青岛市养老机构入住协议书.docx

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青岛市养老机构入住协议书

青岛市养老服务机构

入住协议书

青岛市养老服务协会监制

二〇一二年十二月

甲方（养老服务机构全称）　　

住所地：

______________________电话：

____________

乙方（入住老人）__________出生年月日____性别____　身份证号___________原工作单位：

____________入住前住址：

丙方（需如实填写乙方全部直系亲属或本市担保人）

姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________

身份证号：

____________联系电话：

12

详细住址：

姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________

身份证号：

____________联系电话：

12

详细住址：

姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________

身份证号：

____________联系电话：

12

详细住址：

姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________

身份证号：

____________联系电话：

12

详细住址：

姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________

身份证号：

____________联系电话：

12

详细住址：

姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________

身份证号：

____________联系电话：

12

详细住址：

一、为满足乙方养老服务需求，依据相关法律规定，以上各方经平等协商，自愿签订并遵守本协议。

二各方在本协议书上签字或盖章，是明确表示:

1己方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字特别提示的条款含义；确认协议中并无不公平内容或“霸王条款”，自愿承担己方义务。

2乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式；明白本协议约定甲方对乙方提供的是定时巡视服务而非专人随时陪护；清楚乙方年事已高、体能较低，因自主活动发生意外人身伤害的风险较大、不要求甲方对此类后果承担责任。

三根据评估结果，确定乙方现属于：

（在相应选项挑勾）

①生活自理老人 ②生活半自理老人 ③生活不能自理老人。

各方一致同意对乙方采用的护理等级为：

。

乙方、丙方对所选护理等级的具体内容已经充分了解。

该护理等级的具体内容作为本协议附件1

四乙方选择入住的房间类型为（在以下六种类型中选择一种）：

① 单间②双人间③三人间④多人间⑤包间⑥其他

乙方除选择单间和包间之外，不得阻止或妨碍其他老人入住乙方所住房间。

入住后，甲方根据乙方情况变化可调整护理等级，必要时并调整居室。

但应向乙方、丙方说明；乙方、丙方自接到甲方通知后应及时按新标准交费。

五各方权利义务：

甲方

1善待、关爱乙方。

无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济状况、自理能力等情况如何，均须一视同仁，充分尊重和维护其人格尊严和法定权利，严禁歧视、羞辱、虐待、打骂乙方等行为。

2对乙方正当、合理的要求尽量、尽快予以满足；对超出甲方工作范围

和职责、或因客观原因暂时难以满足的，应向乙方口头说明和解释。

3全心全意、尽职尽责，向乙方提供与其护理等级和交费标准相对应的住

宿、膳食及护理条件和服务。

4加强管理，完善服务设施，及时消除各种安全隐患，为乙方提供安全、

良好的养老环境。

5不断改进工作，提高服务质量，严格服务规范。

经常与乙方、丙方沟通，虚心听取意见。

6随着市场物价波动、甲方护理等级和服务项目变化，甲方可合理调整本协议第五条所列各项费用，事前应向乙方或丙方说明情况和理由。

7对所掌握的乙方个人信息和隐私予以保密。

除依法接受有关国家机关查

询外，不得对外透露。

乙方

1保证向甲方所提供的自身情况的真实性，保证签署本协议的“丙方”没有遗漏乙方的直系亲属；

2按照本协议约定及时足额交纳各项费用。

同时，对自己在甲方的费用支出享有知情权。

3遵守甲方各项规章制度，积极配合甲方工作，服从安排；未经甲方同意，不擅自使用甲方配备之外的电器、燃具等。

不在房间内吸烟、饮酒、高声喧哗。

如损坏甲方物品，照价赔偿。

4及时、如实向甲方反映自身身体或生活等方面的变化情况和要求。

5遵守公德，与其他老人和睦相处，不得有打骂、争斗、纷争、歧视别人、有害团结的行为。

6如因伤病等需外出住院治疗，或因其他原因需临时离开甲方处所，必须事先与甲方办理外出登记手续。

7有权对甲方的服务和工作提出意见和建议。

丙方

1有权对甲方的工作和服务提出意见或建议；

2乙方发生伤病等情况时，应在甲方通知后的1小时内赶到乙方所在处所。

3保证本协议中所填写的通讯地址及联络方式是有效的，如日后变更应及时书面通知甲方。

甲方只要按本协议所列丙方地址、电话发出通知，无论丙方是否签收均视为甲方已将“通知”送达丙方。

4如实介绍乙方健康状况、心理特征、生活习惯等有关情况，保证签署本协议的“丙方”中没有遗漏乙方的直系亲属；

5将乙方带出甲方管理区域前应与甲方办妥交接手续。

丙方将乙方送回时，同样应与甲方办理交接手续。

6丙方愿共同为乙方履行本协议各项义务承担连带担保责任。

保证期间为:

本协议签订日起至本协议解除日或终止日后两年.

