xxxx年护理质量综合检查doc.docx

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xxxx年护理质量综合检查doc

2014年1月护理质量考核报表

科室

项目

内一科

内二科

内三科

儿科

急诊科

外一科

外二科

外三科

妇产科

麻醉科

五官科

皮肤科

中医科

供应室

重症医学科

痔漏科

体检科

医院管理制度

1

1

1

1

护理文书质量

0.5

2.5

0.5

0.5

1

4

1

7

2

1

5

急救药品器械

1

1

1

1

1

4

分级护理质量

消毒隔离

1

1

1

2

1

3

0.5

1

病房管理质量

护士管理考核

1

1

1

1

2

2

患者安全管理

1

1

1

2

0.5

1.5

1.5

0.5

1

0.5

1.5

0.5

1

节假日前护理安全

1

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

健康教育、满意度测评职业安全、

1

1

1

1.5

0.5

1.5

2.5

患者身份识别、手卫生督查

3.5

1

1.5

1

技术考核

护士长目标管理

合计

+3.5

+7.5

+3.5

+5

+3.5

+7.5

+14

+4

+12.5

+1.5

+7

+4

+10

+3

0

+1

+2

主管部门监管签字：

刘永芬

日期：

2014年2月7日

2014年1月护理质量综合检查分析记录表

检查时间段：

1月

检查日期：

1月24日-1月29日

参与检查人员:

护理部、科室护士长、各科室质控员

检查形式：

护士长夜查房、护理质量分组检查。

检查内容：

医院管理制度、护理文书质量、急救药品器械、分级护理质量、消毒隔离、病房管理质量、护士管理考核、患者安全管理、节假日前护理安全、健康教育、满意度测评职业安全、患者身份识别、手卫生督查等内容。

