巴州区红十字医院第1季度简报.docx
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巴州区红十字医院第1季度简报
巴州区红十字医院
2015年第一季度护理简报
目录
1、第一季度护理质量考核反馈
2、第一季度目标管理各项指标完成情况
3、第一季度危重病人监测指标分析
4、第一季度护理工作量统计
5、第一季度压疮统计分析
6、第一季度护理不良事件统计分析
7、第一季度护理人事动态
一、2015年第一季度护理质量考核反馈
1月护理质量管理考核存在问题反馈
科室
考核存在问题反馈
整改建议
考核平均得分
内科
1、护理安全：
科内质控（病房管理、基础护理）未完全落实；长期液体配制后未签名。
2、护理文书：
转外科病人，转科病人交接记录单评估不全，转入科室护士未签名。
3、护士素质：
邱小庆地米的药理作用回答不全。
1、护士长及质控护士加强护理安全检查，保证护理安全。
2、护士长及质控护士加强质控管理，及时检查记录。
3、加强常用药品的药理知识培训，护士加强学习。
96.5
外科
1、普通病区：
19床、22床有两张床头卡；49床床头柜乱，一次性中单乱放于床底；35床陪床未收；提问杨娟分级护理定义，回答不全；病区卫生差（1月7日查）。
2、基础护理：
10床床单元不平整，床单外披；114床杨加华指甲长，李艳“十知道”回答不完整。
3、护理文书：
35床跌倒\坠床告知书眉栏不全；4、护理安全：
急救柜无压舌板。
5、护士素质：
提问陈兰兰氨茶碱的药理作用回答不全。
1、护士长做好病区管理，责任护士加强责任心，保持病区环境干净整洁。
2、护士长及质控护士加强护理文书的质控，按要求做好护理记录。
3、护士长做好病区的安全管理，保证护理安全。
4、护士长加强监督管理，责任护士加强责任心，找我所管病人的基本病情，做好病人的基础护理，落实优质护理。
5、护士长加强护理相关规章制度的培训，加强护士常见的药品的药理知识的培训。
97
急诊科
1、护理安全：
急救柜外用药品和一次性无菌物品混装。
2、护士素质：
提问李凤氨茶碱的药理作用回答正确。
1、护士长做好病区管理，责任护士加强责任心，掌握所管病人的病情，加强病人的基础护理。
2、护士长及质控护士加强护理文书的质控，做好各项记录。
3、护士长做好病区的安全管理，保证护理安全。
4、护士长加强护理相关规章制度的培训，护士加强掌握。
97.5
手术室
护士素质：
提问陈卿氨茶碱的药理作用回答正确。
护士长加强护士常见的药品的药理知识的培训学习。
98
2月护理质量管理考核存在问题反馈
科室
考核存在问题反馈
整改建议
考核平均得分
外科
1、普通病区：
19—21床病房窗子上晾衣服、裤子；7—9床病房窗子晾衣服；13—15床病房整体乱，地上摆放物品多，壁柜是空的，毛巾挂在门口墙壁上；加12床脸盆未上架。
2、基础护理：
20床指甲长；37床床单元不整齐；27床、+50床不知晓腕带的作用.。
3、护理文书：
2月12日入院，1床王秀华无入院时血压监测；22床2月17日无体温记录；23床王显秀入院时T36.7°，而绘制到41.9度、P87次/分，三测单绘制不认真；25床发热病人2月23日三测单未满4次。
4、护理安全：
急救柜外用药品和一次性物品混装；整个病区无输液巡视卡。
5、护士素质：
张娅回答地塞米松的药理作用回答不全；马晓庆回答多巴胺的药理作用、用法，回答完整。
1、护士长加强病区管理，责任护士加强病房巡视，保持病房环境整洁干净。
2、责任护士加强责任心，做好病人的基础护理及健康教育，护士长做好检查督促。
3、护士长及质控护士做好护理文书的质控，尤其是三测单的记录。
4、护士长及质控护士做好病区内安全管理工作，保证护理安全。
5、护士长加强科内护士的业务学习培训。
98.96
