500g。
（6）小便记录：
每24h记录1次，以阿拉伯数字表示。
若导尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“*”表示。
（7）人量和出量记录：
根据医嘱及病情需要汇总填写24h总人量、总出量。
2．体温、脉搏、呼吸绘制要求
（1）按规定每天为病人测量体温、脉搏、呼吸1、2次，将测量结果绘制在相应时间格内
（2）异常体温测量和体温绘制：
①腋温在37.1～38.5℃之间者，每天4次，至正常3天后改为每天测量1～2次。
②腋温38.6℃者，每4h至少测量1次，至正常3天后改为每天测量1～2次。
3．质量控制
（1）体温用蓝笔绘制。
口腔温度以蓝“●”表示；腋下温度以蓝“×”表示；直肠温度以蓝“○”表示。
相邻两次体温之间用蓝线相连。
（2）高热病人（物理、药物）降温30min后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，用红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。
（3）病人体温不升，低于35℃者，用蓝墨水笔在35℃线下顶格竖写“不升”，前后体温均“不升"者，2次体温相连。
（4）病人因病情需要，测量体温24h超过6次，物理降温后的体温，须记录在护理记录单。
（5）测体温时，如果病人不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，无法补测，记录在35℃以下相应时间栏内，用蓝笔竖写“病人不在”。
（6）脉搏、心率用红笔绘制。
脉搏用红“●”，表示；心率以红“○”表示；相邻2次脉搏或心率之间均用红线相连。
（7）脉搏与体温重叠时，先绘体温，脉搏用红“○”绘于体温外。
（8）脉搏短绌时，心率用红“○”表示，2次心率之间用红线相连，在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。
使用心脏起搏器病人，心率应以“H”表示，相邻2次心率之间用红线相连。
（9）呼吸用红色笔在相应的栏目内以阿拉伯数字进行填写，如每日记录呼吸2次以上，应上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（10）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在相应的栏目内用黑笔画，相邻2次呼吸应上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（11）体温、脉搏、呼吸测量应绘制在相应时间栏。
体温单
第页
体温单（示例）
第页
（二）医嘱单
1.长期医嘱单填写内容
（1）眉栏:
姓名、性別别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。
（2）医嘱内容:
由医师开具医嘱的日期、起始停止时间、内容、医师签名、执行医瞩具体时间和护士的签名。
“重整医嘱”、“术（分娩）后医嘱”、“转科医嘱”,均为红杠篮字。
（3）护土每天执行长期医嘱的给药单、静脉输液记录单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历
2.临时医嘱单填写内容
（1）眉栏:
姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。
（2）医嘱内容:
由医师开具医嘱的日期、时间、护士、执行时间、签全名。
3.质控要求
（1）准确及时执行医嘱。
临时医嘱必须在规定时间15min内执行,对急、危、重病人长期医嘱处置时间不超过30min,平诊病人的医嘱执行不超过1h。
若对医嘱产生疑问时,应与医师确认后再执行。
（2）护土在执行医嘱时必须有医生签名。
（3）护士执行医嘱后必须如实填写执行时间并签名
（4）处置医嘱的护土若在同一时间段内处置多项医嘱,签名方法同医师,可在医嘱的第一行签全名,画垂直箭头向下至最后一项医嘱签全名即可。
（5）护土一般不执行口头医嘱,在抢救急危重病人需要执行口头医瞩时,护土应复通无误认可后方可执行。
抢救结束后,要求医师及时据实补记,执行护士签全名。
（6）药物过敏实验结果直接记录在临时医嘱单,实验结果阳性用红笔“（+）”表示,阴性结果用蓝笔“（-）”表示。
药物过敏实验结果必须由护士2人共同查看签全名。
为同一病人进行两种以上药物过敏试验时,护士必须分开时间进行,不能在同一时间内记录两种药物过敏实验的结果。
（7）执行输血医嘱时,必须由护士2人认真核对并签全名。
长期医嘱单
姓名：
科别：
床号：
住院病历号：
开始
停止
日期
时间
医嘱
医师
签名
护士
签名
日期
时间
医师
签名
护士
签名
第 页
长期医嘱单（示例）
姓名：
张三 科别：
普外 床号：
１床 住院病历号：
１２３４５６
开始
停止
日期
时间
医嘱
医师
签名
护士
签名
日期
时间
医师
签名
护士
签名
2015/4/12
9:
45
Ⅱ级护理（优质护理）
赵亮
文静
2015/4/13
10:
00
赵亮
刘霞
2015/4/12
9:
45
