基本医疗保险知识培训要点.docx
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基本医疗保险知识培训要点
《基本医疗保险知识培训要点》
——开封市中医院-医保科臧华夫
2016-10-09
一、门诊重症慢性病-疾病谱
门诊重症慢性病-疾病谱
序号
病种
序号
病种
居民/职工
限：
职工
（居民除外）
1-居民√
脑意外
14
红斑狼疮
2-居民√
肾衰-（随时）
15
肌无力
3-居民√
肝硬化
16
帕金森
4-居民√
心支架植入-（随时）
17
股骨头坏死
5-居民√
器官移植-（随时）
18
再障
6-居民√
恶性肿瘤-（随时）
7-居民√
糖尿病
慢粒白血病
并发症
8-居民√
结核病
随时——指凡符合鉴定指标者，随时即可办理重症慢性病申报审批手续
9-居民√
精神分裂
其他病种——每年3月、9月定期办理申报
10-居民√
血友病
11-居民√
心衰
12-居民√
类风关
13-居民√
慢阻肺
来源：
《社保法普法知识问答》：
p23
二、医保相关法律
（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】
（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）
第一章 总 则
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条 社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当及经济社会发展水平相适应。
第三章 基本医疗保险
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第四章 工伤保险
第三十三条 职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。
第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。
第六章 生育保险
第五十三条 职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
第五十四条 用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。
所需资金从生育保险基金中支付。
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
第五十六条 职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：
（一）女职工生育享受产假；
（二）享受计划生育手术休假；
（三）法律、法规规定的其他情形。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
第七章 社会保险费征缴
第五十八条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。
未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。
第六十条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。
第六十二条 用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。
第六十三条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。
第八章 社会保险基金
第六十四条 社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。
各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。
社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第九章 社会保险经办
第七十四条 社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。
用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
第十章社会保险监督
第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供及社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第八十二条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。
社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。
有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。
第十一章 法律责任
第八十四条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
（二）开封市基本医疗保险定点医疗机构
医疗服务协议书_【摘要】（2016年）
1.病历书写
【病历】——第十一条——乙方应当为参保人员就医建立【病历】，并妥善保存备查。
门诊及住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
——参考：
第十二条【住院病历】
乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
2.处方保存
【医保处方】——第十二条——乙方应当按规定完善有关医疗文书，所开具的【医保处方】各项填写完整、规范、清晰，单独装订并保存一年备查。
使用电子处方（普通处方、重慢病处方）时，应当同时打印出纸质处方并签字或加盖签章备查，其格式及手写处方一致；
各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。
【住院病历】中应如实填写患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。
费用较高的检查、主要治疗及手术应及时记录并分析，否则甲方有权拒付相关费用。
——参考：
第十一条【门诊病历】
【西医处方、中成药、中药饮片处方】——第二十九条——乙方工作人员开具【西药处方】应当符合西医疾病诊治原则，开具【中成药】、【中药饮片处方】应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。
【门诊处方、急诊处方、重慢病处方】——第三十条——乙方的【门诊处方】一般不得超过7日用量；【急诊处方】一般不得超过3日用量。
对于某些【慢性病、老年病】或特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月量，应在处方上注明理由。
【中草药】——第三十条——【中草药】不超过五剂，每张【中药饮片处方】用药原则控制在15味药以内，特殊病种控制在20味以内，并严格掌握贵稀药材使用指征；
【院内制剂】——第二十八条—— 乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。