内科
1、普通病区：
药品、器械无质控记录；39床护士巡视病房不到位，氧气未关；治疗室柜顶有灰尘；46床不知晓责任护士；治疗室治疗台未整理干净，治疗室有个1ml注射器抽有液体但无标识；湿化瓶有水放在治疗台上未处理。
2、基础护理：
19床、4床指甲长；33床、床底杂物多未摆在杂物架上；8床、12床不清楚饮食；27床一级护理未使用红色手腕带。
3、护理文书：
17床李如琼2月25日下午2:
00无血压监测；16床2月20日、21日整天无血压监测；19床2月25日20:
00无血压记录；14床第二页三测单无血压；1床三测单过敏栏写甲硝唑“+”、氨基酸“+”。
4、护理安全：
26床唐华使用烤灯无防烫伤标识；7床、9床第二组液体未签名；整个病区无输液巡视卡。
5、护士素质：
2月8日凌晨4:
18—4:
44查房，值班护士吴琴、在睡觉；杨殷梅回答地塞米松的药理作用回答不全；王琴回答多巴胺的药理作用、用法，回答不完整。
6、护士长管理考核：
科内业务学习无。
1、护士长加强病区管理，做好质控工作，责任护士加强病房巡视，保持病房环境整洁干净。
2、责任护士加强责任心，做好病人的基础护理及健康教育，护士长做好检查督促。
3、护士长及质控护士做好护理文书的质控，尤其是三测单的记录。
4、护士长及质控护士做好病区内安全管理工作，保证护理安全。
5、护士长加强科内护士业务学习，提升护士素质，值班护士加强责任心，坚守岗位。
97.83
急诊科
1、质控记录齐全；东西多且混乱；床单脏；
2、基础护理：
床单脏；
3、护理安全：
活动氧气瓶无标识
4、护士素质：
白凤娟“十知道”回答不全；回答多巴胺的药理作用、用法，回答完整。
1、护士长加强病区管理，责任护士加强病房巡视，保持病房环境整洁干净。
2、责任护士加强责任心，做好病人的基础护理及健康教育，护士长做好检查督促。
3、护士长及质控护士做好护理文书的质控。
4、护士长及质控护士做好病区内安全管理工作，保证护理安全。
5、护士长加强科内护士的业务学习，值班护士加强责任心，坚守岗位。
98.6
手术室
1、护理安全：
无菌包进出标识不醒目，不规范。
2、护士素质：
张庆林回答多巴胺的药理作用、用法，回答不完整。
1、护士长及质控护士加强无菌物品的管理。
2、护士长加强护士业务学习，提升护士素质。
98
3月护理质量管理考核存在问题反馈
科室
考核存在问题反馈
整改建议
考核平均得分
外科
1、普通病区：
13—15床，陪客未收，61—18床床头柜、尿壶未上架，床下杂物多，走道加床未整理。
37床，便盆未上架。
2、基础护理：
23床，文秀华，输注甘露醇护士巡视不到位，滴数太慢。
9床，李德瑶，不知晓牵引的注意事项。
27床，孔德昌，61床，曾仕祥，不知晓用药、饮食情况。
抽查羊娜，十知道回答正确。
3、护理安全：
8床，患者自用烧水器烧水。
4、护士素质：
吴琴，利多卡因的药理作用、用法、不良反应回答正确。
1、护士长加强病区管理，责任护士加强病房巡视，保持病房环境整齐、有序。
2、责任护士加强责任心，加强对病人的健康教育，护士长做好检查督促。
3、护士长及质控护士做好病区内安全管理工作，保证护理安全。
98.42
内科
1、普通病区：
40床，床单元未整理，16床，氧气未接。
2、基础护理：
40床，不知晓手腕带作用。
34床，不知晓责任护士，用氧注意事项、饮食、用药情况。
3、护理文书：
9床，3月19日08:
00三测单无T、P、R。
4、护理安全：
杨映梅，不知晓病人总数，急救车外用药品和一次性物品混装。
5、护士素质：
刘芳芳，利多卡因的药理作用、用法、不良反应回答不完整。
6、护士长管理考核：
急救柜内注射器、无菌液无标识。
1、护士长加强病区管理，做好质控工作，责任护士加强病房巡视，保持病房环境整洁干净。