六、乙方有如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则乙方、丙方承担由此造成的全部后果和责任：

1．来访者与乙方有纠纷或宿怨；或乙方认为自身安全受到他人威胁；

　　2．服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

　　3．对于某种器材或设备的使用方法不明；　　

4.存在传染性疾病、精神或行为异常等情况之一，丙方应立即将乙方接走，并办理解除协议手续。

本协议解除。

　　七费用条款

（一）乙、丙方需每月日前按甲方收费标准缴清费用（收费标准根据市场物价波动和甲方护理等级及服务项目变化等可进行调整）。

（二）入住时交费项目

床位费_____元伙食费_____元护理费元

备用金______元，用于支付乙方紧急需要、所欠费用、应支付的赔偿金等。

该款项在本协议终止时在扣除应付款项后无息退还乙、丙方。

（三）阶段性交费项目：

床上用品费元

冬季取暖费每月______元，夏季降温费每月元

（四）其他费用

乙方入住首月的费用按实际入住天数计收，次月起按月结算（每月按30天计收）。

乙方因故暂时中断住养，应与甲方办理中断入住手续；如需保留床位，中断入住时间在7天以内的不退费用，超过7日的，只退还自第8天开始的伙食费，护理费、床位费和其他费用仍全额计收。

计算退还费用截止日以丙方办理手续之日为准。

如乙方终止住养，当月不足15天的按15天计收，超过15天的，按全月计收。

甲方签约时的收费标准作为本协议附件2.

　八甲方不具备代为保管财物的条件。

入住期间乙方不应随身携带贵重物品和现金，如乙方擅自携带，表示自愿承担财物保管风险，与甲方无关。

九协议的变更、解除、终止

1本协议无固定期限。

自各方签字或盖章、而且乙、丙方足额交付首期费用之日起生效，至各方协议终止、依法解除或乙方离世日终止。

2乙方入住甲方的前15天内为试住期。

在此期间，甲乙双方互相了解和适应。

任何一方如不愿继续履行本协议，均可无条件单方解除本协议。

解除通知送达对方时，本协议解除。

3各方可就本协议未尽事宜或需变更事宜协商一致后签订补充协议。

补充协议与本协议具有同等效力，所变更事宜以补充协议为准。

4本协议如遇政府行为、政府决策、城乡规划以及重大、意外事件等变化难以继续履行时即终止或变更，不属违约。

三方均应配合与服从，相互之间不承担违约责任。

5本协议有效期内，出现下列任何一种情况，对方均有权以此为由单方解除本协议，本协议自书面解除通知送达对方之日起解除：

①甲方对乙方有歧视、侮辱、谩骂、殴打及其他虐待行为；

2甲方设施存在重大安全隐患，且拒不采取整改措施；

3甲方服务达不到护理标准、或因服务人员过错直接导致乙方身体伤害；

4甲方认为乙方的身心状况变化超出了甲方的护理条件和能力；

5乙方存在传染性疾病、精神或行为异常等情况之一；

6乙方或丙方严重违反甲方规章制度，如故意毁坏甲方或他人财物、诋毁、侮辱、谩骂、殴打他人（包括甲方工作人员）；

⑦乙方难以与他人相处，影响入住老人团结和安宁、甲方协调无效；或乙方有暴力、吸毒、自残、盗窃、诈骗、酗酒等行为或其他严重不良嗜好；

⑧乙方未经甲方同意擅自离院外出（包括在丙方协助下）；

　　⑨乙、丙方未按时足额交纳本协议约定的费用或赔偿金，经催告10日后仍未缴纳。

如甲方为追索乙方、丙方拖欠的各种费用而提起诉讼，乙方、丙方承担甲方为此支付的全部诉讼费用、律师费、交通费等。

十特别约定条款：

1乙方或丙方理解并同意：

因所购买的甲方护理服务系定时巡视而非专人

随时陪护，故乙方突发疾病、猝死或在甲方巡视时间外因自身行动、自伤、自残、自杀；以及协议解除后，乙方继续滞留在甲方期间发生的各种损害后果均由乙、丙方自行负责，不要求甲方承担责任。

2为便于处理乙方事务，丙方一致推举作为己方全权代理人，在决定和处理乙方各项事务时，代理人的意思和行为代表丙方全体的意见。

若出现丙方意见不一的情况时，以代理人的意见为准。

紧急情况下，甲方向丙方中的任何一位按照本合同中所列地址、电话发出通知，即视为已通知丙方全体；此接收通知者所作决定或意见，视为代表丙方全体的决定、意见；对此决定、意见的后果，丙方互相承担连带责任；丙方不得以内部意见不一为由予以否定或拒绝承担连带责任。

3如乙方突发疾病、意外伤害或身故，丙方又未能及时赶来处理相关事宜时，甲方可采取各项必要措施，包括但不限于：

代为呼叫“120”、代送医院救治等【不包括手术签字、殡葬事宜等】。

因此发生的费用由乙方和丙方承担。

4丙方应于本协议解除之日将乙方接走并办理退房手续。

甲方对乙方的服务义务和责任也随之终止。

如乙方擅自继续滞留甲方，在支付本协议各项应缴费用的同时加付同等数额的违约金。

5乙方、丙方同意：

甲方在公益活动、接待参观、宣传等事务中，对乙方

肖像等享有影像拍摄权和影像资料的著作权，可依法发表与使用。

十一其他条款

1各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。

2乙方入住时在甲方进行初步健康评估是必要程序，乙方、丙方对此愿积极配合并在健康评估资料上签字确认。

同时乙方、丙方需提交乙方近2年来在二级甲等以上医院诊治的病历资料，作为甲方护理参考。

上述健康评估资料和病历资料作为本协议附件3。

3本协议一式三份，三方各执一份，具有同等效力。

十二需约定的其他事宜

甲方：

（盖章）_______乙方

丙方：

签订时间：

_______________________