腰椎骨折临床路径.docx
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腰椎骨折临床路径
腰椎骨折临床路径
（2015年版）
一、腰椎骨折（含下胸椎）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腰椎骨折（ICD-10:
M47.1fG99.2*）
行腰椎后路减压或不减压闭合复位+植骨固定术
（ICD-9-CM-3:
81.02-81.03）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》《外科学》
1.病史:
有明确的外伤史。
2.体征:
出现胸腰部强迫体位，双下肢肌力下降，甚至大小便功能障碍等阳性体征。
3.影像学检查发现胸腰椎骨折，椎体高度丢失50%，有椎管占位或没有椎管占位。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》《外科学》
1.胸腰椎骨折，椎体高度丢失50%或有椎管占位。
2.保守治疗无效或对以后功能影响大而选择手术治疗。
（四）标准住院日为7-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
M47.1血99.2*要椎骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.病情需手术治疗。
（六）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、血型;
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；
（6）胸腰椎正侧位片、CT和MRI。
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。
（八）手术日为入院第4-6天。
1.麻醉方式：
椎管麻醉或全麻或局麻＋强化或全麻。
2.手术方式：
腰椎后路减压或不减压闭合复位+植骨固定术
3.手术植物：
钉棒系统及各种植骨材料。
4.输血：
视术中情况而定。
（九）术后住院恢复5-11天。
1.必须复查的检查项目：
胸腰椎正侧位片。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行；
（2）术后镇痛：
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）激素、脱水药物和神经营养药物；
（4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；
（5）术后康复：
支具保护下逐渐进行功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口情况良好：
引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。
3.术后复查植物位置满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.植物的选择：
由于病情不同，使用不同的植物，可能导致住院
费用存在差异
胸腰椎骨折临床路径表单
适用对象：
第一诊断为腰椎骨折（或下胸椎骨折）（ICD-10:
M47.1299.2*）
行腰椎后路减压或不减压闭合复位+植骨固定术（ICD-9-CM-3:
81.02-81.03）
患者：
性别：
_年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天（术前日）
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□行术前讨论，确定手术
□完成病历书写
□继续元成术前化验检
万案
主
□开化验单及相关检查
查
□完成必要的相关科室
要
单
□完成必要的相关科室
会诊
诊
□上级医师查房与术前
会诊
□完成术前准备与术前
疗
评估
评估
工
□上级医师查房
□签署手术知情同意书、
作
□根据化验及相关检查
自费用品协议书、输血
结果对患者的手术风
同意书
险进仃评估，必要者请
□向患者及家属交待病
相关科室会诊
情及围手术期注意事
项
长期医嘱：
金额
□
骨科护理常
规
23.36
□
二级护理
□
普食
57.82
□
生理盐水
重
250ml+氯
洛昔康
15
16mg静
脉滴注qd
46
占
八、、
□
生理盐水
100ml+奥
137
美拉唑
40mg静脉滴注
15
医
临时医嘱
:
92
□
血常规
□
尿液分析
63
嘱
□
凝血功能
40
□
血型
□
肝功能A
20
□
肾功能
□
电解质
11
□
血糖
□
血沉
20
□
c反应蛋白
145
□
感染性疾病
筛查
84
□
胸片
□
心电图
27（42）
□
胸腰椎正侧
144
位片
□
腰椎CT
229
O腰椎MRI
560
长期医嘱：
金额
□骨科护理常规
□二级护理
□普食□生理盐水
250ml+氯洛
昔康16mg
静脉滴注qd□生理盐水23.3
100ml+奥美拉唑40mg静6
脉滴注
临时医嘱：
57.8
2
□长期医嘱：
金额
□骨科护理常
规
□二级护理
□普食
□生理盐水250ml+氯洛昔康16mg静脉滴注qd
□生理盐水