2、责任护士加强责任心，做好病人的基础护理及健康教育，护士长做好检查督促。
3、护士长及质控护士做好护理文书的质控，尤其是三测单的记录。
4、护士长及质控护士做好病区内安全管理工作，保证护理安全。
5、护士长加强科内护士业务学习培训，不断提升护士素质。
98.6
急诊科
1、护理安全：
配药组未写配液时间。
4、晚夜班护理质量：
已用止血带未放入放入专用桶内，治疗室未关门。
5、护士素质：
3月1日凌晨2:
00—2:
40查房，值班护士周琴在值班室关着门睡觉；回答利多卡因的药理作用、用法、不良反应不完整。
1、责任护士加强责任心，做好病人的基础护理及健康教育，护士长做好检查督促。
2、护士长及质控护士做好护理文书的质控，尤其是三测单的记录。
3、各项操作按照护理规范、感控标准执行。
5、护士长加强科内护士业务学习，提升护士素质；值班护士加强责任心，坚守岗位，护士长加强督促。
98.59
手术室
1、护理安全：
4月1日查手术室仪器设备登记本、急救车急救药品登记本提前登记至4月3日。
2、护士素质：
王晓艳回答利多卡因的药理作用、用法、不良反应不完整。
1、护士按照规范登记管理。
2、护士长加强护士业务学习，提升护士素质。
98
二、2015年第一季度护理目标管理指标统计分析
月份
项目
标准值
1月份
2月份
3月份
基础护理合格率
90%
96.81%
96.56%
96.76%
护理技术操作合格率
90%
95.35%
95.4%
95.56%
特、一级护理合格率
95%
97.57%
97.09%
97.12%
护理文书书写合格率
95%
96.74%
96.83%
96.57%
急救药品、物品完好率
100%
99.69%
99.76%
100%
消毒隔离管理合格率
100%
99.61%
99.76%
100%
褥疮发生次数
0
0
0
0.58%
一人一针一管一用灭菌执行率
100%
100%
100%
100%
入院评估率
≥90%
99.28%
99.16%
99.07%
健康教育覆盖率
100%
100%
100%
100%
健康教育知晓率
80%
91.2%
90.79%
97.67%
患者对护理工作满意度
≥95%
98.34%
98.7%
98.79%
一、基础护理合格率：
（一）护理质量分析
上图所示，每月都达到合格率。
（二）存在问题：
病区管理不到位，各科都存在病房内病床、床头柜杂物过多，病人指甲长，尿壶、便盆未上架，空床整理不到位，病人不知晓责任护士，腕带的用途不知晓，用药饮食宣教不到位。
（三）整改措施
护士长加强督查力度，并加强病房管理，及时清理病房内杂物，及时更换脏床单，保持床单元清洁、舒适。
认真落实病人的“三短”工作，加强病人相关知识的宣教力度。
（四）效果评价
病房整齐、安全、空气流通。
床单元清洁、平整、无污迹。
各项护理措施逐步到位，病人舒适满意，符合要求。
二、护理操作合格率：
（一）护理质量分析
上图所示，每月都达到到了合格率。
（二）存在问题：
护理操作过程中，护士洗手依从性差，双向核对落实不到位，实习生操作未带口罩，静脉输液时未使用排液碗，液体随意排放到病房内，医疗垃圾分类不清楚，操作过程中与病人沟通较少。
内科、急诊科悬挂多瓶配好的液体，配好的液体责任护士签名不认真、不齐全。
（三）整改措施
护士加强对各项操作的规范化培训，加强护士洗手依从性教育，操作过程中强化对病人身份的核对流程。
加强对实习生的实习带教管理，学习与病人的沟通技巧。
严格按照感控要求悬挂1瓶液体。
（四）效果评价
护士操作过程中对病人身份的核对流程掌握较好，实习生带教管理加强，护士的洗手依从性增加，垃圾处理规范，内科已经按照感控要求执行悬挂一瓶液体。
整改符合相关要求。
三、特、一级护理合格率：
（一）护理质量分析
上图所示，每月都达到到了合格率。
（二）存在问题：
