城镇职工长期护理保险实施办法.docx

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城镇职工长期护理保险实施办法

XX市城镇职工长期护理保险实施办法

为解决失能人员的护理和日常照料难题，健全多层次社会保障体系，促进我市健康养老产业发展和社会和谐稳定，我市决定从2020年启动实施城镇职工长期护理保险制度。

根据《XX市人力资源和社会保障局、XX市财政局、XX市审计局关于印发XX市城镇职工长期护理保险实施办法（试行）的通知》（承人社发〔2016〕28号），结合我市实际，制定本实施办法。

第一章实施范围和统筹层次

第一条XX市城镇职工长期护理保险（以下简称长期护理保险）的实施范围为全市参加城镇职工基本医疗保险的参保人员。

第二条城镇职工长期护理保险实行市级统筹，全市统一长期护理保险政策标准,由市长期护理保险经办机构按照资金统筹共济、属地分级管理的原则统一组织实施，提高保障水平和抗风险能力。

第二章资金筹集

第三条长期护理保险每年筹资标准暂定为参保人员（含退休人员）上年度工资总额的0.4%，由城镇职工基本医疗保险基金负担0.2%，参保人员（含退休人员）个人负担0.15%，政府财政补助0.05%。

第四条政府财政和城镇职工基本医疗保险基金负担部分，每年初一次性划入长期护理保险基金。

参保人员（含退休人员）个人负担部分，每年划拨城镇职工医疗保险个人账户时，以其上年度工资总额为基数一次性扣缴划入长期护理保险基金；未建立个人账户的灵活就业人员，在每年缴纳城镇职工医疗保险费时，按照职工医保缴费基数的0.15%缴纳长期护理保险费。

第三章保障对象

第五条因年老、疾病、伤残等导致失能，经过不少于6个月的治疗，按照《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表），总评分低于40分，生活不能自理、病情基本稳定、需要长期护理的参保人员，纳入长期护理保险保障对象。

第六条长期护理保险经办机构（以下简称经办机构，暂由城镇职工医疗保险经办机构代办）每季度第一个月组织失能鉴定，委托劳动能力鉴定机构做出鉴定结论。

第七条长期护理保险失能鉴定程序为：

1.参保人申请。

申请人本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证及复印件、有效的诊断证明及复印件、按照医疗机构病历管理有关规定复印的完整病历材料等向长期护理保险定点服务机构提出申请，填写《XX市城镇职工长期护理保险重度失能鉴定申请表》（需由申请人所在社区签署意见），对申请事项的真实性和变更的及时性作出承诺，并签字确认。

2.长期护理保险定点服务机构初审。

定点服务机构在经办机构的委托下，对申请人提交的材料进行初审，申请人提供材料不完整的，应一次性告知申请人补全材料；申请人提供材料完整的，定点服务机构应安排医师进行现场初审。

初审合格后在3个工作日内报送经办机构。

3.经办机构复审。

经办机构在15个工作日内对申请人材料进行复审,并在申请人所在社区公示7天。

经办机构可对申请人生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查笔录，调查笔录等可作为失能鉴定的佐证材料。

4.失能鉴定。

经办机构应组织劳动能力鉴定机构不少于两位专家，采取鉴定基地现场鉴定的方式对申请人进行失能鉴定，并在复审合格后60日内作出鉴定结论。

申请人因身体原因不能到鉴定基地参加现场鉴定的，应向经办机构提出申请，经审核后安排上门鉴定。

参照工伤保险鉴定收费标准，失能鉴定费用按照每位鉴定专家每天最高1000元（半天最高为500元）的标准，从长期护理保险基金列支。

第八条有下列情形的，经办机构和定点服务机构不予受理鉴定申请：

未参加长期护理保险的；患病治疗期未满6个月或病情不稳定的；距上次鉴定结论作出之日起，未满6个月的；经查实申报材料与申请人实际情况不符，在通知申请人后，未满2年的。