综合分析：

一、存在问题

1.健康教育不到位，部分科室病人不知道责任护士姓名，对相关知识不了解。

2．大部分科室下午病房整理不达标。

3．护士对核心制度掌握不全，核查不到位，部分患者不知道使用手腕带目的。

4．部分科室入院评估不规范。

5．压脉带使用不规范。

6．责任护士十知道回答不全。

二、原因分析

1.对优质护理服务认识不到位，科室督察不严。

2.护士长排班未能体现弹性原则，导致中午、夜班值班护士少，存在安全隐患。

3.对患者安全管理意识差、未能理解患者参与安全管理的真正目的、意义

三、整改措施

1、召开护士长例会，反馈检查中存在的问题。

2、要求各科室护士长根据本月科室存在问题认真查找存在原因，制定整改措施，并认真落实。

3、科室要体现二次绩效分配作用，将护理质控与绩效挂钩，奖惩分明，提高科室每位护士积极性。

4、护士长要将主要精力放在管理上，多发现护理过程中的问题，及时纠正，努力提高本科室护理质量。

5、加强护理管理工作。

6、继续深化优质护理服务工作，夯实基础护理，提高患者满意度。

7、进一步落实分级护理制度，护士长组织学习，强化护士要明确分级护理内容，做好病人的观察，并做好基础护理工作。

护理部

2014年2月7日

大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表

（1）2014年1月份护士长夜查房质量考核

（2）2014年1月份患者安全管理质量考核

（3）2014年1月份护理文书书写质量考核

（4）2014年1月份消毒隔离质量考核

（5）2014年1月护士管理质量考核

（6）2014年1月分级护理质量考核

（7）2014年1月份节假日前护理安全检查质量考核

（8）2014年1月份急救药品、物品管理质量考核

（9）2014年1月份医院管理制度质量考核

（10）2014年1月份病房管理质量考核

（11）2014年1月份患者身份识别、手卫生质量考核

（12）2014年1月份特殊护理单元质量考核

（13）2014年1月份问卷调查、健康教育知晓率、满意度测评考核

2014年1月护理质量考核汇总

类别

科室

护士长夜查房

患者安全管理

护理文书书写

消毒隔离

护士管理

分级护理质量

节前护理安全检查

急救药品物品管理

医院管理制度

病房管理

患者身份识别

满意度

%

知晓率

%

特殊护理单元

分值

95

95

95

95

100

95

95

100

95

95

100

90

60

得分

96.8

97.9

95.4

98.8

99.3

99.1

99.2

99.4

99.6

98.1

99.5

87.7

97

内一科

98

98

98

99

100

99

100

100

99

100

100

92

96

内二科

98

97

95

100

100

99

99

99

100

90

100

94

95

内三科

98

98

99

98

100

99

98

99

100

100

100

96

97

儿科

94

96

98

98

100

99

98

100

100

90

100

79

100

急诊科

98

99

99

98

100

100

100

100

100

100

100

98

外一科

94

98

97

98

100

99

96

99

99

100

100

93

99

外二科

98

96

93

95

99

99

100

100

98

100

95.5

89

97

外三科

98

99

97

97

100

99

100

99

100

100

99

87

100

妇产科

94

98

85

99

100

97

100

100

99

99

98.5

72

92

五官科

97

99

97

100

99

98

99

100

100

100

99

87

97

麻醉科

100

99

99

100

98

100

100

100

100

96

100

99

皮肤科

95

97

98

100

98

100

99

100

100

100

100

中医科

99

89

100

100

100

99

95

100

100

100

体检科

100

98

100

100

100

痔瘘科

98

92

100

100

100

100

100

100

100

100

供应室

97

100

98

ICU

新生儿室

99

产房

98

主管部门监管签字：

刘永芬

日期：

2014年2月7日

大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表

督查内容

2014年1月份护士长夜查房（护士在岗情况、危重病人管理、工作区域管理、毒麻药品管理、急救药品物品管理、消毒隔离、护理文书书写、核心制度落实情况）

督查时间

每周2次夜间查房

督查科室

全院临床科室

主持部门

护理部

参与人员

郭慧、杨艳琼、普宜欣

考核标准

科室

扣分原因

得分

整改措施

追踪评价

1、护士在岗情况：

仪容仪表、有无做与工作无关的事、各项操作是否符合要求等。

（15分）

2、危重病人的管理：

巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位等。

（15分）

1、工作区域管理：

无私人物品、地面台面清洁整齐、治疗室冰箱无杂物、各种物品药品按位摆放等。

（10分）

2、毒麻药品管理：

钥匙随身携带、橱柜上锁、基数与实际使用相符、清点交接记录规范等。

（15分）

3、急救药品和物品管理：

基数相符无过期、摆放整齐、清点符合要求、仪器完好备用状态等。

（10分）

6、消毒隔离：

物品处置规范（体温表、止血带、湿化瓶等）、医疗垃圾和生活垃圾分类按要求等。

（10分）

1、护理文件书写：

书写规范、记录及时、客观、真实、准确。

（10分）

8、核心制度的知晓与执行情况。

（5分）

9、随机内容：

询问当班护士该病区病人总数、危重病人数、入院病人数、出院病人数。

（10分）

内一科

稀肝素无配制时间及责任者。

98

1．检查不合格的科室，护士长根据反馈结果逐项落实，整改。

3.护理部加大对护理安全管理的督查、指导和检查力度。

各科室通过教育及监管，复查时已积极改进

内二科

爱艾碘过期（一瓶）

98

内三科

入院评估单无护士长签名。

98

儿科

入院评估单无护士长签名。

94

急诊科

98

外一科

9床沈兴斗入院评估单无跌倒、坠床评分，40床杨晓发热，三测单无降温标示。

94

外二科

注射器用后未及时销毁。

98

外三科

棉签无开封日期（1包）

98

妇产科

注射器用后未及时销毁，无菌盘无铺盘时间。

94

五官科

病人未出院但提前记录出院宣教

97

皮肤科

浸泡桶无更换日期标签，入院评估单评分分值错误

95

中医科

未排夜班

体检科

未排夜班

痔瘘科

未排夜班

ICU

主管部门监管签字：

刘永芬

日期：

2014年2月7日

大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表

督查内容

2014年1月份患者安全管理

督查时间

1月24日

督查科室

全院临床科室

主持部门

护理部

参与人员

张黎华姚云丽

考核标准

科室

扣分原因

得分

整改措施

追踪评价

医务人员对患者识别的准确性严格执行三查八对制度

操作前识别

（5分）

介入等高危诊疗活动前识别（5分）

关键流程识别（5分）

