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骨性关节炎

骨性关节炎

概述

　　骨性关节炎（osteoarthritis，OA）又称骨关节病，退行性关节病，骨质增生，肥大性关节病。

以关节软骨变性、骨赘形成和软骨下骨质囊性变为特点，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。

本病好发于50岁以上的中、老年人，发病率随年龄而增加，女性多见，男女之比为1：

2.多累及手指关节，膝、髋、脊柱等，是影响老年人活动的最常见原因。

　　分类

　　按有否明确病因，可分为原发性（特发性）和继发性骨性关节炎；按关节分布可分为局限性和全身性骨性关节炎；按是否伴有症状可分为症状性和无症状性（放射学）骨性关节炎。

本章主要讨论原发性症状性骨性关节炎。

　　流行病学

　　患病率随年龄、性别、民族以及地理因素不同而不同。

如45岁以下女性患病率仅2%，而45~65岁则为30%，65岁以上达68%.55岁以下男女骨性关节炎关节分布相同，而高龄男性髓关节受累多于女性，手骨性关节炎则女性多见。

黑人骨性关节炎比白人多见，中国人髓关节骨性关节炎患病率低于西方人。

　　病因和发病机制

　　病因

　　可能与患者自身易感性，即一般易感因素；以及导致特殊关节、部位生物力学异常的环境因素，即机械因素有关。

　　1.一般易感因素包括遗传因素、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及存在其他疾病等。

　　2.机械因素如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业或剧烈的文体活动等。

　　发病机制

　　对本病发病机制尚未完全明确。

过去认为导致本病的主要原因是关节软百消耗磨损，或者所谓“退行性变”所致。

但这种观点不能解释本病发生、发展的全过程。

近来对软骨的结构、生化组成，以及代谢变化的认识增多，加以软骨细胞培养、骨性关节炎动物模型的研究；认识有所提高。

现认为本病是多种因素联合作用的结果。

主要有：

①软骨基质口成和分解代谢失调；②软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用；③关节内局灶性炎症。

　　病理改变

　　关节作为一个器官，骨性关节炎除了软骨，还可累及滑膜、关节囊和软骨下骨板。

其主要病理特点为修复不良和关节结构破坏。

　　一、关节软骨软骨变性为本病特征性病理改变，也是骨性关节炎最基本的病理改变。

初起表现局灶性软化，表面粗糙，失去正常弹性，继而出现小片脱落，表面有不规则小凹陷或线条样小沟，多见于负荷较大部位，如膝和筒。

进一步出现微小裂隙、糜烂、溃疡。

软骨大片脱可致软骨下骨板裸露。

镜检可见基质粘液样软化、软骨细胞减少、裂隙附近软骨细胞成堆增、软骨撕裂或微纤维化、溃疡面可被结缔组织或纤维软骨覆盖及新生血管侵入。

关节边缘软过度增生，产生软骨性骨赘，软骨性骨赘骨化形成骨赘。

骨赘脱落进入关节腔，即为“关节鼠”。

　　二、骨质改变软骨糜烂、脱落后，软骨下骨板暴露。

关节运动时摩擦刺激，骨质逐渐变为致密、坚硬，称“象牙样变”。

气关节软骨下骨髓内骨质增生、以及软骨下骨板囊性变等。

本病软骨下骨板囊性变可能为软骨或软骨下骨板压力异常、局部骨质挫伤、坏死或压力增高，关节液被挤入骨内所致，与类风湿关节炎血管黯侵入所致骨囊性变不同。

　　三、滑膜改变轻度的滑膜炎一般为继发性，由滑膜细胞吞噬了落入滑液的软骨小碎片所引起。

早期可有充血、局限性围管性淋巴细胞及浆细胞浸润。

后期由于软骨及骨质病变严重，滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，其内可埋有破碎软骨或骨质小块，并可引起异物巨细胞反应。

