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母乳喂养与感染性疾病

母乳喂养与感染性疾病

母乳喂养与感染性疾病中华围产医学杂志1998年第3期第1卷综述作者：

沈微王丹华单位：

沈微王丹华100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院儿科母乳喂养是儿童健康发育的基础。

目前没有一种配方奶能够提供像母乳那样独特的营养组成，也没有一种现存的技术能够像乳腺那样动态地改变婴儿所需的营养成分。

近年来，许多学者以及研究机构对母乳喂养进行了多方面生物学乃至社会学的研究，表明母乳喂养对于婴儿、母亲的健康，以及整个家庭的稳定都有好处。

虽然很早就提出母乳喂养在婴幼儿抵抗感染中起到非常重要的作用，但母乳喂养的具体保护机制及其与各种感染性疾病的不同关系却是随着不断深入研究才逐渐明确的。

掌握这些知识，对母亲进行宣传指导,帮助她们消除疑虑、推行母乳喂养，有十分重要的一、母乳喂养与婴幼儿感染性疾病的关系有关母乳喂养与婴幼儿感染的关系在许多发展中国家进行了研究。

Habicht等［1］在马来西亚进行的研究表明，对于年幼的婴儿，母乳喂养的时间越长，婴幼儿死亡率越低，而婴幼儿配方奶粉的使用并不减轻早期断奶对婴儿的负性影响。

Wang等［2］的研究亦表明，对于生后第1年的正常足月儿，完全母乳喂养感染性疾病的发生率明显低于未完全进行母乳喂养的婴儿。

在印度进行的研究亦得到类似结果［3］。

人们对于初乳具有保护作用早有认识，但母乳喂养的保护作用远不限于此。

Briend等［4］在孟加拉农村对1岁以后患营养不良的小儿进行调查发现，在同样程度营养不良的小儿，经年龄校正后，非母乳喂养儿比母乳喂养儿死亡率高6倍，从而提示，在营养不良的高发区，1岁以后，仍应提倡母乳喂养。

婴儿腹泻作为与喂养关系密切的常见病，倍受研究者的关注。

Monbak等［5］的研究结果显示，完全母乳喂养对于抵抗婴儿腹泻有重要作用。

他对腹泻的危险因素进行研究并发现：

母乳喂养儿发生腹泻的危险因素明显少于断奶的婴儿。

由此可见，对于公共卫生及家庭条件尚不发达的国家、地区，母乳喂养的保护作用尤为重要。

al-Ali等［6］在阿联酋等地的研究表明，母乳喂养在降低婴幼儿腹泻的发生和严重性上仍有极为重要的作用。

尽管与胃肠道感染相比，呼吸道感染与母乳喂养没有直接关系，但母乳喂养在抵抗呼吸道感染中同样起到重要作用。

Nafstad等［7］对3754例1岁内婴儿的研究表明，6个月以上的母乳喂养，对于气管炎、支气管炎和肺炎这些下呼吸道感染有保护效应，而这种作用对于暴露于吸烟环境的婴幼儿尤为显著。

近年来，流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率有很大增加。

Silfverdal等［8］在瑞典对于流感疫苗未接种前的幼儿进行病例对照研究，分析了多种可能危险因素，包括每日户外活动时间、母乳喂养的时间、被动吸烟、家庭经济状况、反复感染等。

多因素分析显示侵袭性流感嗜血杆菌感染与两个独立的重要因素密切相关：

（1）完全母乳喂养时间短（＜13周）；

（2）反复感染史。

在1岁或1岁以上年龄组，这种关系更为密切。

这表明：

母乳喂养对降低侵袭性流感嗜血杆菌感染的保护作用超过了喂养本身的时间，有长期保护作用。

因此，应大力推行母乳喂养方案，尤其在流感嗜血杆菌疫苗过于昂贵或仍未实施疫苗接种的国家。

二、母乳的抗感染机制由于婴儿的免疫系统尚未发育成熟，因此母乳，特别是初乳对新生儿显得十分重要。

这除了与母乳中一些生物活性物质（如SIgA、溶菌酶及乳铁蛋白等）作用有关外，母亲还可以通过母乳喂养向新生儿传递细胞免疫。

Rudloff等［9］认为新生儿肠道近端缺乏蛋白水解酶，同时母乳中有丰富的抗蛋白酶，可阻止蛋白质在肠道中的水解，从而使母乳中的活性因子在肠道中保留足够的时间以发挥作用。