第九条建立长期护理保险联席会议制度，负责失能鉴定的争议处理工作。

申请人或其代理人对失能鉴定结果有异议的，可向长期护理保险联席会议申诉。

长期护理保险联席会议作出的结论为最终结论。

第四章长期护理保险定点服务机构

第十条确定长期护理保险定点服务机构（以下简称定点服务机构）应坚持以下原则：

1.统一规划、合理布局、总量控制、择优确定;

2.坚持市场竞争、公开公平,建立能进能出的动态管理机制；

3.兼顾公立与民营,鼓励专业护理服务机构发展。

第十一条定点服务机构准入条件为：

1.依法设立，取得卫生计生部门、民政部门或其他部门颁发的执业批准证书；

2.环境优良、整洁，护理服务管理制度、财务会计制度等健全规范并能有效执行；

3.能够按要求建立长期护理保险管理机构和配备管理人员，具备接入长期护理保险系统的软硬件支持条件，包括性能指标符合要求的电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等、以及安全顺畅的网络线路；

4.定点服务机构设置护理床位的，具备30年治疗护理记录及相关文件档案保存条件；定点服务机构提供居家护理服务的，应具备5年治疗护理记录及相关文件档案保存条件；

5.配备必要的医疗护理用具及设备，有物品和环境的消毒和灭菌设备，有洗澡设施（居家护理服务机构除外）；

6.医疗机构应设置与医疗区域相对独立的护理病区和专门医护人员，护理床位不少于15张；

7.养老服务机构、护理院的建筑面积应不少于600平米，单独设立重度失能人员护理区，护理床位不少于15张，每床使用面积不少于5平米；至少配备1名执业医师、1名主管护师或以上职称的执业护士，护理人员与床位数配备比例不低于1:

3.5；

8.提供居家护理服务的社区卫生服务机构或企业，业务用房建筑面积不少于30平米；配备执业护士，其中一名护士具有主管护师或以上职称；治疗、处置、消毒等活动区域相对隔开；具备必要的通讯和护理保险监控系统支持条件；

9.长期护理保险行政和经办部门制定的其他内容。

第十二条申办定点服务机构的程序为：

1.申请。

符合定点服务机构申报条件的机构，可携带下列材料,向经办机构提出承担长期护理保险护理服务的申请:

（1）《长期护理保险定点服务机构申请表》；

（2）属于医疗机构的，提供《医疗机构执业许可证》正副本及复印件;属于养老服务机构的，提供由民政部门颁发的《养老机构设立许可证》原件及复印件;

（3）《营业执照》或《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》正副本及复印件;

（4）《组织机构代码证》正副本及复印件;

（5）营业场所使用面积、硬件设施情况说明，现有工作人员及有资质人员名单及说明；

（6）现行护理服务收费项目及价目表；

（7）其他需要的材料。

以上规定的申请材料须真实有效，提供虚假材料的一经核实，两年内不得再次申请准入。

已取得基本医疗保险定点资格的，可适当简化流程和材料。

2.确定定点。

经办机构应坚持公开、公正、公平原则，按照受理申请、材料审核、社会公示、确认定点等程序，严格按准入条件做好定点服务机构的准入工作。

对符合规定条件的，确认定点服务机构资质，发放“长期护理保险定点服务机构”标牌。

3.签订服务协议。

服务协议应明确服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、信息系统管理、违约处理等内容，有效期为一年。

签订协议时定点服务机构应报备收费价格，承诺给予参保人员优惠价格。

第十三条经办机构可参照基本医疗保险定点医疗机构管理的相关规定，对定点服务机构进行管理。

第十四条定点服务机构应内设长期护理保险管理部门，并组建与工作相适应的专业护理队伍，实行定岗管理。

第十五条定点服务机构在为长期护理保险保障对象提供服务时，应严格按照服务协议内容和标准提供护理服务，不得将费用标准包干到每位享受待遇人员，不得以任何理由推诿或限制合理的护理需求，也不得因其享受护理保险待遇提高收费标准。

第十六条定点服务机构应认真识别核对保障对象身份，统一规范护理保险服务标识标牌，每日做好护理服务记录、护理服务项目台账和费用明细记载，及时将相关信息录入长期护理保险管理信息系统，并妥善保管存档。