普食
赵亮
文静
2015/4/13
10:
00
赵亮
刘霞
术后医嘱
2015/4/14
12:
00
Ⅰ级护理（优质护理）
赵亮
王芳
2015/4/16
12:
30
赵亮
刘霞
2015/4/14
12:
00
机械辅助排痰Q12h
赵亮
王芳
2015/4/16
12:
30
赵亮
王芳
2015/4/14
12:
00
机械辅助排痰Q12h
赵亮
王芳
2015/4/16
12:
30
赵亮
王芳
第 页
临时医嘱单
姓名：
科别：
床号：
住院号：
日期
时间
医嘱
医师签名
处置护士
签名
处置时间
第 页
临时医嘱单（示例）
姓名：
科别：
床号：
住院号：
日期
时间
医嘱
医师签名
处置护士
签名
处置时间
第 页
（三）一般患者护理记录单
一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般病人在住院期间护理全过程客观的动态记录,记录对象为未下病危的一级护理、二级护理、三级护理病人。
1.记录内容
（1）眉栏:
姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号（或病案号）、诊断、科室及页码。
（2）记录日期、时间、按照护理级别巡视病人的时间、病情观察情况,实施治疗、护理措施和效果、护土签全名等。
（3）记录频次根据护理级别要求记录,病人病情发生变化时及时记录。
2.质控要求
（1）根据护理级别的医嘱及时建立护理记录单,记录客观、准确、及时、规范、完整,体现护理程序的运用及专科特点,护理措施得当,有效果评价,时间具体到小时、分钟。
（2）病人接受特殊检査、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。
（3）病情观察栏,要求重点记录病人病情的客观动态变化、护理措施、实施效果,如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、用药反应等情况。
（4）手术病人,应有手术前护理准备和病人评估记录,手术后应有病人返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录记录频次按医嘱要求和护理级别确定。
（5）医嘱改“特级护理”或者“一级护理病危”时应及时转记到“危重病人护理记录单”,同时在一般病人护理记录单注明转单记录原因,如:
“改特级护理或一级护理”。
转单记录的页码与原单记录的页码顺延。
（6）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录,每次记录后,签全名。
（四）危重病人护理记录单
危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人护理全过程客观动态的记录,记录对象为特级护理、 一级下病危病人。
危重病人护理记录也可根据专科护理特点设计相应的表格。
1.记录内容
（1）眉栏:
姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号（或病案号）、诊断、科室及页码。
（2）日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧包和度、神志、体位等。
执行医嘱（治疗）的时间和执行人签全名。
（3）入量:
包括药物、输液、输血量、饮食（水）量等。
（4）出量:
包括病人的排泄、呕吐、引流、痰量等。
（5）按护理级別巡视病人。
记录时间、病情、病人的主诉、症状、体征、重要检査数据,病人的精神、饮食、睡眠、排泄、皮肤、药物反应以及各种管道是否通畅,护理措施和实施效果,签全名。
（6）记录的频次:
根据医嘱、护理级别以及病人病情需要及时记录。
2.质控要求
（1）根据护理级别的医嘱及时建立护理记录单,记录客观、准确、及时、规范、完整,体现护理程序的运用及专科特点,护理措施得当,有效果评价,时间具体到小时、分钟。
（2）准确记录病人的入量,固体食物记录其重量,必要时折算含水量。
（3）准确记录病人的出量,记录每次排尿的时间、量,总结24h尿量并记录。
（4）出入量统计：
格内填入12h日间小结，24h总结，上下用蓝笔画线，记录签全名，入量和出量转记到体温单相应栏内。
（5）如医嘱改为“停一级护理（特级护理）”应转记到“一般病人护理记录单”上。
同时在原危重病人护理记录单上注明更改的护理级别。
转单记录的页码与原记录的页i顺延。
护理记录或危重病人护理记录在转单后有空格，用蓝笔在相应栏内从左上角顶格处到右下角顶格处画一斜线。
（6）日间、夜间均用蓝笔记录，每次记录后，签全名。
（五）手术护理清点记录单
手术护理清点记录单是指巡回护士对病人手术过程中护理情况及所用器械、物品、敷料、执行医嘱等记录，应在手术结束后立即完成。
１.记录内容
（1）眉栏：
姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、医保号等。
（2）术前评估记录：
药物过敏史、术前诊断、手术名称、手术日期、人室时间、麻醉方式、手术体位、皮肤、静脉穿刺部位、其他特殊情况。
（3）术中记录：