临床表现

　　临床表现随累及关节而异。

一般起病隐医，进展缓慢，症状多见于40岁以后，随年龄增长而发病增多。

主要临床表现是局部关节及其周围疼痛、僵硬以及病情进展后出现的关节骨性肥大、功能障碍等。

　　一、症状

（一）疼痛疼痛是本病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。

特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。

随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。

睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能痛醒。

引起疼痛的原因很多。

由于软骨缺乏感受疼痛的神经纤维，疼痛多为关节内高压剌激关节囊内痛觉神经纤维，或骨内高压刺激骨膜或骨周围神经纤维，或软骨下微骨折，或骨赘、关节周围肌肉、以及滑液中前列腺素和其他细胞因子刺激滑膜感觉神经末梢所致。

（二）晨僵和粘着感晨僵提示滑膜炎的存在。

但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。

粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。

上述情况多见于老年人、下肢关节。

　　（三）其他症状随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。

由于关节表面吻合性差、肌肉痊孪和收缩、关节囊收缩，以及骨刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍。

　　二、体征

（一）关节肿胀因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。

（二）压痛和被动痛受累关节局部可有压痛，尤伴滑膜渗出时。

有时虽无压痛，但被动运动时可发生疼痛。

　　（三）关节活动弹响（骨摩擦音）

　　以膝关节多见。

检查方法：

患者坐位，检查者一手活动膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到“咔眩”声。

可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。

　　（四）活动受限由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痊孪以及关节破坏，可导致关节活动受限。

　　三、常见受累关节及其临床特点

（一）手手指关节的退行性变表现在远端指间关节的Heberden“s结节好发于中指和示指，近端指间关节的Bouchard”s结节较少发生，常被误认为类风湿小结，第一掌指关节的退行性变可引起腕关节桡侧部位的疼痛，除此之外的掌指关节很少累及。

Heberden“s结节的发生与遗传及性别有关，女性多见，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人（常发生在过度用力者），可有急性红肿疼痛表现。

（二）膝原发性骨关节炎影响膝关节最为常见。

患者常诉关节有喀喇音，走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。

症状时轻时重，甚至每天可有差别。

关节肿大常由骨质增生，亦可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。

病情进展时膝关节活动受限，可引起废用性肌萎缩，甚至发生膝外翻或内翻畸形。

　　（三）髋髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，往往是全身退行性关节病的一部分，多发生于50岁以上，男多于女。

继发性者常由股骨头或股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿性关节炎等引起。

临床表现主要为髋部疼痛，可放射至腹股沟、大腿内侧甚至膝部上方，开始于活动及负重时发生，进而疼痛转为持续性，走路跛行，当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。

检查髋关节局部压痛，活动受限，“4”字试验阳性。

　　（四）足足骨性关节炎以第一跖趾关节最常见。

症状可因穿过紧的鞋子而加重。

姆囊炎可引起肿胀和疼痛。

体征可见骨性肥大和脚外翻。

附骨关节也可累及。

　　（五）脊柱脊柱骨性关节炎包括骨突关节骨性关节炎和椎间盘退行性变。

骨突关节骨性关节炎和椎间盘退行性变是两个不同的病理过程。

骨突关节骨性关节炎和其他关节骨性关节炎相同，椎间盘退行性变多伴有椎体唇样骨赘，两者密切相关，常同时存在。

其关联可能是一方解制上的变化，加重另一方的负荷和压力。

以颈、腰段多见。

表现为局部疼痛、僵硬，久坐或久站后加重。

疼痛可向臀部或下肢放射。

伸展时疼痛加重多提示骨突关节病变，屈曲时加重多提示椎间盘病。

　　1.颈椎骨性关节炎最多见于第5颈椎。

颈项疼痛、僵硬主要由骨突关节引起。

脊神经根受压可出现上臂放射痛，脊髓受压可引起肢体无力和麻痹，椎动脉受压可致眩晕、耳鸣以至复视、构音和吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失，甚或突然跌倒，但不伴意识障碍。

