沿河膝痹病膝关节骨性关节炎中医诊疗方案及难点应对措施百.docx
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沿河膝痹病膝关节骨性关节炎中医诊疗方案及难点应对措施百
膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案及
中医临床疗效分析与总结
(附件一)
骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。
其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。
本病应属中医“痹症”范畴。
一.诊断
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)进行诊断。
二.中医治疗
(一)辨证论治
1.风寒湿痹证:
肢体关节酸楚疼痛、痛处吲定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。
舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。
治法:
散寒除湿,祛风通络。
推荐方药:
防己黄芪汤合防风汤加减。
防风10g,防己10g,黄芪10g,羌活10g,独活10g,桂枝10g,
加减:
关节肿胀或积液,可加茯苓30g、泽泻20g;如服药后有咽干、咽痛者,可酌加玄参10g、麦冬10g、知母10g。
中成药:
可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药,追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。
2.风湿热痹证:
起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征;可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。
舌质红,苔黄,脉滑数。
治法:
清热疏风,除湿止痛。
方药:
大秦艽汤加减。
秦艽15g当归12g甘草6g羌活12g防风9g白芷12g熟地10茯苓9g石膏30g川芎9g白芍12g独活9g黄芩12g生地12g白术12g细辛3g
加减:
关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15g。
中成药:
可选择具有清热除痹,通经活络功效的中成药,正清风痛宁、追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等
3.瘀血闭阻证:
曾有外伤或扭伤史,或痹病反复发作,日久入络,关节刺痛,掣痛,疼痛较剧,痛有定处或痛而麻木,不得屈伸,或关节僵硬变形,关节及周围皮色暗紫,舌体暗紫或有瘀点、瘀斑,苔白而干涩,脉细涩。
治法:
活血化瘀,通络止痛。
方药:
身痛逐瘀汤加减。
当归15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、羌独活各15g、乳香6g、没药6g、五灵脂10g、川牛膝10g、全蝎6g、蜈蚣2条、穿山甲10g、炙甘草6g。
加减:
痛在腰腿者,加乌梢蛇10g、土鳖虫10g;痛在肩颈者,加片姜黄15g、葛根15g。
中成药:
可选择具有祛风除湿,活血止痛功效的中成药,大活络丹、小活络丹、舒筋活血片、九味通痹散等,
4.肝肾亏虚证:
骨关节疼痛日久不愈,反复发作,时轻时重,致骨节变形,筋脉拘急,肌肉萎缩,难以屈伸,腰酸肢冷,尿少便溏,或心悸气短,或头晕耳鸣,舌质淡白,或舌红少津,脉沉细,或沉细而数。
治法:
滋补肝肾,强壮筋骨,兼以祛风散寒除湿。
方药:
独活寄生汤加减。
独活10g、寄生20g、杜仲15g、怀牛膝15g、川断15g、秦艽15g、防风10g、细辛3g、当归10g、白芍10g、生地10g、党参15g、云苓15g、炙甘草6g、川芎10g、肉桂6g。
加减:
腰膝疼痛较重者,加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g;兼头晕耳鸣者,加天麻15g、枸杞子15g。
中成药:
可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药,壮骨关节丸、筋骨痛消丸、尪痹冲剂等。
对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。
(二)中药外治疗法
中药外用治疗膝骨关节炎,通过药物适当的配伍,具有明显的促进血液循环,改善软骨细胞和组织的血液供应,从而减少局部无菌性炎症反应,解除病变部位的肌肉痉挛,减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激,缓解和消除临床症状,收到满意疗效。
常见的方法有以下几种:
1.膏药贴敷:
中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是非常有效的方法之一,且种类繁多,可供广大患者选择。
常用膏药包括通络祛痛膏(骨质增生一贴灵、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。
通过局部贴敷疏通经络,祛除风寒湿,消肿止痛,能够有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微,注意局部皮肤过敏者慎用。
2.中药热敷治疗:
是用加热的中药液敷于患处,以治疗疾病的方法。
将已配制好的中药热敷液加热至60~70℃,把纱布充分浸润后,敷于患病关节,可用有加热效果的治疗仪置放于纱布垫之外(如场效应治疗仪),以保持其热度,还能起到双重治疗的效果。
一般30~60min/次,1次/d。
3.中药熏洗疗法:
将诸药置于盆中,加水1500〜2000ml煎沸20〜30分钟,将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸10〜15分钟〔注意防止烫伤〕,待药液温度在60℃左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。
每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程。
也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式〉等设备进行治疗。
外洗方:
麻黄20g,桂枝20g,细辛10g,制南星20g,威灵仙20g,白芷20g,鹿含草20g,花椒10g。
4.直流电中药离子导入法:
利用直流电场的作用,使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体,达到治疗疾病的目的,称为直流电离子导入疗法。
离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高,作用持续时间长,且导入的是药物的有效成分,同时兼有直流电和药物的综合作用。
我们在临床实践中,采用直流电中药离子导入疗法,辅助治疗骨关节炎,收到很好的疗效。
(三)针灸疗法
在治疗骨关节炎时,多采取“以痛为输”的取穴方法,也就是局部选取痛点针刺,一般不局限于某一经络,同时结合远道取穴调节脏腑虚实,疏通经络气血,两者相辅相成,提高疗效。
也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。
1.体位:
坐位或仰卧位,膝关节屈曲90°
2.取穴
局部取穴:
阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。
远道取穴:
昆仑、悬钟、三阴交、太溪。
3.方法:
进针前穴位皮肤碘酒消毒,再用75%乙醇脱碘消毒;采用指切或夹持进针法,垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在10-25mm范围,捻转得气(局部痠,胀,重,麻感)后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。
每次20分钟,每周治疗2次。
4注意事项:
明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。
电针、针刀治疗、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。
对于关节已经变形者,局部穴位的准确位置已受到影响,可以不考虑针灸治疗。
(四)推拿疗法
1.循经推运法:
患者仰卧位,以手掌或掌根分别用推、揉、法,辨病循经,推运所属之经筋及膝关节周围。
连贯推运3~6次,病位处可推运8~10次。
2.活动髌骨分筋法:
以拇指按压于髌骨两侧,有节律地从外向内拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。
每项可作3~5次。
3.点穴通经法:
分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点,手法宜先轻后重,以患者能忍受为宜。
4.按揉理筋法:
患者俯卧位,沿足太阳膀胱经,从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处,手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦,反复进行4~6次。
5.屈伸展筋法:
以左手托其腘窝,右手握住踝部,有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动,尽量达到屈伸的极限性,反复进行6~8次。
然后,将膝关节尽量伸直,一手压住膝部,一手握住前足部用力背伸踝关节,重复3~5次。
6.搓擦膝关节:
以两手分别置于膝关节两侧,用搓、擦法治疗数十下。
两掌不可按之过紧,以透热为度。
以上手法应根据患者的病或证循经加减选用,其临床效果更佳。
手法治疗每天1次,10天为1个疗程。
推拿治疗不适合于风湿热痹证。
(五)关节腔内治疗
1.关节腔冲洗
在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺,总量1500-2500ml,冲洗配方选用中药制剂(如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液)30-100ml,在严格无菌下配置操作。
2.关节腔内药物注射
适应症:
选用风寒湿痹或风湿热痹,症状膝关节肿胀明显,关节腔积液,浮髌试验阳性,用中药制剂,用法:
每次4-5ml,每周一次。
应注意药物的不良反应及副作用。
(六)体疗恢复功能法
膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主,练习关节活动,增强肌肉力量,以保持和改善关节活动范围,稳定关节的平衡力。
1.伸膝活动:
患者坐于床边或椅子上,将双足平放于地板上,尽量伸直一侧膝关节,并保持伸直位到有酸胀感,再慢慢屈曲膝关节,两腿交替进行,反复5~10次。
2.屈膝活动:
患者俯卧位,双下肢平放于床上,将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部,并保持屈曲位到有酸胀感,再慢慢伸直膝关节,两腿交替进行,反复5~10次。
3.腘绳肌锻炼:
患者仰卧,双下肢平放,将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部,并用手固定大腿,然后逐渐伸直膝关节,当有酸胀感时屈曲膝关节,再慢慢放平。
两腿交替进行,反复5~10次。
4.股四头肌锻炼:
患者俯卧,双下肢平放,屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部,逐渐向臀部尽力牵拉小腿,持续1~2分钟,两腿交替进行,反复5~10次。
(七)围手术期中医药的应用
对于病情较重、具有相应手术适应症的患者,可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。
术前术后运用活血化瘀类注射液预防术后下肢深静脉血栓形成,丹红注射液、丹参注射液、血塞通注射液等。
(八)护理
1.一般护理
(1耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子,消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。
(2注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。
疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。
(3膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。
(4进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。
(5病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。
(6病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。
(7饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。
(8膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。
及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。
2、辨证施护
(1风寒湿痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。
予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷。
饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
(2风湿热痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食牛冷、辛辣、滋腻之品。
服用中药汤剂宜以不热为度。
(3瘀血闭阻证
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的日的。
注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
中药汤剂宜温服。
(4肝肾亏虚证
卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。
病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息。
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。
食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥。
中药宜分次温服。
3.日常生活注意事项
(1减轻关节的负担。
①减肥:
改变不良的饮食时间及饮食习惯,防止骨质疏松。
②避免引起疼痛的动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动。
③注意关节的保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝。
(2加强肌力,肌力增强可防止关节破坏与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。
(3最大限度的伸展和屈曲膝关节。
三、中医治疗效果总结
针对不同证型的膝痹病选用合适的治疗方法,采用内服中药煎剂结合中药熏洗、推拿、外敷或针灸等综合治疗,经临床证实疗效确切,可有效地延缓膝痹病的发展,保存关节功能,主要体现在:
1.缓解临床症状,改善关节功能
我科通过中药外敷治疗膝关节增生性关节炎的临床研究显示,祛瘀化痰中药外敷能明显地缓解关节疼痛、促进肿胀消退,改善关节功能,总有效率90%,疗效显著。
2.控制复发,提高生活质量
通过练功疗法,改善肌肉萎缩、增强肌力,能改善关节稳定性,并在日常生活注意避免不利因素,服用补益肝肾、强健筋骨中药,有利于康复期病人的恢复并减少复发。