《三级综合医院评审标准实施细则版临床科室部》.docx
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《三级综合医院评审标准实施细则版临床科室部》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）临床科室部》
三级综合医院评审标准实施细则
临床科室部分（仅供参考）
（2011年版）
二0一一年十二月
概述
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“?
”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
二、细则的项目分类
II
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?
标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1第一章至第六章各章节的条款分布表
章节款核心条款,?
条
第一章坚持医院公益性631334
第二章医院服务833385
第三章患者安全1025264
第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927
第五章护理管理与质量持续改进530532
第六章医院管理11601076
合计6734263648
三、评审表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
-优秀
-良好
-合格
III
-不合格
-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“,-良好”档者，必须先符合“,-合格”档的要求，要到“,-优秀”，必须先符合“,-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循,,,,循环原理，,即plan,,即do，,即check，,即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
优秀良好合格不合格
有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行
,,,,,,,,仅,或全无
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款项目
类别C级B级A级C级B级A级
甲等?
90%?
60%?
20%100%?
70%?
20%
乙等?
80%?
50%?
10%1O0%?
60%?
l0%
IV
一、医院设置、功
1
三、承担公立医
6
一、预约诊
四、
五、基本医疗保
第一章坚持医院公益
性1
能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规
范2
院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管
理
9
12五、临床医学教
育
六、科研及其成果推
广14
第二章医院服
务16
疗服务
16二、门诊流程管
理18
三、急诊绿色通道管
理20
住院、转诊、转科服务流程管
理22
障服务管理24
六、患者的合法权
益25
七、投诉管
理
27八、就诊环境管
理29
AA**t=t=r-Hz.
第三章患者安
全32一、确立查
对制度，识别患者身份
32
34二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错
误35
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要
求37五、特殊药物的管理，提高用药
安全38六、临床“危
急值”报告制度
40七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发
生41八、防范与减少患者压疮发
生42九、妥善处
理医疗安全（不良）事
件43十、患者参与医
疗安全45
第四章医疗质量安全管理与持续改
进46一、质量与安全管理组
织46二、医
疗质量管理与持续改
进49三、医疗技
术管理
53四、临床路径与单病种质量管理与持续改
进56五、住院诊疗管理与持续
改进59六、手术
治疗管理与持续改
进67七、麻醉管
理与持续改进
73八、急诊管理与持续改
进79九、重
症医学科管理与持续改
进85十、感染性疾
病管理与持续改进
89十一、中医管理与持续改
进93十二、康
复治疗管理与持续改
进95
十三、疼痛治疗管理与持续改
进99十四、精神科
疾病的管理与持续改进（可选）
101十五、药事和药物使用管理与持续改
进104十六、临床检验管理
与持续改进117十
七、病理管理与持续改
进127十八、医
学影像管理与持续改进
138十九、输血管理与持续改
进142二十、医
院感染管理与持续改进
152二十一、介入诊疗管理与持续改
进159二十二、血液净
化管理与持续改进164
二十三、临床营养管理与持续改
进171二十四、医用氧
舱管理与持续改进（可选）174
二十五、放射治疗管理与持续改进（可
选）178二十六、其他特殊诊
疗管理与持续改进183二十
七、病历（案）管理与持续改
进188
第五章护理管理与质量持续改
进194一、确立护理管理组织体
系194二、护理
人力资源管理
197三、临床护理质量管理与改
进201四、护理安
全管理
206五、特殊护理单元质量管理与监
测207
第六章医院管理
213一、依法执
业
213二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责
制216三、依据医院的功能任务，确定
医院的发展目标和中长期发展规划219
四、人力资源管
理221
五、信息与图书管
理226
六、财务与价格管
理230
七、医德医风管
理235
八、后勤保障管
理237
九、医学装备管
理243
十、院务公开管
理249
十一、医院社会评
价251
七章日常统计学评
价252
第一节医院运行基本监测指
标253
者医疗质量与安全监测指标254
第三节单病种质量指
标269
重症医学（，,,）质量监测指
标278第五节
标283
医院感染控制质量监测
284《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》编制说明288
VI
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
第
第二节住院患
第四节
合理用药监测指
第六节
评审标准评审要点
3（1（1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3（1（1（1【,】对就诊患者施行唯一标识对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实（医保卡、新型农村合作医施。
疗卡编号、身份证号码、病【,】符合“,”，并
历号等）管理。
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作
医疗卡编号或身份证号码等。
【,】符合“,”，并
对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生
儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。
3（1（2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3（1（2（1【,】
在诊疗活动中，严格执行“查1（有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患对制度”，至少同时使用姓者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述名、年龄两项等项目核对患患者姓名。
者身份，确保对正确的患者2（至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、实施正确的操作。
（?