　　2.腰椎骨性关节炎第3至第5腰椎是好发部位。

骨突关节受累可引起腰痛。

椎间盘病可引起腰、臀疼痛并放射至下肢。

神经根刺激可引起镜关节局部疼痛而不向下放射，应注意鉴别。

　　（六）其他部位肩锁关节、颜下颁关节、肘关节也可累及。

　　四、骨性关节炎的特殊类型

（一）全身性骨性关节炎多见于中年以上女性，有明显家族聚集倾向。

典型表现累及多个指间关节，有Heberden结节和Bouchard结节，有上述至少三个部位如膝、镜、脊柱的累及。

关节功能预后良好。

此型骨性关节炎之所以被列为特殊类型，乃因除上述临床表现外，还有与HLA-A1、B8等遗传基因相关。

提示本病的发生，是在一种遗传素质背景的基础上，被一种环境因素触发所致。

本型预后较好。

（二）侵蚀性炎症性骨性关节炎起病和结节性全身性骨关节炎相似，但有明显的发作性负症表现。

主要累及指间关节，受累关节可发生冻胶样囊肿、不同程度的疼痛和压痛。

放射学检查可见关节软骨丧失、骨赘形成、软骨下骨板硬化和明显的骨侵蚀。

后期可发生骨性强直。

本病可持续多年，但最终大多没有症状。

早期轻型病例只有少数软骨下骨囊性变，与全身性骨性关节炎难以鉴别。

　　（三）弥漫性特发性骨肥厚（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis，DISH）

　　多见于老年人。

主要侵犯脊柱，全身其他关节也可累及。

特点为椎体前方韧带波浪状钙化，以胸椎最多见；脊柱外肌腱、韧带附着点如足跟、鹰嘴骨突、指间关节等部位也可发生。

症状轻微以至没有疼痛，脊柱可有中度活动受限。

无椎间关节及骶髂关节累及，与HLA-B27不相关，可与强直性脊柱炎鉴别。

　　（四）快速进展性骨性关节炎发病机制不清。

多见于髋关节，疼痛剧烈，关节间隙于短期内明显变窄，故名。

其他关节也可发生。

有学者认为6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断。

实验室及其它检查

　　一、实验室检查血常规、血沉大多正常，C反应蛋白不高、类风湿因子和自身抗体阴性。

关节液黄色或草黄色、粘度正常、凝固试验正常、白细胞数低于以106/L、葡萄糖含量很少低于血糖水平之半。

　　二、X线检查早期正常。

典型X线表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成。

严重者关节面萎陷、变形和半脱位。

　　三、CT、MRI磁共振显像能显示早期软骨病变；半月板、韧带等关节结构的异常，有利于早期诊断。

但价格较贵，未能普及。

CT用于椎间盘病的诊断明显优于X线。

　　诊断

　　一、手骨性关节炎的分类标准（临床标准）（ACR1990年修订）

　　1．近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵

　　2．10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个

　　3．掌指关节肿胀≤2个

　　4．远端指间关节骨性膨大>2个

　　5．10个指间关节中，畸形关节≥1个

　　满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎

　　注：

10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。

　　二、膝骨性关节炎分类标准（ACR1986年修订）

　　临床标准

　　1．1个月大多数时间有膝痛

　　2．节活动时有骨摩擦音

　　3．僵≤30min

　　4．龄≥38岁

　　5．关节骨性肿胀伴弹响

　　6．关节骨性肿胀不伴弹响

　　满足1+2+3+4条，或1+2+3＋5条或1+6条者可诊断膝骨性关节炎

　　临床+放射学标准

　　1．近1个月大多数时间有膝痛

　　2．X线片示骨赘形成

　　3．关节液检查符合骨性关节炎（至少符合：

透明、粘性、WBC＜2×106/L之两项

　　4．不能查滑液者，年龄≥40岁

　　5．晨僵≤30min

　　6．有骨摩擦音

　　满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎

　　三、髋骨性关节炎分类标准（ACR1991年修订）

　　临床标准

　　1．一个月来大多数时间髋关节疼痛

　　2．髋关节内旋≤15°

　　3．髋关节内旋＞15°

　　4．ESR≤45mm/h

　　5．ESR未查，髋关节屈曲≤15°

　　6．晨僵≤60分钟7.年龄＞50岁

　　符合1+2+4或1+2+5或1+3+6+7者可诊断骨性关节炎

　　临床+放射学标准

　　1．近1个月大多数时间髋痛

　　2．血沉≤20mm/h

　　3．X线片有骨赘形成

　　4．X线片髋关节间隙狭窄

　　满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎

　　鉴别诊断

（一）类风湿性关节炎多发生于年轻女性，常伴全身系统症状，一般不难与本病鉴别，错误诊断系由于Heberden“s结节和Bouchard”s结节伴手指偏斜畸形易误诊为类风湿性关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。

偶有发生于下肢负重关节的类风湿性关节炎伴继发性骨刺改变者甚易与本病混淆，此时正常血沉、类风湿因子阳性，滑膜液检查正常，有利于退行性关节病的诊断。

（二）强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis）

　　主要症状为下背部酸痛，脊柱僵硬感，活动受限，髋关节亦常受累，有时症状与本病相似，但强直性脊柱炎多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，逐渐骨化以致强直，严重者脊柱的前后纵韧带，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样变，而椎间盘则很少累及，X线表现和退行性脊柱病变有明显不同。

治疗

　　无特效药物能中止本病的进展，但综合性的治疗措施在减轻疼痛，保护关节功能方面还是比较满意的。

治疗方面首先要让患者对本病有所认识，知道如何保护关节，避免对关节的过度压力；肥胖者要减肥；纠正不正的姿势；在病情稳定期进行适当的锻炼以延缓关节的退行性变化，在有疼痛症状时应予受累关节以充分的休息及应用药物或其他治疗措施，有以下几方面。

（一）药物治疗对轻、中度疼痛患者，非甾体类抗炎药常有很好的消炎止痛作用，此类药物共有的副作用为消化道反应，可引起溃疡病出血和糜烂性胃炎，故不宜长期连续服用，而以间断用药较妥，餐后服药或加服抗酸药物可使消化道反应减轻，在活动性溃疡病患者此类药物禁用。

常用药物有：

　　1、吲哚美辛（indomethacin消炎痛）25～50mg每日2～3次，除胃肠道反应外，尚可有头痛、头晕、浮肿及白细胞减少等。

　　2、布洛芬（ibuprofen）0．2～0．4g，每日2～3次，肠胃道反应较小，偶可有皮疹、白细胞减少、视力障碍等。

　　3、吡罗昔康（piroxicam炎痛喜康）药效时间长，20mg每日一次。

　　4、萘普生（naproxen）250mg每日二次。

　　5、双氯芬酸（diclofenac扶他林）每日剂量75～100mg，分2～3次服用。

　　6、肾上腺皮质激素类药物对消炎止痛亦有佳效，但因其副作用大，易致高血压、糖尿病、胃炎、水钠潴留等，因此，仅限于对各种治疗措施无效的严重疼痛患者，在医生的密切观察下，方能应用。

（二）关节腔内注射以醋酸氢化考的松1ml加利多卡因或0．5％～1％普鲁卡因3ml注入关节腔内，每周1次，4次为一疗程，常能缓解症状。

　　（三）物理治疗热疗对多数患者有缓解症状作用，腊疗可用于四肢，透热疗法可用于脊柱和肩部，热疗后作轻度按摩可减轻肌肉痉挛。

　　（四）牵引疗法在颈椎病神经根型患者，作颈椎牵引效果较好，可以松弛肌肉，缓解疼痛，并能防止神经根及相邻的组织形成粘连，但牵引的方法和疗程必须恰当，须在专科医生指导下进行。

理疗及牵引疗法的同时及以后，可进行适当体疗，以增强肌力，改善关节的稳定性。

　　（五）推拿和中药祖国医学的推拿疗法对本病在减轻症状方面常有显著效果，中药活血止痛有时亦有良效。

　　预后

　　大多数原发性骨性关节炎患者预后良好，极少数病人可导致关节畸形和功能障碍。