护士未按照级别护理的时间要求，及时观察记录病人的病情变化及生命体征，个别护士责任心不强，对重病人的巡视、观察不仔细马虎，书写记录简单，重点不突出，未抓住病人的主要临床表现。
（三）整改措施
护士严格执行级别护理要求，认真落实各项级别护理措施。
护士长利用晨交班前的时间，督查值班护士的级别护理落实情况及危重病人的护理工作质量，重点检查值班护士对危重病人的观察记录与病人的病情是否相符。
（四）效果评价
各科室按照级别护理评分标准，认真执行分级护理制度。
四、护理文书书写合格率：
（一）护理质量分析
如上图所示，每月都达到到了合格率。
存在问题危重病人护理文书书写，值班护士未抓住病人的病情观察重点，书写流于形式，未体现疾病专科特点，书写文字中有错别字，偶有涂改现象，个别护士签名不认真，潦草。
外科、内科、出院病历中护理文书的质控不到位，发热病人的体温监测未落实，绘制不认真，护理记录单未体现皮试时间及结果，输血未执行双签名，医嘱单未体现皮试双签名。
静脉输液巡视单内科、私自取消。
（二）整改措施
各科护士长加强对护理文书的督查监控，重点督查危重病人、特殊病人、发热病人的生命体征监测及绘制，要求每天对值班护士的护理文书进行检查督导，要求护士签名认真，护士长认真做好出院病人的病历质量控制工作，完善病历中存在的签名不齐全等问题。
静脉输液巡视单按创等要求恢复使用。
（三）效果评价
经过各科室整改措施的落实，年轻护士对危重病人病情观察还需科室护士长加强督查指导、修改，避免错字、别字出现。
外科、出院病历质控整改效果良好。
五、急救药品、物品完好率：
（一）护理质量分析
如上图所示，3月达到到了合格率，1、2月未达标。
（二）存在问题
外科急救柜无插线板，内科急救柜无压舌板，产科急救柜无开口器、压舌板。
急诊科急救柜外用药品和一次性无菌物品混装，急救车上未备吸氧面罩，压舌板包过期。
手术室急救车急救药品登记本提前登记至4月3日。
各科室护士对急救药品的药理作用、剂量、剂型、使用方法掌握不全。
（三）整改措施
科室急救药品、物品专管护士加强责任心，认真履行职责，做到每周检查，不规范、过期急救物品尽快备齐。
科室护士长每周督查急救药品、物品管理。
加强对护士急救药物相关药理作用的培训学习及考核。
（四）效果评价
各科室按照整改措施认真落实，保证急救药品、物品管理合格率达100%。
六、消毒隔离合格率：
（一）护理质量分析
如上图所示，3月达到到了合格率，1、2月未达标。
（二）存在问题
治疗盘上100ml生理盐水无开瓶日期，插有针头，暴露在外，已用止血带未放入放入专用桶内，治疗室未关门，治疗车上层放污物，锐器与棉签混放。
治疗室凌乱；治疗室棉签过期；棉签无开封日期；手消夜无开瓶日期，手部消毒液过期一瓶，碘伏过期，盖子未盖紧，安尔碘未标开启时间，各科使用中的氧气管暴露在空气中。
内科的无菌液体无标识。
（三）整改措施
各科室感控质控组长每周组织检查无菌物品的管理，白班检查夜班开封的无菌物品，中夜班检查白班开封的无菌物品，开封的棉签、配制的皮试液，冰箱内的胰岛素、肝素钠溶液做到每天检查、清理，保证各种使用中的无菌物品、无菌溶液在有效期内。
各种需开封的无菌物品标识开封时间，有效期，责任人。
医疗垃圾及生活垃圾、锐器等分类处理，加强对使用中氧气管的规范管理。
（四）效果评价
各科室按照整改措施认真落实，各项工作持续改进效果好，符合要求。
七、入院评估率：
（一）护理质量分析
如上图所示，达到了合格率。
（二）存在问题
个别科室有评估项目不全，偶有漏评估的住院病人。
（三）整改措施
各科按照护理部的要求，护士长对责任护士入院评估认真督查，全面落实住院病人入院评估，做到人人评估。
（四）效果评价
入院评估项目齐全，符合要求，评估率呈逐月上升趋势，效果好。
八、健康教育覆盖率与健康教育知晓率：