第十七条定点服务机构的机构名称、经营范围、经营地址、法人等与申报时所提供材料内容发生变更时，应及时报经办机构审批。

第五章保障范围、支付标准和结算办法

第十八条经鉴定符合条件的参保人员接受定点服务机构的护理服务，发生的符合规定的护理服务费用（不含护理材料费、护理设备使用费）纳入长期护理保险支付范围。

第十九条长期护理保险基金实行按床日定额支付的方式，超出定额的护理费用由保障对象个人或家庭负担。

第二十条长期护理保险基金的定额支付标准暂定为：

在医疗保险定点医疗机构设置的符合规定的护理床位接受护理服务的，每床日结算定额为60元；在定点护理服务机构、养老服务机构接受护理服务的，每床日结算定额为50元；在定点护理服务机构接受居家护理服务的，每日结算定额为40元。

定点护理服务机构实际结算费用低于定额标准的，按照符合长期护理保险报销范围的护理服务费用的70%支付。

第二十一条根据我市居家护理服务机构建设情况，在长期护理保险试点初期暂不实行居家护理。

积极引导和推进居家护理服务机构建设，在具备一定条件后，由经办机构明确家庭护理服务项目、标准和管理办法，确定居家护理定点服务机构，开展长期护理保险居家护理服务。

第二十二条长期护理保险保障对象在定点服务机构发生的护理费用，个人自负部分与定点服务机构直接结算；长期护理保险基金负担部分，由经办机构与定点服务机构按月结算。

第二十三条定点服务机构每月30日前向经办机构报送费用结算报表，经办机构在15个工作日内审核支付。

第二十四条经办机构应按规定做好定点服务机构长期护理保险服务的监督管理工作，对不符合长期护理保险规定的，长期护理保险基金不予支付。

第二十五条逐步推进护理服务精细化管理，制定定点服务机构和居家护理的服务项目、服务标准和考核评价标准，建立护理服务项目与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。

第六章管理服务和监督

第二十六条保障对象选择入住定点服务机构护理床位的，可凭社会保障卡、鉴定结论，到定点服务机构划卡办理入住手续。

第二十七条参保人因病情好转或其他原因应停止长期护理保险待遇的，参保人或代理人应及时办理长期护理保险待遇终止手续。

第二十八条定点服务机构应根据《日常生活活动能力评定量表》对服务的参保人定期进行评估，从入住起每两个月评估一次。

评估结果随参保人应保存档案一并保存。

如发现参保人评估结果不符合享受长期护理保险待遇标准，定点服务机构应及时上报经办机构。

对未及时上报或经核实发现定点服务机构评估结果与参保人实际情况不符的，经办机构可拒付相关费用，并按服务协议约定进行处理；属于骗取套取长期护理保险基金的，参照《社会保险法》等相关法规进行处理。

第二十九条参保人员在医疗保险定点医院住院治疗期间（含入院日和出院日），不享受长期护理保险待遇。

属于基本医疗、工伤、生育保险支付范围的以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，长期护理保险不予支付；已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长期护理保险基金不再给予支付。

第三十条未参加城镇职工医疗保险的，不能单独参加长期护理保险。

中断或停止享受城镇职工医疗保险待遇的，同时中断和停止享受长期护理保险待遇。

参保人员个人负担部分的长期护理保险费扣缴后，不能退费。

第三十一条逐步建立长期护理保险最低缴费年限制度，参保人员连续缴费年限达到最低缴费年限后，方可享受规定长期护理保险待遇。

第三十二条　长期护理保险基金执行现行社会保险基金管理制度。

人力资源和社会保障、财政、审计部门按照有关规定，对长期护理保险管理情况进行监管和审计。

第三十三条　参保人员、定点服务机构或其他部门和人员骗取长期护理保险待遇或基金支出的，参照《社会保险法》等相关法规,依法依规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十四条　医疗保障行政部门、经办机构的工作人员，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，不构成犯罪的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章经办方式

第三十五条　长期护理保险采取