）年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3（相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【,】符合“,”，并
1（各科室严格执行查对制度。
2（职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
3（1（3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3（1（3（1【,】
完善关键流程（急诊、病房、1（患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术手术室、ICU、产房、新生室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
儿室之间流程）的患者识别2（对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意措施，健全转科交接登记制识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的度。
制度规定。
-1-
3（对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4（对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【,】符合“,”，并
1（科室有转科交接登记。
2（职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
3（1（4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室
等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
3（1（4（1【,】
使用“腕带”作为识别患者1（对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
身份的标识，重点是重症监2（至少在重症医学病房（ICU、CCUSICURICU等）、新生儿科（室）、护病房、新生儿科（室），手术室使用“腕带”识别患者身份。
手术室、急诊室等部门，以【,】符合“,”，并及意识不清、语言交流障碍1（对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、的患者等。
语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2（职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
1（正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2（使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评审要点
3（2（1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3（2（1（1【,】
按规定开具完整的医嘱或处1（有开具医嘱相关制度与规范。
方。
2（医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
【,】符合“,”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
医嘱、处方合格率?
95%。
3（2（2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。
在执行时双人核查，事后及时补记。
-2-
3（2（2（1【,】
有紧急情况下下达口头医1（有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
嘱的相关制度与流程。
2（医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3（下达口头医嘱应及时补记。
【,】符合“,”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
3（2（3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3（2（3（1【,】
有危急值报告制度与处置流1（有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的程。
范围。
2（接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3（医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4（相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【,】符合“,”，并
1（职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2（信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【,】符合“,”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准评审要点
3（3（1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3（3（1（1【,】
有手术患者术前准备的相1（有手术患者术前准备的相关管理制度。
关管理制度。
2（择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同
意手续后方可下达手术医嘱。
【,】符合“,”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
术前准备制度落实，执行率100%。
3（3（2有手术部位识别标示制度与工作流程。
-3-
3（3（2（1【,】
有手术部位识别标示相关1（有手术部位识别标示相关制度与流程。
制度与流程。
2（对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊
柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记
3（对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定
4（患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
【,】符合“,”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
3（3（3有手术安
全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3（3（3（1【,】
有手术安全核查与手术风1（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险评估制度与流程。
（?
）2（实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步:
麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步:
患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3（准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4（手术安全核查项目填写完整。
【,】符合“,”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准评审要点
3（4（2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
-4-
3（4（2（1【,】
医务人员在临床诊疗活动1（对医务人员提供手卫生培训。
中应严格遵循手卫生相关2（有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、要求（手清洁、手消毒、图示。
外科洗手操作规程等）。
3（手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。
【,】符合“,”，并1（职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2（医务人员洗手正确率?
90%。
【,】符合“,”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率?
95%。
五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评审要点
3（5（2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
3（5（2（1【,】
处方或用药医嘱在转抄和1（所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行时有严格的核对程执行者签字。
序，并由转抄和执行者签2（有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达名确认。
医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
3（开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4（有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5（正确执行核对程序?
90%。
【,】符合“,”，并
1（建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2（临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
3（职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
正确执行核对程序达到100%。
六、临床“危急值”报告制度
3（6（2严格执行“危急值”报告制度与流程。
-5-
3（6（2（1【,】
严格执行“危急值”报告1（医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别制度与流程。
（?
）和确认“危急值”。
2（接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3（医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【,】符合“,”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【,】符合“,”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准评审要点
3（9（1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
3（9（1（1【,】
有主动报告医疗安全（不1（有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
良）事件的制度与工作流2（有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
程。
（?
）3（有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4（每百张床位年报告?
10件。
5（医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【,】符合“,”，并
1（有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2（有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3（对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4（每百张床位年报告?
15件。
5（全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【,】符合“,”，并
1（建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2（每百张床位年报告?
20件。
3（持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
十、患者参与医疗安全
评审标准评审要点
3（10（1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
-6-
3（10（1（1【,】
针对患者疾病诊疗，为患者1（有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
及其近亲属提供相关的健2（针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择康知识教育，协助患者对诊的诊疗方案。
疗方案做出正确理解与选3（宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和择。
有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
【,】符合“,”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。
【,】符合“,”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
3（10（2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3（10（2（1【,】
主动邀请患者参与医疗安1（邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有全活动。
创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
2（鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
【,】符合“,”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
【,】符合“,”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织4（1（1（3【,】
科主任是科室质量与安全1（有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
管理第一责任人，负责组2（有科室质量与安全管理工作计划并实施。
织落实质量与安全管理及3（有科室质量与安全工作制度并落实。
持续改进相关任务。
4（有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【,】符合“,”，并1（对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
2（对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3（能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【,】符合“,”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
-7-
二、医疗质量管理与持续改进
评审标准评审要点
【,】4（2（2（2
1（落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2（有医院及科室的培训，医务
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