腕带标识管理（5分）

科室建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。

抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。

科室建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。

手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。

科室建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。

各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。

各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。

科室应建立健全腕带标识制度与操作程序。

腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等）。

对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。

在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。

患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

内一科

21床患者对手腕带使用目的不明确。

护士回答三查八对不全。

98

1、加强护理核心制度、岗位职责学习与考核，做到周考核，月强化，使护士熟练掌握。

2、加强“三查八对”的学习与管理，加大处罚力度。

3、科室质控小组认真组织活动，对重点操作、重点病人加强监控。

4、严格培训，加强职业素质及专业知识学习，特别是低年资护士培训，提高护士整体水平。

5、加强病房管理，认真落实晨晚间护理，分级护理，整体护理落实到位，做好宣教工作，护士长做到每天督查，护理部不定期检查。

6、加强责任心的教育，做到工作细心、专心、安心、放心，同时护士长加强管理，对反复出现同一问题科室，追究护士长及当事人责任。

各科室通过教育及监管，复查时已积极改进

内二科

护士回答三查八对不全。

急救室患者对手腕带使用目的不明确，操作时未查对手腕带。

97

内三科

护士回答三查八对不全。

护士操作七步洗手不熟悉。

98

儿科

病人家属不能回答手腕带使用目的。

护士操作七步洗手不熟悉。

护士回答三查八对不全。

护士对口头医嘱执行回答不全。

96

提高病房与门诊用药的安全性

药品管理（4分）

执行医嘱4分）

安全配伍（3分）

重点药品管理（3分）

用药观察指导（3分）

输注药物管理

（3分）

科室应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。

对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实。

依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。

高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。

提高病房与门诊用药的安全性，注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。

在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。

各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。

护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。

各科室应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓。

各科室应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。

护理人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执行。

责任护士为患者提供用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法。

任护士及时观察药物不良反应，各科室应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度，护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。

护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积极预防输液反应。

急诊科

护士三查八对不全。

外一科

21床病人不能回答手腕带使用目的。

46床患者未吸氧氧气未关闭。

98

外二科

病人不能回答手腕带使用目的。

护士操作七部洗手不熟悉。

护士三查八对不全。

96

外三科

护士三查八对回答不全。

99

妇产科

病人不能回答手腕带使用目的。

护士操作七部洗手不熟悉。

98

建立与完善在特殊

情况下医务人员之间的有效沟通正确执行医嘱

执行医嘱时的沟通管理5分）

口头接收报告时的沟通管理5分）

科室建立健全的护患沟通制度。

健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。

护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。

抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。

在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。

五官科

病人未出院但提前记录出院宣教

99

麻醉科

护士回答患者交接查对项目不全。

99

建立临床实验室危急

值的报告报告制

报告制度（2分）

流程管理（2分）

报告咨询（2分）

检验项目（2分）

“危急值”项目的质量控制（2分）

建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本，项目齐全。

接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。

临床实验室应根据所在医院患者就医情况，制定适合本单位的“危急值”报告制度。

危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。

检验人员能够为急诊科，手术室，各类重症监护病房等部门急危重症，患者的报告数据提供全面，细致的咨询服务。

各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示。

“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程。

医技科室对报告分析前应有严格的标本质量控制标准，包括标本的采集、存储、运送、交接、处理，并认真落实。

皮肤科

护士回答三查八对不全。

护士口头医嘱执行回答不全。

护士操作七步洗手不熟悉。

97

痔瘘科

护士回答三查八对不全。

护士对口头医嘱执行不熟悉。

98

中医科

护士三查八对回答不全。

99

防止手术患者、部位及术式错误

制度保障交接记录手术部位术前标识再次核对手术部位术前标识

建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者识别标志，建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：

