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NCN神经免疫疾病诊治最新要点全文

NCN2021神经免疫疾病诊治最新要点（全文）

9月23日-26日，中华医学会第二十四次神经病学学术会议在珠海以线上+线下联动的方式顺利召开，国内外神经领域大咖齐聚一堂，助力推动神经系统疾病诊疗水平的提升与进步。

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种抗体介导的中枢神经系统免疫炎性疾病，未经治疗的NMOSD患者中，大约有50%会致残和致盲，1/3会在首次发病5年内死亡。

在本次会议上，日本福岛县立医科大学FujiharaKazuo教授分享了NMOSD发病机制和治疗的前沿进展，他指出该疾病的发生发展与患者自身和环境因素有关，其中患者因素包括合并多种自身免疫性疾病、AQP4-IgG血清学阳性、NMO家族史以及特定TCR位点拷贝数变异等；环境因素包括多种细菌、病毒感染及肠道菌群的失调等。

对于NMOSD的治疗，在选择治疗方案时需综合考虑药物的疗效、安全性、相互作用；此外患者的生活方式、是否有怀孕计划、依从性也是需要考虑的重要因素。

单克隆抗体治疗是近年来快速发展的治疗领域，受到越来越多的关注，具有起效快、选择性高、长期不良反应少等优点，为NMOSD患者带来了新选择。

图1：

在治疗NMOSD患者需考虑的因素

而对于NMOSD疾病的诊断和疾病监测，圣拉斐尔生命健康大学LetiziaLeocani教授分享了视觉诱发电位（VEP）和光学相干断层扫描（OCT）等可视化手段的应用。

VEP和OCT可量化髓鞘脱失和轴突丢失水平，二者各有优势和局限性，将两者结合应用有助于NMOSD、多发性硬化（MS）等脱髓鞘疾病的诊断、鉴别诊断以及预后评估等。

图2：

VEP及OCT在脱髓鞘疾病诊断及评估中的作用

除了NMOSD，有关髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体疾病（MOGAD）的研究近年来也在不断增多。

MOGAD现被认为是具有特定临床特征的疾病实体，其临床表现与其他类型中枢神经脱髓鞘疾病的表现有一定相似，但也有不同之处。

复旦大学附属华山医院全超教授在此次会议上对MOGAD的临床特征进行了总结。

她指出视神经炎（66.3%）、脑炎（25.3%）及脊髓炎（16.0%）是MOGAD的三主征。

关于大多数临床医生比较关注的MOGAD和AQP4抗体相关疾病的差别，全超教授所在的研究团队也进行了分析，结果显示，MOGAD患者的颅内病灶更大、更分散；此外，MOGAD脊髓病灶的上界显著低于AQP4抗体相关疾病；痛性痉挛相对少见。

图3：

MOGAD临床特征总结

明晰MS发病机制，

大咖带你玩转DMT治疗

MS是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫性疾病，其病程反复，且随着病程延长大多数患者出现不可逆的神经功能缺损而造成终身残疾，为患者及其家庭带来了严重的身心创伤和经济损失。

在此次年会上，多位国内外学者就MS的疾病机制、评估及治疗等多个方面展开了热烈讨论，希望积极推动国内MS领域诊疗实践与学科发展。

■国际舞台发出“中国声音”，MS疾病监测再获突破

此次会议上，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈晟教授分享了有关18F-florbetapirPET/MRI在纵向监测髓鞘损失和恢复方面价值的研究，该研究已于2021年6月发表在《柳叶刀》旗下期刊EClinicalMedicine上。

图4：

论文标题截图

研究共纳入23例MS患者和9名健康对照组（HCs），受试者在基线和扩展残疾状态量表（EDSS）评估时接受了混合PET/MRI检查。

从动态和静态PET中获得了18F-florbetapir在受损白质（DWM）和正常外观白质（NAWM）中的分布体积比（DVR）和标准摄取值比（SUVR）。

同时计算了扩散张量成像衍生参数。

结果显示，在MS和HCs中，DWM病变的平均DVR（不是平均SUVR）低于NAWM的平均DVR。

观察到MS患者NAWM的平均各向异性低于HCs患者，平均径向扩散率高于HCs。

在该纵向研究中，EDSS评分随着脱髓鞘指数的下降而变化。

研究结果揭示动态18F-florbetapirPET/MRI有望用于定量监测MS患者的髓鞘脱失和修复。

■追本溯源，从机制出发探T、B细胞双控的重要性

在MS学术专场中，天津医科大学总医院杨春生教授从最基本的机制出发，为我们介绍了目前临床中大家比较关心的合理选药问题。

长期以来，MS被认为是一种由T细胞介导的自身免疫性疾病，外周激活的T细胞穿过血脑屏障（BBB）进入中枢神经系统（CNS）后被激活并分泌细胞因子，从而产生致病性。

近年来随着对MS病理生理机制研究的不断深入，B细胞的作用得到了广泛研究。

B细胞能够激活T细胞，在CNS形成异位生发中心，导致促炎细胞因子等不断释放，引发中枢神经系统炎症。

基于此，越来越多的B细胞疗法，如CD20单克隆抗体涌入市场。

由于B细胞耗竭，对接受抗CD20治疗的MS患者可能发生感染的风险要保持警惕。

从MS的病理机制来看，T细胞和B细胞共同发挥作用，仅针对其中一种机制有可能存在局限性，唯有TB双控，或许才能更好的控制疾病的进展。

特立氟胺是国内首个口服疾病修饰治疗（DMT）药物，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶（DHODH）来阻断嘧啶从头合成，从而破坏细胞周期并对增殖的T和B细胞产生细胞抑制作用，但不影响静息状态下的嘧啶合成。