（一）护理质量分析
如上图所示，1、2、3月健康教育覆盖率达标，1、2、3月健康教育知晓率达标。
（二）存在问题
外科病人病情较重，难于做到100%宣教，家属的配合宣教不到位；个别科室责任护士未加强对住院病人使用药物药理作用及相关知识的宣教，病人药物知晓率较低，个性化的饮食宣教不到位。
对危重病人各种风险防范措施宣教不到位。
（三）整改措施
责任护士加强对住院病人的药物知识宣教，为特殊病人提供个性化的饮食指导，对高危患者认真做好住院期间的各种风险防范措施的宣教。
各科需加强对戴管病人的巡视宣教，减少脱管事件的发生。
（四）效果评价
各科室按照整改措施认真落实，责任护士加强责任心，各项健康宣教项目落实到位，病人的健康教育知晓率逐月上升，效果明显。
九、病人满意度调查
表1：
各科月报上报护理工作满意度汇总表
表2：
护理部调查统计
第一季度住院病人护理服务质量满意度调查反馈
科室
发放份数
很满意
满意
一般
不满意
满意度
外科
57
54
3
0
0
97.8%
内科
57
55
2
3
98.5%
急诊科
50
30
12
8
0
100%
手术室
20
19
1
0
0
99%
合计
184
158
18
12
0
99.29%
分析：
本季度护理部各科室增加发放病人满意度调查表，共发放184份，平均满意度达到99.29%。
满意度含金量较高的科室妇科、外科、急诊科，较差的科室内科、如上图所示，儿科、外科、内科、五官科的一般满意度所占比例较大，护士长应加强对病人反映的一般满意度及不满意的各项工作的督查及改进。
内科不满意度所占比例较大，要求科室护士长认真分析科室服务方面存在的问题，充分征求病人的意见和建议，护士充分为病人提供最优质服务，达到让病人及家属对医护人员满意率逐步上升的效果。
三、第一季度危重病人监测指标分析
四、2015年第一季度护理工作量统计
五、2015年第一季度度压疮分析报告
科室
总
例
数
院外压疮
（例数）
院内压疮
（例数）
难免压疮
（例数）
压疮转归
治愈
（例数）
好转
（例数）
无变化
（例数）
死亡
（例数）
未发生
（例数）
内科
1
1
0
0
1
外科
1
1
0
1
手术室
0
0
0
急诊科
0
0
0
0
合计
2
2
4
5
比例
100%
%
100%
%
0
%
%
%
%
一、压疮来源及转归
2014年第一季度我院各临床科室共上报压疮2例，院外带入压疮2例，占%；院内压疮0例，占%；。
压疮转归：
好转1例，占%，无变化1例，占9.1%，患者死亡1例，占9.1%；上报难免压疮4例，占压疮转归36.36%。
未发生4例，未发生率100%，
二、压疮的处理
1、接诊护理人员对危重、大手术及压疮高危患者，在入院时进行压疮风险评估及严格的皮肤检查，发现压疮可及时电话汇报护理部，评分低于12分，有2项以上必备条件者，可向压疮小组申报难免压疮，经压疮小组组织现场查看后同意申报难免压疮者，可填写难免压疮上报表。
护理部人员于24小时内到现场检查情况，给予核实情况，科室根据护理部意见，决定申报压疮的性质（是否符合难免压疮），尽量杜绝压疮的漏报情况。
2、根据评分对住院高危患者进行压疮风险评估，科室对有发生压疮风险的患者积极采取各种预防措施，杜绝院内非难免压疮的发生。
3、对院外带入压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有：
（1）责任护士及夜间值班护士严格执行床头交接班制度。
双方现场检查皮肤情况后交接；
（2）责任护士每天进行压疮评估，Q2h翻身一次，减少局部组织受压，避免拖、拉、拽等粗暴动作。
（3）保持床铺干燥、平整无皱褶、无渣屑，污染及时更换。
（4）有条件的科室可给病人使用气垫床。
可在骨隆突处和身体空隙处垫软枕。
（5）责任护士加强饮食指导，尽量改善病人的营养。