【外配处方】——第十四条——乙方应执行【门诊处方外配制度】，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。
【外配处方】应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。
3.药物剂量&叠加用药
【药物说明书】——第二十七条——乙方对参保人员用药当遵循【药品说明书】，严格掌握目录内特殊限定药品使用范围并留存用药依据便于甲方核查。
超出药品适应症或特殊限定范围（中草药颗粒剂、实验性等）、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
——参考：
第五十六条【违规处罚】
【叠加用药】——第二十九条——乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型选择药品；鼓励药师在调配药品时首选同品种剂型中效果好、价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜【叠加使用】。
举例说明：
1.【祛瘀剂之益气活血剂——同一张处方在同一天，只能选择开具其中一种药物】
1.12祛瘀剂
1.12.1益气活血剂
甲类
384
参松养心胶囊
385
麝香保心丸
386
通心络胶囊（片）
387
血栓心脉宁胶囊（片）
乙类
388
补心气口服液
389
参芍胶囊（片）
390
复方地龙胶囊（片）
391
脉络通颗粒（胶囊、片）
△；限周围血管血栓性病变
392
木丹颗粒
393
脑安颗粒（胶囊、片、滴丸）
394
脑脉泰胶囊
395
脑心通丸（胶囊、片）
396
诺迪康口服液
397
芪参胶囊
398
芪参益气滴丸
399
肾衰宁颗粒（胶囊、片）
400
舒心口服液
401
消栓颗粒（肠溶胶囊）
402
心悦胶囊
403
养心氏片
404
益心丸（颗粒、胶囊）
405
益心舒丸（颗粒、胶囊、片）
406
愈心痛胶囊
407
心脉隆注射液
限气阳两虚、淤血内阻证慢性充血性心力衰竭
举例说明：
2.【祛瘀剂之行气活血剂——同一张处方在同一天，只能选择开具其中一种药物】
1.12祛瘀剂
1.12.2行气活血剂
甲类
409
地奥心血康胶囊
410
复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）
411
速效救心丸
412
香丹注射液
413
血府逐瘀丸（胶囊、片）
△
乙类
414
丹七软胶囊
415
盾叶冠心宁片
★（410）
复方丹参丸
416
冠脉宁胶囊（片）
417
冠心丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）
418
冠心舒通胶囊
419
黄杨宁片
420
乐脉丸（颗粒、胶囊、片）
421
利脑心胶囊（片）
422
脑得生丸（颗粒、胶囊、片）
★（409）
薯蓣皂苷口服制剂
◇
423
心可舒丸（颗粒、胶囊、片）
424
心脑宁胶囊
★（413）
血府逐瘀颗粒（口服液）
△
425
银丹心脑通软胶囊
4.门诊输液&出院带药
【门诊输液治疗】——第三十条——【门诊输液治疗】应控制在一周内，所开具的注射药品应在院内注射或输液，不得外带，以确保用药安全，否则发生的相关药费甲方不予支付。
【出院带药】——第三十一条——乙方在参保人员【出院】时，可提供及本次住院疾病相关的药品（限口服药，糖尿病患者胰岛素针剂除外），一般不超七日量，【品种数】不得超过五种。
5.大型检查
【大型检查】——第三十三条、第三十七条（套餐式检查）——乙方应当建立【大型检查内部申请审核制度】，严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、、等）列为常规检查，单项费用在200元以上的检查，应填写大型检查签字审批表。
特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到70%以上。
6.信息管理
【乙方义务】——第六条——
（三）向甲方提供及基本医疗保险有关的材料，及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
【信息管理】——第四十六条——乙方应熟悉具体操作业务，能够及时准确的为参保人员结算医疗费用，并确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并及实际情况相符，不得人
为篡改作假。
7.违规处罚
【罚款】——第五十六条——
乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可对乙方作出拒付费用，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并处二倍以上五倍以下的罚款的处理。
（一）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替住院的——参考：
第十条【核验身份：
参保人员就医时（出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份及社会保障卡进行【核验】，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
】
（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的。
——参考：
第二十七条【药物说明书】
（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。
（四）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
（五）虚构医疗服务的。
（六）超出《医疗机构许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的。
（七）病历书写及住院报告单、大型检查登记表不规范、不及时、不完整的。
（十一）将违规费用转嫁，由参保人员负担的。
——参考：
第六十条【转嫁费用】
【附录】：
2016-02-19《医疗服务协议》
其他摘要参考:
1.【服务对象】——第二条——包括：
本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及离休参保人员。
2.【服务范围】——第三条——包括：
门诊、住院、门诊重症慢性病等医疗服务，
3.【乙方（医疗机构）义务】——第六条——
（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专兼职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。
（二）乙方不得有对外承包或合作科室，不得转借医疗保险信息服务终端。
（三）向甲方提供及基本医疗保险有关的材料，及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
——参考：
第四十六条【信息填写】
（三）乙方应当在本机构显要位置悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，根据医疗保险政策法规制定相应措施加强内部管理，设置导医服务台，公布院内医疗保险咨询电话和社会医疗保险监督电话，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程及医疗服务项目和药品的名称、价格等。