机制决定临床疗效，目前已有众多循证证据显示特立氟胺对MS，尤其是复发缓解型MS（RRMS）有着良好的治疗效果，能够显著降低RRMS的年复发率、延缓脑萎缩。

图5：

特立氟胺TB双控、保护神经的作用在控制脑萎缩方面优势凸显

■新格局下，DMT治疗该何去何从

近年来我国MS的诊疗在不断发展与进步中，从比罕见病还罕见的医生，到MS逐渐得到更多的群体关注；从原来的无药可用，到越来越多的DMT进入到中国市场，甚至被列入医保目录。

MS诊疗新格局下，也对临床医生提出了更大的挑战。

此次会议中，中国人民解放军总医院第一医学中心黄德晖教授高屋建瓴，为我们解读了MS相关DMT的昨天、今天与明天。

在DMT30余年的发展轨迹里，MS的治疗经历了多个里程碑，从干扰素，到特立氟胺、芬戈莫德、西尼莫德，再到免疫重建疗法、CD20单克隆抗体以及现在正在研发中的BTK抑制剂，患者的治疗选择在不断丰富，开始进入了MS治疗的新时代。

图6：

DMTs30年轨迹及重要里程碑

DMT治疗的发展也促进了MS治疗目标的不断升级。

从过去的关注治疗疾病发作，控制复发；到现在基于多方面因素进行个体化治疗，帮助患者实现延缓残疾进展及减少脑萎缩。

展望未来，随着研究的不断进展，治疗目标可能进一步提升至修复神经损伤、全面改善患者神经功能。

因此，针对不同的治疗目标，选择合理的治疗药物至关重要。

图7：

MS治疗目标的演变

立足当下，控制脑萎缩及延缓残疾进展是需要我们给予更多关注的。

本次MS学术专场中，北京协和医院徐雁教授进行了2场关于MS脑萎缩的主题演讲，进一步体现了延缓脑萎缩在MS治疗中的重要性。

MS是一种神经退行性疾病，会对脑部造成不可逆组织损伤，从而导致脑萎缩。

当持续的不可逆组织损伤超过神经系统修复补偿的临界阈值时，会发生明显的残疾进展。

近年来国外MS的研究也将控制残疾进展和延缓脑萎缩纳入了长期目标。

基于此，在选择治疗方案时，能够同时兼顾延缓脑萎缩和残疾进展的药物更能使MS患者获益。

图8：

MS中的脑萎缩和临床结局

责任抗体是神经免疫疾病领域的热门话题，本次会议上，复旦大学附属华山医院陈向军教授对神经免疫疾病中的责任抗体概念进行了详细解读。

近年来，越来越多神经系统自身抗体被发现，抗体与临床表型之间的关系存在责任和非责任两种，责任抗体就是与特定阶段临床表型（包括临床受累、严重程度和转归）具有因果关系的自身抗体，它决定了该阶段神经免疫疾病的发生、发展和转归。

陈教授强调，临床上经常见到多种自身抗体并存，或同一患者不同时间点存在不同抗体的现象，应以核心表型为基础确认责任抗体，避免“唯抗体论”。

脑脊液寡克隆区带（OCB）是MS诊断与鉴别诊断常用检测指标。

北京大学第一医院郝洪军教授发表了题为《寡克隆区带相关标志物对接神经免疫疾病的认识》的演讲。

OCB（IgG区带）的检测，是采用生化电泳分离技术，它是一种定性实验，阳性结果支持鞘内合成，进而推测神经组织内若干B细胞活化的免疫应答，是否有鞘内真正合成了IgG（抗体）。

不同的OCB检测结果可反映不同的疾病病理改变，可根据诊断需要进行综合分析。

图9：

不同OCB指标提示的病理改变

重症肌无力（MG）是由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，救治不及时可危及生命，严重影响患者的生活质量和劳动能力。

本次会议上，首都医科大学宣武医院李海峰教授分享了MG治疗的策略和个体化路径。

过去对于MG的治疗，通常采用渐进式的治疗策略，然而部分患者无法达到最终的治疗目标。

李教授认为，快速起效策略有助于治疗达标，即在患者初始治疗时就给予积极诱导治疗改善免疫状态，之后保持较小剂量激素并合用不良反应较少的免疫抑制剂。

快速起效策略给已知和预估的渐进式策略疗效不足的患者提供了尽快达标的备选。

图10：

重症肌无力个体化达标路径

专家点评

神经免疫疾病包括MS、MG、NMOSD、自身免疫性脑炎（AE）等，多为罕见病。

由于疾病诊断困难，且患者对疾病认知不足、依从性差，神经免疫性疾病总体诊治情况仍不理想。

此次在珠海举办的第二十四次全国神经病学学术性会议给神经内科医生提供了交流的平台，会议内容选题丰富，涵盖神经免疫疾病发病机制、诊断、评估及治疗的方方面面，对我国神经免疫疾病诊疗水平的提升具有重要意义。

近年来，得益于罕见病宣传的增多及诊疗技术的进步，让MS、NMOSD等疾病越来越广为人知，并受到重视。

MS、NMOSD等均为进展性疾病，目前尚无法治愈，随着治疗手段的不断增多，患者的治疗期望也在不断提升，已不再满足于仅仅控制症状，因此我们需要不断提升自身的诊疗水平，并站在患者的角度，充分考虑疾病给患者带来的困扰，尽早作出诊断并为患者选择最合适的治疗药物，让患者及家属有充分的信心战胜疾病，回归正常的生活，减轻疾病带来的社会和经济负担。