内科学第七版造血系统疾病第十二章 骨髓增生性疾病.docx

内科学第七版造血系统疾病第十二章 骨髓增生性疾病.docx

《内科学第七版造血系统疾病第十二章 骨髓增生性疾病.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学第七版造血系统疾病第十二章 骨髓增生性疾病.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

内科学第七版造血系统疾病第十二章骨髓增生性疾病

内科学（第七版）造血系统疾病第十二章骨髓增生性疾病

第十二章骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病（myeloproliferativediseases，MPD）指分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞不断地克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病。

临床有一种或多种血细胞增生，伴肝、脾或淋巴结肿大。

包括：

①真性红细胞增多症（polycytherniavera，PV）；②慢性粒细胞白血病、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病等；③原发性血小板增多症（primarythrombocythernia）；④原发性骨髓纤维化症（primarymyelofibrosis）等，系造血干细胞的疾患，故各病间可以转化。

第一节真性红细胞增多症【发病机制和临床表现】本症是一种以克隆性红细胞增多为主的骨髓增生性疾病，90％～95％患者都可发现JAK2V617F基因突变。

中老年发病，男性多见。

起病隐匿，偶然查血时发现。

血液黏滞度增高可致血流缓慢和组织缺氧，表现为头痛、眩晕、多汗、疲乏、健忘、耳鸣、眼花、视力障碍、肢端麻木与刺痛等症状。

伴血小板增多时，可有血栓形成和梗死。

常见于四肢、肠系膜、脑及冠状血管，严重时瘫痪。

嗜碱性粒细胞增多，其嗜碱颗粒富有组胺，大量释放刺激胃腺壁细胞，可致消化性溃疡；刺激皮肤有明显瘙痒症。

血管内膜损伤、血小板第3因子减少、血块回缩不良等，可致出血倾向。

高尿酸血症可产生继发性痛风、肾结石及。

肾功能损害。

患者皮肤和黏膜显著红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和四肢末端（指趾及大小鱼际）为甚。

眼结合膜显著充血。

患者后期可合并肝硬化，称为Mosse综合征。

患者多有脾大，可发生脾梗死，引起脾周围炎。

约半数病例有高血压。

Gaisbock综合征指本症合并高血压而脾不大。

病程分为：

①红细胞及血红蛋白增多期：

可持续数年；②骨髓纤维化期：

通常在诊断后5～13年发生；③贫血期：

有巨脾、髓外化生和全血细胞减少。

【实验室检查】

（一）血液红细胞容量增加，血浆容量正常。

红细胞计数（6～10）1012／L，血红蛋白170～240g／L。

由于缺铁，呈小细胞低色素性红细胞增多。

网织红细胞计数正常，可有少数幼红细胞。

白细胞增多，（10～30）109／L，可见中幼及晚幼粒细胞。

中性粒细胞碱性磷酸酶活性显著增高。

可有血小板增多，（300～1000）109／L。

血液黏滞性约为正常的5～8倍。

放射性核素测定血容量增多。

（二）骨髓各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少。

粒红比例常下降。

铁染色显示贮存铁减少。

巨核细胞增生常较明显。

（三）血液生化多数患者血尿酸增加。

可有高组胺血症和高组胺尿症。

血清维生素B12及维生素B12结合力增加。

血清铁降低。

血液和尿中红细胞生成素（EP（））减少。

【诊断】主要诊断指标：

①红细胞量大于正常平均值的25％，或血红蛋白量男185g／L，女165g／L；②无继发性红细胞增多的原因存在，动脉血pO292％；③脾大；④骨髓细胞有非ph染色体或非BCR-ABL融合基因的克隆性遗传异常；⑤有内源性CFU-E，即不加EPO，CFU-E可自发生。

次要诊断指标：

①血小板大于400109／L；②白细胞大于12109／L；③骨髓活检示全髓细胞增生，以红系和巨核系增生为主；④血清EP（）偏低。

当存在主要诊断标准①+②+任一条其他主要诊断标准或主要诊断标准①+②+任两条次要诊断指标时即可诊断真性红细胞增多症。

需排除：

①继发性红细胞增多症，见于a．慢性缺氧状态，如高原居住、肺气肿、发绀性先天性心脏病、肺源性心脏病、慢性风湿性心脏瓣膜病等；b．大量吸烟使碳氧血红蛋白增高和异常血红蛋白病时，因氧离子亲和曲线左移，与氧的亲和力增高，引起组织缺氧，可产生红细胞增多；c．分泌EP（）增多的情况，例如肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等或患肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、子宫平滑肌瘤等肿瘤时。

②相对性红细胞增多症，见于脱水，烧伤和慢性肾上腺皮质功能减退而致的血液浓缩。

各类红细胞增多症的鉴别见表6121。

【治疗】

（一）静脉放血每隔2～3天放血200～400ml，直至红细胞数在6．01012／L以下，血细胞比容在O．50以下。

较年轻的患者可仅采用放血治疗。

应注意：

①放血后红细胞及血小板可能会反跳性增高；②反复放血可加重缺铁；③老年及有心血管病者，放血后有诱发血栓形成的可能。

使用血细胞分离机单采大量红细胞时，应以同样速率补充与单采红细胞等容积的同型血浆或代血浆，以保持血容量并降低血黏滞度，避免放血后血栓形成的危险。

放血治疗后需用药物才能维持红细胞在接近正常的水平。

（二）化学治疗羟基脲是一种核糖核酸还原酶抑制剂，每日剂量为10～20mg／kg，维持白细胞（3．5～5）109／L，可长期间歇应用，以保持红细胞在正常水平。

环磷酰胺、白消安、美法仑及苯丁酸氮芥等不宜长期使用。

（三）a-干扰素抑制细胞增殖，300万U／m2，每周3次，皮下注射。

放射性核素磷（32P）会引起继发性白血病，现基本不用。

【预后】可生存10～15年以上。

出血、血栓形成和栓塞是主要死因。

个别可演变为急性白血病，大多2～3年内死亡。

第二节原发性血小板增多症为造血干细胞克隆性疾病，约50％～70％患者有JAK2V617F基因突变。

也称为出血性血小板增多症。

【临床表现】起病缓慢，可有疲劳、乏力。

以血小板增多，脾大，出血或血栓形成为主要临床表现。

【实验室检查】

（一）血液血小板（1000～3000）109／L，涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎片。

