特重度颅脑损伤救治相关问题探讨.docx

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特重度颅脑损伤救治相关问题探讨

特重度颅脑损伤救治相关问题探讨

【摘要】目的：

分析和探讨急性特重度颅脑损伤在救治中存在的问题，提高救治率，降低病死率。

方法：

对38例特重度颅脑损伤患者救治进行回顾性分析，对存在问题进行探讨。

结果：

本组38例采用GOS结果分析及1年随访，1级18例，2级3例，3级5例，4级5例，5级7例。

结论：

对绝对适应证的特重度颅脑损伤合并颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、脑疝GCS评分在5分以下患者，及时、恰当、规范的采取标准去骨瓣减压及血肿清除，对术前、术中、术后常见问题进行分析探讨，降低病死率，提高生活质量，是挽救患者生命的重要治疗环节。

【关键词】特重度颅脑损伤；标准去骨瓣减压问题；探讨

　　EvaluationoftheRelatedProblemsintreatingHeavyBrainInjury

　Abstract:

ObjectiveAnalysisandtoexploretreatmentofacutebraininjuryusingstandardskulipetalheavypressureandattentionshouldbepaidtotheclinicaleffectseveralissues.MethodsThirtyeightcaseswithintracranialhematomasheavybraininjury,brainedema,brainswelling,brainherniatakebigskuliperaldecompressionstandardsandedemaclearanceidduesandtechniquesrelatedtoretrospectiveanalysis.ResultsThegroupthirtyeightcasesayearoffollowupandanalysisoftheresultsofGOS,onegradefourcases,twogradethreecases,threegradetwocases,fourgradesevencases,fivegradefivecases.ConclusionOfthespecialtoothabsolutebraininjurycombinedintracranialhenatomaheavy,brainedema,brainswelling,brainherniapatients,thetimelyandappropriate,takingnormsandstandardstoreduceedemaclearanceskulipetaltoprotectandrestorenervefunction,raisethequalityoflifeisimportanttosavethelivesofpatientsintreatment.

　　Keywords:

Heavybraininjury;StandardboningpetalreducedpressureIssus;Explore

近年来，由于社会经济、交通的迅速发展，车辆的迅速增加，交通事故、意外伤害、工伤致特重度颅脑损伤患者不断增多，因伤情重、合并伤多，传统治疗措施难以奏效，尽管在院前急救、治疗、监测、康复方面取得了明显的提高，但死亡、致残率仍然很高，已成为社会的一大公害，引起国内外医学界的高度关注。

标准去骨瓣减压加血肿清除是手术救治特重度颅脑损伤的一个重要步骤，也可作为特重度颅脑损伤后减轻颅内高压的二线方法之一。

为了更好地提高特重度颅脑损伤的救治效果，现将我科5年来，对有绝对手术适应证的38例特重度颅脑损伤患者采取标准去骨瓣减压及血肿清除进行回顾性分析，对应注意的问题进行探讨。

　　1临床资料

　　一般资料

　　本组38例均为GCS评分在5分以下的特重度颅脑损伤患者。

男性27例，女性11例，年龄6岁～78岁，平均年龄38岁，车祸伤26例，占％；打击伤腔分流。

　　3讨论

我科将重度颅脑损伤的患者GCS评分在3分～5分者称为特重度颅脑损伤［1］，由于其死亡致残率高，为进一步提高特重度颅脑损伤的救治效果，对38例特重度颅脑损伤救治中存在问题进行讨论。

　　急救

　　院前急救及急诊科的急救和诊断，突出争分夺秒，按流程救治，避免慌乱，院前急救及急诊科的救治已引起医务工作者的重视，因伤后1h为颅脑损伤救治的黄金时间，50％的患者在此阶段救治可以挽救患者的生命［1］：

首先应考虑保持呼吸道通畅，防止窒息，伤后颅压高，易呕吐，极易造成误吸，严重者致死亡，及时的气管切开或气管插管是保持呼吸道通畅的最有效措施；制止大出血［1］；纠正休克；心肺复苏。

以上四点为后续治疗创造条件的重要环节之一,防止继发脑缺血及脑缺氧极为重要。

　　诊断

　　包括颅脑损伤的诊断及合并损伤的诊断，依靠CT及有关检查，用最短的时间，作出准确的诊断，然后收入相关科室，对合并伤要抓住主要问题。

　　正确及时手术

　　标准去骨瓣减压是缓解颅内高压的有效方法。

本组11例在入院后2h内死亡，27例因合并颅内血肿、脑疝、脑肿胀、脑室受压、中线移位，并已明确诊断，符合手术指征，确定手术方案。

手术选择：

重度颅脑损伤合并有颅内血肿，脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝及时恰当的手术，是降低死亡提高生活质量挽救生命的重要环节之一。

传统的减压骨窗是双侧冠状瓣、额颞瓣或颞肌下减压骨窗，由于骨窗口减压不彻底，使脑压降低不明显，易使脑组织水肿加重，嵌顿坏死，术后并发症高等。

标准去骨瓣减压，可解决传统去骨瓣之不足，基本可解决大部分脑膨出，可缓解术后颅内压的再次升高，为后续治疗创造条件。

　　术中应注意的问题

切口设计采用“倒问号”形切口，因优于传统的“马蹄形”切口或冠状切口，“倒问号”切口，即在起自颧弓口耳屏前1cm向后跨过耳至中线旁1cm，弧线向上，颞顶额向前，止于前额发际内，顶部骨瓣成形旁开中线2cm～3cm［2］，形成一个“倒问号”形，优点在于：

随意性强，可达到标准去骨瓣所需要求，也可确保皮瓣的血运，特别是可达颞窝，下界平颧弓，可暴露蝶骨嵴深部，直达颅中窝底，显露充分便于止血，减压彻底，发生脑膨出及嵌顿机会少，因此，标准去骨瓣减压是救治重度颅脑损伤较为理想的方法［3］。