4.【医生库】——第七条、第十五条——甲方建立并及时维护为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。
乙方应向甲方提供医师信息，并对医务人员开展医疗保险培训。
——参考：
第十五条【医保科】
5.社会保障卡和医疗保险病历本——第十条——社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。
6.【核验制度】——第十条——参保人员就医时（出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份及社会保障卡进行【核验】，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
7.【收治科室】——第十六条——乙方收治参保人员住院应遵照所患主要疾病及科室业务相应的原则，承包科室、暂停医保服务的科室，不得收治医保病人，否则统筹基金不予支付。
乙方属于定点专科医疗机构的，应遵循“专病专治”原则。
经甲方同意的康复科室可以按相关规定收治医保病人。
8.【知情同意权、住院日费用清单、自费项目参保人员知情确认】——第十七条——乙方应向办理入院的参保人员发放“致参保人员一封信”宣传医保政策规定，保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。
不得要求参保人员到门诊缴费或药店购药。
若由于目录对应错误而导致参保人员自费现象发生，或未提前告知签字的，参保人员有权拒付，由此导致的费用由乙方负担。
9.【推诿患者、转嫁费用】——第六十条——纳入医疗保险医生库管理的乙方医务人员，在医疗服务中严禁推诿患者，降低服务质量，向患者转嫁费用负担等，（参考：
第五十六条【转嫁费用】）多次违反医疗保险规定的，甲方可根据情节，暂停或终止其为参保人员提供医疗服务的费用结算。
（三）开封市社会保险协议医师管理办法【摘要】
第一章 总则
第二条本办法中的协议医师是指及社会保险经办机构签订协议并备案，在协议医疗服务机构中为社会保险参保人员提供诊疗服务的执业医师和执业助理医师。
第二章职责和程序
第四条协议医师的主要职责是：
（一）遵守社会保险法律法规和相关政策规定，掌握医疗保险药品范围、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准，自觉履行协议医疗服务机构服务协议的各项规定；
（二）坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗；
（三）认真核对参保人员就医凭证，做到人证相符，防止冒名就医、住院等现象；
（四）按医疗文书书写规定，做好参保人员处方、病历等医疗记录，确保医疗文书真实、完整、准确、规范；
（五）不推诿拒收参保病人，不以各种理由让参保病人提前或延迟出院；
（六）严格执行住院参保病人（或家属）告知、签字同意制度和门诊重症慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。
第五条 协议医师登记应当符合下列基本条件：
（一）依法取得执业医师资格或执业助理医师资格；
（二）在协议医疗服务机构注册执业，并具有医疗处方权；
（三）熟悉并自觉遵守社会保险制度和相关政策规定；
（四）愿意接受社会保险经办机构的监督检查；
（五）两年内未出现医疗责任事故；
（六）没有滥检查、滥用药或推诿病人的行为；
（七）社会保险经办机构规定的其他条件。
第三章培训及考核
第十条岗前培训，协议医疗服务机构医师在取得“协议医师资格”前，应参加社会保险政策、业务及相关知识培训。
第十二条社会保险经办机构对协议医师诊疗行为实行积分累计考核管理，每个自然年度初始分值为12分。
协议医师有违规行为的，扣除相应的分值。
扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。
第十三条扣分办法
一、协议医师有下列行为之一的，每次计扣12分：
（一）被卫生计生部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；
（二）经卫生计生部门检查考核不合格，被暂停执业的；
（三）因违规被协议医疗服务机构停止处方权的；
（四）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
（五）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取社会保险基金的；
（六）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取社会保险基金的；
（七）被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；
（八）曲解社会保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；
（九）其他严重违反社会保险管理规定，危害参保人员利益或造成社会保险基金损失在50000元以上的。
二、协议医师有下列行为之一的，每次计扣6分：
（一）不核实患者身份，导致冒名住院造成社会保险基金损失的；
（二）为参保人员串换药品、医疗服务项目，造成社会保险基金损失的；
（三）出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；
（四）其他违反社会保险规定，造成社会保险基金损失在10000元以上、50000元以下的。
三、协议医师有下列行为之一的，每次计扣2分：
（一）将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具处方的；
（二）冒用其他协议医师服务编码开具处方的；
（三）医疗收费及病历记录、医疗操作不符的；
（四）分解检查、治疗、处方和收费等造成社会保险基金损失的；
（五）不因病施治，过度医疗造成社会保险基金损失的；
（六）不配合社会保险经办机构监督检查、无正当理由拒绝在社会保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；
（七）其他违反社会保险规定，造成社会保险基金损失在2000元以上、10000元以下的。
四、协议医师有下列行为之一的，每次计扣1分：
（一）处方、病历等记录不真实、不完整、不规范或无法辨认的；
（二）不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；
（三）违反社会保险药品用药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；
（四）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保人员开具外配处方的；
（五）使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务的；
（六）推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；
（七）参保人员出院时，违规为其开具检查或治疗项目的；
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