扎止血带时间、置负极板位置、术中输血量、血型、输液总量、术中失血量、尿量、标本送检；准确记录器械、物品、敷料使用数量，如术中需追加器械及时记录以“+”号表示，检查无菌包灭菌检测指示卡记录；离室时间、离时血压、脉搏、呼吸、术后皮肤情况、引流管、动静脉置管及特殊情况记录（如器械、物品、敷料的数量有误、皮肤灼伤、术中病情变化等）；洗手，巡回护士签全名（参见手术护理记录单）。
（4）手术结束后，洗手、巡回护士认真检查“手术护理清点记录单”，确认记录完整无误后，将记录单归于病人病历中，
2．质控要求
（1）眉栏：
及时、据实、不漏项、无涂改二
（2）术前、关体腔前、关体腔后、本后清点各种器械、物品、敷料记录完整洗手，巡回护士签全名。
（3）特殊情况记录需与医师核对，认可签全名。
一般患者护理记录单（示例）
护理级别Ⅲ级科别普外姓名张三年龄46性别男床号1床住院病历号123456入院日期2015/12/10
诊断胆囊胆囊结石并胆囊炎
日期
时间
意识
体温
脉搏/
心率
呼吸
血压
指脉
氧
吸氧
入量
出量
心电监护
基础护理
更换体位
呼吸道护理
病情观察及措施（包括管路护理、皮肤情况）
护士
签名
℃
次/分
次/分
mmHg
%
L/min
名称
ml
名称
ml
颜色
形状
15/12/1010：
30
①
36.3
76
16
116/70
95
患者平诊入院，给入院指导
杨琳
15/12/1110：
00
①
明日行LC，给术前常规准备准备
杨琳
15/12/1211：
10
①
36.7
96
18
126/75
93
2
复方氯化钠
150
②
患者在全麻下行LC，伤口无渗出，带有腹腔引流管，在位通畅，引流液少许，呈淡血性，小便未解，改I级护理
杨琳
20：
10
①
37.2
86
18
121/80
90
2
引流液
15
淡红
②
①
①
伤口无渗出，小便自解
张亚
23：
10
①
135
28
95/60
90
2
引流液
200
鲜红
②
患者诉心慌，血压低，下病危，转重症护理记录单
林平
注：
1.意识：
①清楚②嗜睡③昏睡④浅昏迷⑤深昏迷2.心电监护：
：
①床旁心电监护②遥测心电监护3.生命体征、监测项目应具体记录4.基础护理：
①口腔护理②会阴护理③修剪指甲④梳头⑤洗头⑥洗脸⑦洗脚5.更换体位：
①左侧位②平卧位③右侧位④半卧位6.呼吸道护理：
①拍背②雾化吸入③吸痰④机械辅助⑤气管切开换药
危重患者护理记录单（示例）
护理级别III级
科别普外姓名张三年龄46性别男床号1住院病历号123456入院日期2015年12月10日诊断胆囊腹腔镜胆囊切除术后
日期
时间
意识
瞳孔
体温
心
率
脉搏
呼吸
血压
指脉氧
吸
氧
高危因素
自理能力
静脉穿刺
入量
出量
护理安全
呼吸道护理
基础护理
更换体位
病情观察、治疗及护理措施（本科管路护理、皮肤情况）
护士签名
大小（mm）
对光反射
℃
次/分
mmHg
%
L/分
名称
ml
名称
ml
12/12
23：
10
①
2.5
2.5
135
24
95/60
90
3
②③
②
①
止血敏
250
引流液
200
①②
嘱患者绝对卧床，抽血常规，给止血药，更换引流袋
林平
23：
50
①
2.5
2.5
36
128
22
103/65
92
3
卡络磺钠
500
小便
500
伤口无渗出，腹腔引流通畅，引流液呈鲜红色，量约20ml
林平
12/13
00：
30
①
2.5
2.5
110
20
110/68
94
3
①
氯化钾
500
腹腔引流液较前无变化
林平
01：
30
①
2.5
2.5
95
20
115/70
94
3
①
患者安静入睡，伤口无渗出，腹腔引流液较前无变化
林平
02：
30
①
2.5
2.5
90
20
118/72
94
3
①
葡萄糖酸钙
500
小便
300
左
患者安静入睡，伤口无渗出，腹腔引流液较前无变化
林平
12/13
08：
00
24小时总入量3000ml（输液）总出量1800ml（小便1600ml,引流液200ml）
林平
注：
1.意识：
①清楚②嗜睡③昏睡④浅昏迷⑤深昏迷5.静脉穿刺：
①局部敷料无异常②局部红肿、渗出，敷料有渗血、卷边③更换敷料④置管护理
2.瞳孔对光反射：
A-灵敏B-迟钝C-无6.护理安全：
①警示标识②床栏③约束带
3.高危因素：
①压疮②跌倒/卧床③管道滑脱7.呼吸道护理：
①拍背②雾化吸入③吸痰④机械辅助⑤气管切开换药
4.自理能力：
①清楚②嗜睡③昏睡④浅昏迷8.基础护理：
①口腔护理②会阴护理③修剪指甲④梳头⑤洗头⑥洗脸⑦洗脚
手术护理清点记录单（正面）
姓名张荣华性别男年龄78体重60公斤床号2住院号7223333入室时间：
09:
30
手术间3手术日期2015.12.20术前诊断声带包块
手术部位声带手术体位平卧术者签名手术名称全喉切除、左侧颈淋巴结清扫电刀：
用√、否。
吸引器：
用√、否。
引流管：
无、有√2根止血带时间离室时间13:
15
急诊□择期□√麻醉方式全麻术中输血200ml输血浆ml输液量500ml尿量300ml
术前皮肤情
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