督促病人家属饮食合理搭配，促进病人食欲。
（6））保持皮肤清洁干燥，使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。
（7）对于皮肤创面渗液多的患者，可采用松花粉联合75%酒精疮面治疗或用蒙脱石散与表皮细胞生长因子给予外敷治疗。
（8）压疮严重者，可采取外科换药，保持创面清洁、干燥。
（9）床头悬挂防压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者及家属防范意识。
4、对符合申报难免压疮的患者，除了认真落实以上的各项护理措施以外，更应重视床头皮肤交接环节，尽量避免难免压疮发展成院内压疮。
三、存在问题：
1、压疮风险评估评分与实际不符。
2、难免压疮的评分与现场查看不相符。
3、压疮预防措施未落实到位，如未悬挂压疮标识，患者营养支持宣教不到位。
4、个别科室责任护士责任心太差，对高危病人的评估预见能力不足，导致院内压疮的发生。
5、科室护士长安全管理意识薄弱，对危重病人的管理松懈。
6、规章制度执行落实不到位，床头交接班流于形式。
四、防范压疮进一步改进措施：
1、急诊科进一步培训学习压疮防范相关制度，学习标准，掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%。
对发生院内压疮的事件，护士长及时组织科室护理人员分析压疮发生的原因，责任护士在发生压疮的过程中，存在哪些不足，多从护理人员的思想、行动、认识上分析讨论，讨论定性后，提出整改意见，在全科护士会议上公布，让广大护士吸取经验教训，减少院内压疮的发生机率。
2、发现压疮或高危患者可电话或网络上报护理部，杜绝压疮的漏报。
3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：
勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
4、夯实基础护理，保证患者的“三短”、“六洁”，及时整理、及时更换床单元，保持整洁、干燥。
5、对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措施：
及时有效的翻身、保持皮肤清洁干燥、使用气垫床、在骨隆突处和身体空隙处垫翻身枕等。
6、对于压疮高危患者，责任护士每天及时评估皮肤情况，严格执行床头交接班，交接情况在护理记录单上详细记录。
中夜班护士加强巡视，定时翻身。
7、护士长每天深入病房，掌握病房所有压疮高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有压疮督查记录。
8、正确使用压疮防护用具和材料，正确实施治疗和护理。
9、护理部人员不定时到科室查看压疮患者及高危患者的管理，给予一定的指导意见，加强对高危患者的预警管理能力，杜绝压疮事件的发生。
六、2015年第一季度不良事件分析报告
本季度全院各科共上报不良事件11件，1月份上报3件，2月上报1件，3月上报6件，；出现因护士责任心差而发生的护理事故（院内压疮）。
各类事件发生类型多样，不良事件定性为：
护理事故1件，护理缺陷、护理差错0件。
（一）、2015年第一季度各科护理不良事件上报情况
科室
报告日期
事件发生日期
例数
不良事件性质
原因分析
比率（%）
内科
1月1日
2月26
1
坠床
护士巡视宣教不到位，自身疾病原因导致
9.91%
内科
2月17日
2月17日
1
跌倒
责任护士防跌倒相关宣教落实不到位，病人未认识到危险。
病人腹泻次数过多导致。
9.91%
内科
3月30日
3月29日
1
管道脱出（胃管）
责任护士对患者及家属的健康宣教不到位。
9.91%
外科
2014.1.5
1月5
升级会员 