母乳中的免疫活性细胞进入新生儿肠道后，经抗原或丝裂原刺激可产生在免疫应答中起重要作用的细胞因子。

如白细胞介素（IL）、干扰素（INF）和肿瘤坏死因子（TNF）等，它们在抗感染及促进免疫功能成熟方面有明显影响。

从而对新生儿，尤其是早产儿产生免疫保护作用［10］。

TNF增强多形核中性粒细胞的趋化，发挥抗体依赖介导的细胞毒性及调节自然杀伤细胞的功能［11］，可通过早期抑制病毒蛋白质的合成达到抑制病毒的复制；还可通过诱导T和B淋巴细胞的成熟，促进受体婴儿免疫系统的成熟［12］。

INF为多功能淋巴因子，与TNF有协同抗病毒作用，可增强TNF选择性杀伤病毒感染细胞的作用。

母乳中的IL-6浓度高于新生儿脐血浓度，对新生儿产生免疫保护。

IL与TNF一起参与感染时免疫系统急性期反应；刺激淋巴细胞的增殖发育，诱导细胞表面I类和II类抗原的表达，增强T、B淋巴细胞对抗原的处理能力。

母乳中其他主要活性成分在抗感染中也很重要。

乳铁蛋白是乳蛋白的主要成分，与免疫功能有密切关系，它高度特异地结合细胞核DNA序列，可能作为转录因子来调节细胞功能［13］，通过促进细胞因子的释放，参与抗感染机制。

母乳来源的核苷酸，有助于粒细胞和淋巴细胞参与能量代谢并合成核酸，提高脾细胞产生的IL-2和IL-2受体及淋巴因子-1表面标记的表达，以及T细胞依赖性免疫球蛋白的产生［14］。

有报道表明，在金黄色葡萄球菌感染和中性粒细胞减少的情况下，可以增加骨髓细胞和外周白细胞，在机体抗感染过程中起到重要作用。

溶菌酶是人乳含量较高的一种蛋白，它对革兰阳性细菌可以分解其胞壁质成分，使其粘多糖解聚，最终导致细菌的破坏或增强细菌对消化酶的易感性。

母乳中还有许多生物活性因子，如表皮生长因子、转化生长因子、胰岛素样生长因子、促黄体生长激素和红细胞生成素。

这些物质对婴儿的生理功能均有调节作用，并促进组织器官的成熟，这种作用在未足月儿的发育中尤为显著，而婴幼儿器官和功能的成熟无疑对抵抗感染有重要的意义。

三、母亲感染性疾病与母乳喂养的关系许多妇女认为，当她们患有感染性疾病时，停止哺乳有利于婴儿和自身的健康。

事实上在大多数情况下，继续哺乳对婴儿和母亲均有益，除了上面谈到的通过授乳可以传递给婴儿自然免疫外，还可以避免由于母婴接触减少而对婴儿造成的负性影响。

母亲在患有感染性疾病时，其对哺乳的担忧有两方面，一是治疗药物对婴儿的影响；二是感染本身的影响。

目前认为，在新生儿期可以常规应用的药物，如治疗感染的大多数抗生素，母亲服用对婴儿也同样安全。

婴儿期禁用的药物，如安定、四环素和放射活性药物，应避免母亲使用，如必须使用，则应停止母乳喂养。

在给哺乳的母亲开药时，以下问题应予以考虑［15］：

（1）这一药物是否必需；

（2）应用最安全的药物，如应用对乙酰氨基酚解热镇痛而不用阿斯匹林；（3）如果这种药对婴儿有危险，则应考虑检测婴儿的血药浓度，并观察婴儿有无临床表现，如嗜睡或腹泻；（4）母亲在哺乳后服药，或在婴儿要长时期睡眠前服药对婴儿最为安全，避免在药物的峰浓度时哺乳。