100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注
临时医嘱：
□术前医嘱:
明日在会诊麻醉下行
腰椎（或下胸椎）后
路减压或不减压闭
合复位+植骨固定术
□术前禁食水6小时
□头孢呋辛皮试：
（）
O配血
O—次性导尿包
主
□介绍病房环境、设施和设
□观察患者病情变化
□宣教、备皮等术前准备
要
备
□心理和生活护理
□提醒患者明晨禁水
护
□入院宣教
理
□入院护理评估
◎双人间床位费
46
工
◎三人间床位费
37
作
◎双人间床位费
46
◎双人间床位费
46
◎多人间床位费
28
◎三人间床位费
37
◎三人间床位费
37
◎双人间取暖费/降温费
6
◎多人间床位费
28
◎多人间床位费
28
◎三人间取暖费/降温费
4
◎双人间取暖费/降温费
6
◎双人间取暖费/降温费
6
◎多人间取暖费/降温费
4
□二级护理
◎三人间取暖费/降温费
4
◎三人间取暖费/降温费
4
□陪护费
6
◎多人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
□卫生垃圾处理费
1
□二级护理
6
□二级护理
6
□健康咨询
2
□陪护费
1
□陪护费
1
□住院诊察费
4.75
□卫生垃圾处理费
2
□卫生垃圾处理费
2
15
n般专项（失禁护理2
□腕带
0.9
□腕带
0.9
次）
15
□健康咨询
4.75
□健康咨询
4.75
n静脉输液
□住院诊察费
15
□住院诊察费
15
n精密输液器
6
□体检费
19
C一般专项（失禁护理2
15
n静脉输液（第二瓶起）x
11
□一次性病人用品
5.2
次）
1
1
□静脉采血
4
□静脉输液
6
n瓶口贴x2
□静脉采血一增加管x4
4
□精密输液器
11
n动静脉置管护理x2
0.4
□采血+真空管
4
□静脉输液（第二瓶起）
1
n静脉注射x2
9
C一般专项（失禁护理2
15
X1
n静脉留置针
8
次）
□瓶口贴x2
0.4
42
n静脉穿刺置官术
□静脉输液
6
n静脉留置针
42
20
病
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
情
1.
1.
1.
变
2.
2.
2.
异
记
录
护
士
签
名
医
师
签
名
时间
住院第4天
（手术日）
住院第5天
（术后第1天）
住院第6天
（术后第2天）
主要诊疗工作
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师元成术后病程
□上级医师查房
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项
□上级医师查房，注意病情变化
□完成常规病历书写
□注意引流量
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
长期医嘱：
金额
长期医嘱：
金额
长期医嘱：
金额
□骨科护理常规
□骨科护理常规
□骨科护理常
□一级护理
□普食
规
重
□普食
□一级护理
□普食
□伤口引流记量
O甘露醇250ml静
17.38
□一级护理
占
八、、
□留置尿管
脉滴注bid
□拔除尿管
□生理盐水
□生理盐水
□拔除引流（根
医
100ml+头孢
79
100ml+头孢
79
据情况）
呋辛2.0g静
呋辛2.0g静
□生理盐水
23.3
嘱
脉滴注bid
脉滴注bid
250ml+氯诺
6
□生理盐水
□生理盐水
昔康16mg
250ml+氯诺
23.36
250ml+氯诺
23.36
静脉滴注qd
昔康16mg
昔康16mg静
□生理盐水
静脉滴注qd
脉滴注qd
100ml+奥美
□生理盐水
□生理盐水
拉唑40mg
57.8
100ml+奥美
57.82
100ml+奥美
57.82
静脉滴注
2
拉唑40mg静
拉唑40mg静
□
脉滴注
脉滴注
临时医嘱：
□生理盐水
□生理盐水
184.8
O换药
250ml+氢化
225.2
250ml+氢化
6
O补液羟乙基
可的松琥珀酸
可的松琥珀酸
淀粉500ml
钠针150mg
钠针150mg
静脉滴注st
72.4
静脉滴注qd
静脉滴注qd
□生理盐水
□生理盐水
250ml+单唾
184.8
250ml+单唾
184.8
液酸四己糖神
6
液酸四己糖神
6
经节40mg静
经节40mg静
脉滴注qd
脉滴注qd
临时医嘱：
O雾化吸入
□心电血压监
O低分子肝素钠3200
护、吸氧6小
单位皮下注射qd
时
临时医嘱：
39.93
O羟乙基淀粉
□通便
500ml静脉滴注
O曲马多
st
72.4
100mg肌注st
O羟乙基淀粉
500ml静脉滴
14
注st
72.4
□◎腰麻◎全麻局◎麻术后
护理常规
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
金额
□观察患者情况
□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼
金额
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者木后功能锻
炼
金额
◎双人间床位费
46
◎双人间床位费
46
◎双人间床位费
46
◎三人间床位费
37
◎三人间床位费
37
◎三人间床位费
37