　　术中出现导致脑膨出的常见原因可考虑以下原因：

颅脑损伤后颅内高压导致脑血管自动调节功能的丧失，由血管麻痹而引起；远隔部位的血肿，尤其是一侧颞叶差力，着力点同侧有骨折线，首次CT发现对侧有脑挫裂伤的患者；麻醉因素呼气终末CO2升高；长时间低血压［4］。

术中出现脑膨出，首先要排除远隔部位血肿，术中CT是最理想的方法，但现有手术多无CT，要搬动患者到CT室行CT检查，由于麻醉等问题，途中有一定的危险，难以做到；避免术中脑膨出：

术中脑膨出是棘手的问题，有时无法关颅。

特别要提出在剪开硬脑膜前，安放好引流管、彻底止血，并在血肿最为突出的地方，切开硬膜，使血液向裂口溢出，切开硬脑膜位置不妥，过高的颅压可将脑组织自切口挤出，骨窗要达到标准规范要求，强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加了颅腔内容积，尽快的解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护脑干功能，达到良好的手术效果［3］。

在颅底距骨窗约2cm将脑膜弧形剪开，将此处脑膜缝合于颞肌便于止血,弓形状剪开硬膜，清除血肿止血，防止因减压后脑膨出；尽量缩短手术时间，尽快放好引流管缝合头皮，可防止脑的过度膨出；在条件许可的下进行减张缝合硬脑膜，可以显着的减少术后癫痫，脑脊液漏以及感染等并发症的发生［5］。

解决术中脑膨出，切除颞板额板后是最佳选择。

脑血管麻痹时所致脑膨出，可扩大骨窗，切除部分脑组织，尽快关颅；无法关颅可用凡士林纱布覆盖包扎。

麻醉因素，确保呼吸功能，血氧饱和度在正常范围，防止缺氧和二氧化碳蓄积。

术中脱水剂及激素的应用，血压维持在正常偏低水平对防止脑膨出也有一定作用。

术中处理脑膨出，仍是目前很棘手的问题，需我们共同努力，不断总结，寻求最佳解决方法。

　　术后应注意的问题

　　重视并发症的处理，正确及时处理并发症也是治疗成功的关键所在［6］：

做好血氧饱和度、血压、心率、呼吸、血气分析及肾功、电解质、血糖的监测，随时分析各项指标的变化，分析原因，及时处理；保持呼吸道通畅，及时气管切开，本组32例均常规行气管切开术，22例因呼吸功能不全，使用呼吸机辅助呼吸，是防止低氧血症，纠正酸碱平衡，非常有效而且是较为理想的方法，千万不可忽视术后呼吸的管理；低氧血症是特重度颅脑损伤后最常见的呼吸功能障碍。

术后低氧血症常见原因［2］：

中枢抑制：

误吸，为特重度颅脑损伤最常见的并发症；肺分流主要原因为肺顺应性降低、肺不张、肺水肿、血流分布异常；肺水肿可引起严重低氧血症，导致死亡；一旦出现低氧血症：

应立即查找低氧血症的原因，有无呼吸道阻塞，其次考虑由于肺分流所致，如血气报告PaO2不能维持在70mmHg（1mmHg=kPa）以上，血氧饱和度低于85％以下，应采用呼吸机辅助呼吸，是纠正低氧血症的最有效的措施。

呼吸机使用过程中如有明显的呼吸对抗，及时采用肌松剂［2］，以便有效的呼吸得以实施，如不能保持理想的血氧饱和度，可采用呼气末正压呼吸；定期测定血气分析、肾功电解质、血糖，根据检测指标调整呼吸机各项参数及用药；纳洛酮的应用，对27例常规使用纳洛酮，因其能有效的拮抗β内腓肽和强腓肽，所导致继发性病理损害过程，能阻断因急性脑挫伤后内因性阿片肽含量异常升高造成脑的继发性损害，有效的维持脑损伤的血压和脑灌注压，控制颅内压、减轻脑水肿、改善脑代谢［2］，有助于改善脑组织的氧输送，保护神经元细胞膜；正确使用脑保护剂、脱水剂、亚低温、激素、巴比妥等；预防并发症、肺炎、肺不张、肾功能衰竭、电解质紊乱；催醒药物，音乐；康复治疗、高压氧、针灸、功能锻炼；术后癫痫的预防。

以上是我们对38例重度颅脑损伤的救治体会，认为及时恰当的手术时机，规范的手术方案，术前、术中、术后的每个问题都很重要。

尽管标准去骨瓣减压会带来一些出血、膨出、嵌顿、间质性水肿、癫痫等并发症，但目前认为手术是救治重度颅脑损伤的一个较为理想的方法，但它不能使已经发生坏死的脑组织得以修复或再生，还需广大医务工作者不断探索，研究寻求更好的救治方法，以挽救

　　［1］王忠城.神经外科学［M］.湖北科学技术出版社，1997：

11：

284.

　　［2］江基尧，朱城.颅脑损伤救治指南［M］.第二军医大学出版社，2002：

3.

　　［3］曾建桥，贺杰，张精，等.去大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤30例疗效观察［J］.中华现代外科学杂志，2005，2（9）.

　　［4］卢亦成.神经外科学新进展讲习班［J］.严重颅脑损伤临床处理中的几个问题，2006：

7173.

　　［5］张鑫，朱志安，张红，等.硬脑膜减张缝合在脑外伤后去骨瓣减压术中的应用［J］.中国临床神经外科学杂志，2002，7

（2）：

117.

　　［6］林敏华，刘伟，朱贤立.重型颅脑损伤89例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2002，7（4）：

245.