疾病本身对母乳喂养的影响分为三类：

（1）继续哺乳；

（2）暂时影响母乳喂养；（3）停止母乳喂养。

可以继续哺乳的常见疾病包括：

念珠菌感染、B型溶血性链球菌感染、巨细胞病毒感染、甲型肝炎和乙型肝炎。

这些疾病有些对婴儿无传染性，有些尽管有传染性，但在正规的预防治疗措施的保护下，其造成婴儿感染的可能性极小或感染症状轻微，其可能的不良作用远远小于母乳喂养对婴儿的保护作用等多种益处。

母亲乳头念珠菌感染和婴儿念珠菌感染（包括鹅口疮和念珠菌尿布疹）之间关系密切，B族溶血性链球菌的母婴之间传播除发生于宫内，亦可由母婴密切接触传播。

前者的常用治疗药物制霉菌素和后者常用的青霉素均对婴儿安全，二者在正规治疗时均非母乳喂养的禁忌症，但由于母婴之间可以相互传染，故关键在于即便婴儿没有相应的临床表现，母婴均应予以足够疗程的治疗。

甲型肝炎或巨细胞病毒感染的母亲可以通过母乳将抗体传递给婴儿而对婴儿起保护作用，故应鼓励母乳喂养。

即使婴儿发生感染，症状亦十分轻微。

患乙型肝炎的母亲进行哺乳是否增加其垂直传播的机率近年来受到关注。

尽管有研究表明HBeAg阳性的母亲其新生儿围产期感染HBV的机率明显增高［16］，但也有研究发现，母亲为HBV携带者的人工喂养儿与母乳喂养儿的感染率相似，且HBV的传播率与母亲HBeAg状态无关［17］。

因此，与婴儿出生时暴露于母体血液与体液的高度危险性相比，母乳传播HBV的危险性可以忽略不计，故推荐HBV感染的母亲仍可母乳喂养。

但在乙型肝炎活动期的母亲，如合并有严重的乳头内陷或炎症性疾病等病理状态致母亲的乳头易于皲裂和损伤时，则可能使婴儿暴露于HBV的感染剂量中。

儿科医师可以根据母亲疾病的严重程度、家庭条件等帮助母亲制定可行的喂养计划。

暂时影响母乳喂养的常见疾病有水痘、疱疹和梅毒［18］。

它们都可以通过婴儿与母亲的患处接触而导致传染，故母亲患这些疾病时应暂停母乳喂养，并避免患处接触。

值得强调的是，在此期间，母亲应借助吸奶器、奶泵等器械每2～4小时将乳房排空1次，以利于母乳供给的形成，待母亲疾病情况允许后，才可以继续哺乳。

目前对母亲有活动性结核是否进行母乳喂养尚有争议，一般认为，如母亲在产前已诊断并当时即予以治疗，婴儿经预防接种后可以开始母乳喂养［18］。

如母亲在产后才发现有活动性结核，所有的母婴接触均应暂停（包括母乳喂养）；母婴均应予以足够疗程的治疗，在母亲正规治疗一周后可以继续母乳喂养［18］。

应停止母乳喂养的常见疾病主要有丙型肝炎和艾滋病。

目前针对丙型肝炎尚无特效的治疗和预防措施。

尽管目前有文献表明母乳喂养无传播丙型肝炎的证据［19］，但由于丙型肝炎慢性感染的严重性，确诊的母亲应停止授乳［18］。

在HIV感染的母亲，有证据表明乳汁中存有病毒［20］。

Bertolli等［21］应用病毒培养、PCR等方法证实，HIV感染的母婴传播中有12%为产后感染，由于已除外医源性因素，故哺乳是产后感染的唯一原因，从而证实母乳喂养是母婴传播HIV的高危因素。

因此，在HIV感染的母亲应禁止母乳喂养，以减少HIV感染的危险。

越来越多的资料已证实母乳对婴儿的保护作用，医疗机构已对母乳喂养进行大力宣传并对孕妇进行母乳喂养的培训。

但儿科和产科医师在推行母乳喂养工作中的作用却远不限于此，在不同地区，针对母亲和婴儿所遇到的具体问题，结合家庭情况和个体差异，帮助制定合理的喂养计划，是新世纪医务工作者的重要任务。

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1998-03-13修回：

1998-07-02）