◎多人间床位费
28
◎多人间床位费
28
◎多人间床位费
28
◎双人间取暖费/降温费
6
◎双人间取暖费/降温费
6
◎双人间取暖费/降温费
6
◎三人间取暖费/降温费
4
◎三人间取暖费/降温费
4
◎三人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
□一级护理
12
□一级护理
12
□一级护理
12
□陪护费
1
□陪护费
1
□陪护费
1
□卫生垃圾处理费
2
□卫生垃圾处理费
2
□卫生垃圾处理费
2
□健康咨询
4.75
□健康咨询
4.75
□健康咨询
4.75
主
□住院诊察费
15
□住院诊察费
15
□住院诊察费
15
要
□一般专项（失禁护理
15
C一般专项（失禁护理2
15
C一般专项（失禁护理2
15
护
2次）
次）
次）
理
□静脉输液2组
12
□静脉输液2组
12
□静脉输液2组
12
工
□精密输液器
11
□精密输液器
11
□精密输液器
11
作
□静脉输液（第二瓶起）
6
□静脉输液（第二瓶
7
□静脉输液（第二瓶起）
X4
起）X7
X2
2
□瓶口贴x7
1.4
□瓶口贴x9
1.8
□瓶口贴x3
0.6
□动静脉置管护理X2
9
cm肉注射
3
cm肉注射
3
O双腔气囊导尿管
6.36
O留置导尿
1
O抗返流引流袋
10.4
O手套
2.5
O留置导尿
1
O—次性导尿包
26.5
O导尿
9.5
O医用护理床垫
6.9
7.5X
O般专坝（会阴冲洗）x2
2
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第7天
（术后第3天）
住院第8天
（术后第4天）
住院第9天
（术后5天，出院日）
主要诊疗工作
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
□根据引流情况明确是
否拔除引流管
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
□拍摄术后胸腰椎正侧
位片
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续，出院
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常
规
□普食
□一级护理
□停抗生素
□拔除引流（根据情况）
□生理盐水
250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd
□生理盐水
100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注
临时医嘱：
O换药
O羟乙基淀粉
500ml静脉
滴注st
金额
23.3
6
57.8
2
72.4
长期医嘱：
□骨科护理常
规
□普食
□二级护理
□生理盐水
250ml+氯
诺昔康
16mg静脉
滴注qd
□生理盐水
100ml+奥
美拉唑
40mg静脉
滴注
临时医嘱：
O换药
金额
23.36
57.82
出院医嘱：
□出院带药：
o
神经营养药
物（甲钴铵1
盒）
O消炎止痛药
（氯诺昔康1
盒）
O口服抗生素
（头孢呋辛
脂分散片1盒）
□预约拆线时
间
金额
37.1
5
19.6
3
27.0
5
主
□观察患者情况
金额
□观察患者情况
金额
□指导患者办理出院手
金额
要
□术后心理与生活护理
□拍摄术后胸腰椎正侧位
续
护
□指导患者术后功能锻炼
片
◎双人间床位费
理
◎双人间床位费
□术后心理与生活护理
◎三人间床位费
工
◎三人间床位费
□指导患者术后功能锻炼
◎多人间床位费
作
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎双人间取暖费/降温费
◎双人间床位费
◎三人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
46
◎三人间床位费
46
◎多人间取暖费/降温费
46
◎多人间取暖费/降温费
37
◎多人间床位费
37
□二级护理
37
□一级护理
28
◎双人间取暖费/降温费
28
□陪护费
28
□陪护费
6
◎三人间取暖费/降温费
6
□卫生垃圾处理费
6
□卫生垃圾处理费
4
◎多人间取暖费/降温费
4
□健康咨询
4
□健康咨询
4
□二级护理
4
□住院诊察费
4
□住院诊察费
12
□陪护费
6
o特大换药
6
C一般专项（失禁护理2次）
1
□卫生垃圾处理费
1
o无菌敷贴X2
1
□静脉输液
2
□健康咨询
2
2
□精密输液器
4.75
□住院诊察费
4.75
o—次性手术刀片
4.75
□静脉输液（第二瓶起）x
15
o-般专项（失禁护理2
15
o医用护理床垫
15
1
15
次）
15
47.5
□瓶口贴X3
6
o静脉输液
4.6X
0肌肉注射
11
o精密输液器
6
2
C肌肉注射
o静脉输液（第二瓶起）X
11
3.7
O静脉留置针
2
1
6.9
O静脉穿刺置管术
0.6
o瓶口贴X2
1
o透明敷料
3
o肌肉注射
04
病
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
情
1.
1.
1.
变
2.
2.
2.
异
记
录
护
士
签
名
医
师
签
名
升级会员 