聚集试验中血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对肾上腺素的反应消失是本病的特征之一。

白细胞增多（10～30）109／L之间，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。

如半固体细胞培养有自发性CFU-Meg形成，则有利本病的诊断。

（二）骨髓象各系明显增生，以巨核细胞和血小板增生为主。

【诊断与鉴别诊断】血小板持续大于600109／L，骨髓以巨核系增生为主。

能除外继发性血小板增多症，骨髓增生异常综合征与其他骨髓增生性疾病者，即可诊断本病。

继发性血小板增多症见于慢性炎症疾病、急性感染恢复期、肿瘤、大量出血后、脾切除术后或使用肾上腺素后。

骨髓增生性疾病包括真性红细胞增多症，慢性髓细胞白血病，慢性原发性骨髓纤维化，鉴别见本章各节。

【治疗】

（一）血小板单采术（plateletpheresis）可迅速减少血小板量，常用于妊娠、手术前准备以及骨髓抑制药不能奏效时。

每次循环血量约为患者的1．5倍血容量，连续3天，每天一次。

（二）骨髓抑制药年轻无血栓及出血者，不一定需用骨髓抑制药。

血小板大于1000109／L，有反复血栓及出血的老年患者应积极治疗。

羟基脲每日15mg／kg，可长期间歇用药。

白消安、32P效果佳，但有引起继发性白血病的危险，现已少用。

（三）位干扰素用法参阅本章第一节。

（四）抗凝治疗阿司匹林等有对抗血小板自发凝集的作用。

【预后】进展缓慢，多年保持良性过程。

约10％的患者有可能转化为其他类型的骨髓增生性疾病。

第三节原发性骨髓纤维化症本症病因不明，巨脾，幼粒幼红细胞性贫血，出现泪滴形红细胞。

骨髓常干抽，活检证实骨髓纤维组织增生，在脾、肝、淋巴结等部位有髓样化生。

【发病机制】正常血细胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B。

但骨髓纤维化时血细胞只含有一种G6PD同工酶，提示来自一个干细胞克隆。

增生的血细胞释放血小板衍化生长因子（PDGF）及转化生长因子（TGF-），刺激原纤维细胞分裂和增殖。

骨髓纤维化是造血细胞克隆性增生的后果，肝、脾、淋巴结内的髓样化生也不是骨髓纤维化的代偿作用，而是本病特有的表现。

【临床表现】中位发病年龄为60岁，起病隐匿，偶然发现脾大而就诊。

症状包括乏力、体重下降、食欲减退、左上腹疼痛、贫血、巨脾引起的压迫症状以及代谢增高所致的低热、出汗、心动过速等。

少数有骨骼疼痛和出血。

严重贫血和出血为本症的晚期表现。

少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石。

也有合并肝硬化，因肝及门静脉血栓形成，而致门静脉高压症。

【实验室和其他检查】

（一）血液正常细胞贫血，外周血有少量幼红细胞。

成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞，有辅助诊断价值。

白细胞数增多或正常，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。

中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。

血尿酸增高，无Ph染色体。

晚期白细胞和血小板减少。

（二）骨髓穿刺常呈干抽。

疾病早期骨髓有核细胞增生，特别是粒系和巨核细胞，但后期显示再生低下。

骨髓活检显示非均一的胶原纤维增生。

（三）脾穿刺表现类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显。

（四）肝穿刺有髓外造血象，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。

（五）X线检查部分患者盆骨、脊柱、长骨近端有骨质硬化征象，骨质密度增高，小梁变粗和模糊，并有不规则骨质疏松透亮区。

【诊断与鉴别诊断】中老年，巨脾，外周血象有泪滴形红细胞及幼粒幼红细胞性贫血，Ph染色体阴性。

多次骨髓干抽。

骨髓活检发现胶原纤维增生，则可诊断。

肝、脾及淋巴结穿刺可发现造血灶，提示髓样化生。

本病必须与各种原因引起的脾大相鉴别。

此外，恶性肿瘤骨髓转移，以及血液系统肿瘤如慢性粒细胞白细胞、淋巴瘤、骨髓瘤等，均有可能引起继发性骨髓纤维组织局部增生，也应与本病鉴别。

【治疗】1．小剂量反应停和激素治疗反应停50mg／d，泼尼松30mg／d，连用3个月，约60％的患者有脾缩小，血小板增加，白细胞减少的疗效。

2．纠正贫血严重贫血可输红细胞。

司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放，红细胞生成素也有一定疗效。

3．羟基脲和活性维生素D3（骨化三醇，calcitrio1）当白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用小剂量羟基脲口服。

活性维生素D3，（骨化三醇，calcitrio1）被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向单核巨噬细胞转化的作用。

每日O．5～1．Og口服，个别病例有效。

4．脾切除指征：

①脾大引起压迫和（或）脾梗死疼痛难以忍受；②无法控制的溶血；③并发食管静脉曲张破裂出血。

但是，脾切除后可使肝迅速增大，肝功能衰竭或血小板增多，有形成血栓的可能，因而应慎重考虑。

5．异体造血干细胞移植可根治本病，但相关失败率高。