病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交接。

手术室护士在接病人时与病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体表标识。

手术医生，麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。

严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范

手部卫生管理5分

手术后废弃物的管理5分

医院医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染要求进行使用和处理

手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用和处理。

防范与减少患者跌倒与压疮事件发生

制度保障5分）加强护理（5分）

建立有效的跌倒与压疮防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行。

设立行之有效的防止患者跌倒和压疮发生的安全保障设施，如床档，走廊，厕所手扶栏及地面防滑及气垫床等设施。

加强巡视，做好基础护理工作。

鼓励主动报告医疗不良事件

优化管理机制（5分）教育与宣传（5分）

科室建立主动报告不良事件的运行制度与机制。

医院建立非处罚性不良事件报告记录。

科室成立不良事件整改小组，将安全信息与医院实际情况相结合。

从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对性地持续改进，每年至少有二次系统改进措施和记录。

加强职业教育，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改。

主管部门监管签字：

刘永芬

日期：

2014年2月7日

大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表

督查内容

2014年1月份护理文书书写质量

督查时间

1月27日

督查科室

全院临床科室

主持部门

护理部

参与人员

张惠芳、陈汝君、何雄妹

考核标准

科室

扣分原因

得分

整改措施

追踪评价

一、

三测单

（30分）

三测单各项填写齐全、正规。

按规定时间进行测量并记录，三测单绘制准确，点园、线直。

三测单上体温、脉搏、呼吸、血压与一级护理记录单上一致。

请假应补测。

体温≥38.5℃，并采取药物或物理降温者，三测单上必须有降温后标记。

内一科

1、交班报告:

护士签名全是机打。

2、入院评估单:

14床填写不全。

98

1．要求各科室加强对护理文件书写的学习、培训，引导护士工作中要注重对患者病情的观察、评估，治疗处置后要详细记录，做好交接班。

2.护理部对存在问题的科室加强工作指导，健全文本资料。

各科室通过教育及监管，复查时已积极改进

内二科

1、交班报告:

护士签名全是机打。

2、医嘱方面:

1床11/1皮试结果未签。

3、体温单:

8床呼吸涂改，大小便未记录。

4、评估单:

8床血压210/120mmhg，无坠床/跌倒评估单。

95

内三科

交班报告:

1/1夜班病人总数和危重病人数未填

99

儿科

1、交班报告:

护士签名全是机打。

2、交班报告:

15/1新入未用红色表示。

98

急诊科

护士回答三查八对不全。

99

外一科

交班报告:

3/1眉栏病人总数写错，转入转出错写。

2、交班报告:

护士签名全是机打。

3、入院评估单:

专科情况只填写辅助检查结果的诊断。

97

二、

护理记录

（30分）

楣栏各项填写齐全、正规。

根据病情记录生命体征、病情、治疗护理措施及效果，病情变化随时记录。

记录及时，准确、可靠、重点突出，严禁途改、伪造、不使用医学术语、错别字。

按时小结，总结出入液量。

总量相符。

外二科

1、交班报告:

8/1夜班病危数表示错误。

2、医嘱方面:

2床杨培果、14床陶卫恒，皮试时间位点不正确。

4、入院评估单:

压疮和跌倒有分值，但没有评估单；15床、28床无专科记录；18床围手术期评估单未填写。

5、体温单:

8床大便5天为0，未处理。

93

外三科

1、交班报告:

护士签名全是机打。

2、体温单:

26床大便7天为0，未处理。

26床体温单跨页时填写了年份。

97

三、

交班报告

（10分）

楣栏各项填写齐全、正规。

突出病情，心里状态及治疗护理效果。

运用医学术语，字迹清楚，内容真实、简明扼要，突出重点，无涂改，无错别字、各班之间有连贯。

妇产科

1、入院评估单:

压疮和跌倒有分值，但没有评估单；手术病人无围手术期评估单和手术标准评估单。

2、静脉输液告知书:

查10份全无。

3、医嘱方面:

9床赵玉芝、20床杨雪凡，皮试时间位点不正确。

4、护理记录单:

护士签名全是机打。

85

五官科

1、交班报告:

护士签名全是机打。

2、体温单:

5床青霉素过敏史标识不正确。

3、医嘱方面:

29床李玉美医嘱未开什么药皮试，护士已签名。

97

四

医嘱处理

（30分）

执行处理医嘱及时、准确。

书写认真，字迹清楚无涂改。

皮试后有结果，双签名。

输血医瞩处理、执行后双签名。

麻醉科

护士回答患者交接查对项目不全。

99

皮肤科

1、交班报告:

护士签名全是机打。

2、医嘱方面:

6床甲硝唑过敏，体温单上未标记。

98

中医科

1、交班报告:

护士签名全是机打。

2、静脉输液告知书:

查10份全无。

89

痔瘘科

1、入院评估单:

无

92

主管部门监管签字：

刘永芬

日期：

2014年2月7日

大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表

督查内容

2014年1月份消毒隔离

督查时间

1月27日

督查科室

全院临床科室

主持部门

护理部

参与人员

忽金艳张霞王文

考核标准

科室

扣分原因

得分

整改措