神经外科标准护理计划.docx

神经外科标准护理计划.docx

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神经外科标准护理计划

神经外科

标准护理计划

脑出血的标准护理计划

一、恐惧

【相关因素】

1.死亡威胁。

2.疾病不良预后：

如瘫痪、失明、植物生存。

3.治疗护理操作：

如腰穿、注射、翻身、吸痰。

4.环境刺激：

监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。

【主要表现】

1.主诉心神不安、恐慌、头痛加重。

2.哭泣、躲避、挑衅行为。

3.失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。

【护理目标】

1.病人能说出引起恐惧的原因。

2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。

3.病人的恐惧感减轻。

【护理措施】

1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。

2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。

3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。

4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。

5.防止病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。

6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。

7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。

【重点评价】

病人的恐惧感是否减轻或消失。

二、躯体移动障碍

【相关因素】

1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。

2.因疼痛和不适，不愿移动躯体。

3.因肢体瘫痪，躯体移动受限。

4.卧床限制活动。

【主要表现】

1.躯体活动范围减少。

2.不能活动或不愿活动。

3.被动体位，使用约束带。

【护理目标】

1.病人生活需要得到满足。

2.病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

【护理措施】

1.保持病人舒适体位。

2.翻身拍背，每2小时1次。

3.做好生活护理。

口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。

4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。

5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。

6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。

【重点评价】

1.躯体移动障碍的程度。

2.病人卧床期间的生活需要是否得以满足。

3.病人是否并发褥疮、肺不张等。

三、自理缺陷

【相关因素】

1.意识、精神、视力障碍。

2.瘫痪。

3.卧床，活动限制。

4.耐力下降，使活动能力下降。

5.舒适状态改变：

头痛。

【主要表现】

1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。

2.病人不能有目的地完成翻身动作。

【护理目标】

1.病人卧床期间的生活需要得到满足。

2.病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。

【护理措施】

1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。

2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

3.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。

4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。

【重点评价】

1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。

2.病人是否存在发生并发症的危险因素。

四、语言沟通障碍

【相关因素】

1.气管插管或气管切开不能发音。

2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。

3.文化程度低、方言。

4.幼儿，表达能力差。

【主要表现】

1.说话或发音困难、含糊不清。

2.不说话或不能言语。

3.用词不当或表达不清。

【护理目标】

1.病人主动表达自己的感受和需要。

2.病人表达需要的要求得到理解。

【护理措施】

1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。

2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。

3.气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。

4.文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。

5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。

【重点评价】

病人能否有效交流。

颅脑外伤的标准护理计划

一、脑组织灌注量不足

【相关因素】

1.颅内出血，使脑血流灌注减少。

2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。

3.脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。

4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。

5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。

【主要表现】

1.病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。

2.意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。

3.颅内压升高[ICP>2kPa（15mmHg）]，SaQ2<95%，血气分析：

PO2<10.7kPa（80mmHg）、PCO2>6kPa（45mmHg）；血生化指标：

Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。

【护理目标】

1.病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥〔GCS〕计分>13分〔GCS昏迷计分法见附表〕。

2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

【护理措施】

1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

2.高流量输氧，保持呼吸道通畅。

3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。

5.监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。

6.视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

7.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。

8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。

9.防止引起颅内压升高的护理活动〔参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容〕。

【重点评价】

1.心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。

2.病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。

3.病人是否出现新的神经系统损害及并发症。

二、意识障碍

【相关因素】

1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。

2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。

3.颅内压升高致脑血循环障碍。

【主要表现】

1.嗜睡。

为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能答复下列问题。

2.朦胧。

病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，答复下列问题不正确。

3.浅昏迷。

意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。

4.深昏迷。

意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。

5.GCS计分<13分。

【护理目标】

1.病人意识障碍程度减轻。

2.病人无继发性损伤。

【护理措施】

1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。

2.保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。

3.保持呼吸道通畅。

4.预防继发性损伤。

〔1〕以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

〔2〕吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

〔3〕病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

5.做好生理护理。

〔1〕参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。

〔2〕随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。

〔3〕翻身时注意保持肢体功能位置。

【重点评价】

1.意识状态。

2.护理措施是否妥当有效，是否出现继发性损伤。

三、清理呼吸道无效

【相关因素】

1.气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。

2.因意识障碍而不能自行排痰。

3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。

4.卧床使痰液淤积。

【主要表现】

1.清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。

2.病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。

3.病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

4.SaO2<95%，血气指标：

PO2<10.7kPa（80mmHg）、PCO2>6kPa（45mmHg）。

5.肺部听诊有干湿啰音。

【护理目标】

1.病人无喉部痰鸣音。

2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

3.SaO2>95%、血气指标正常。

【护理措施】

1.鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，防止空气干燥。

3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。

4.监测体温每4小时1次。

5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。

〔1〕随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

〔2〕翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

〔3〕吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

〔4〕痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。

〔5〕意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。

〔6〕气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。

〔7〕给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

【重点评价】

1.病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。

2.有无继发感染征象：

肺部听诊有无啰音，体温是否正常，痰液是否增多等。

3.SaO2、血气指标是否正常。

四、中枢性高热

【相关因素】

丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。

【主要表现】

1.高热，体温>39℃。

多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。

2.常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。

【护理目标】

1.病人体温在正常范围。

2.病人未发生并发症。

【护理措施】

1.监测病人体温，每1-4小时1次。

2.体温>38℃以上，即采取降温措施。

〔1〕体温38-39℃时，予以温水擦浴。

〔2〕体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。

〔3〕夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。

〔4〕降温毯持续降温。

〔5〕物理加药物降温：

冰盐水200mL+APC0.42保留灌肠或灌胃。

3.降温30分钟后复测体温并记录。

4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：

〔1〕用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。

〔2〕用药半小时后配合使用物理降温。

〔3〕降温速度不宜过快。

〔4〕定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。

〔5〕病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。

〔6〕由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。

〔7〕冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。

〔8〕停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然上升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。

5.降温过程中应注意：

〔1〕醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。

〔2〕醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。

〔3〕热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。

〔4〕随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。

6.鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

7.加强口腔护理，及时翻身。

【重点评价】

1.降温措施是否有效。

2.有无并发症，如局部冻伤、肺部感染。

四、有体液不足的危险

【相关因素】

1.高热、呕吐、腹泻、消化道出血。

2.尿崩症造成水、盐丧失。

3.高渗利尿剂使用。

4.脑脊液外漏。

5.神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。

【主要表现】

1.体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。

2.胃内抽出咖啡色液体，尿多〔>200mL/h〕，尿糖阳性。

3.脑水肿使用脱水利尿药物。

【护理目标】

1.病人体液丧失减轻或控制。

2.病人水、电解质维持平衡。

【护理措施】

1.按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。

2.高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丧失的水分或盐。

3.高热时及时采取降温措施。

4.呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。

5.遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。

如胃出血时以冰盐水300mL加去甲肾上腺素。

1mg洗胃。

6.尿多〔尿量>4000mL/d或>200mL/h〕、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。

7.严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。

8.脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

【重点评价】

1.有无可能导致体液不足的因素。

2.体液不足是否被控制或减轻。

五、有皮肤受损的可能

【相关因素】

1.病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。

2.限制体位。

3.全身营养不良。

4.局部物理、化学刺激。

【主要表现】

1.意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。

2.术后限制体位，尿液、汗液刺激。

3.老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒。

【护理目标】

病人无皮肤损伤。

【护理措施】

1.评估病人全身营养状况、皮肤情况。

2.定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。

限制体位者，受压部位轮流减压。

3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。

4.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，防止用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。

5.病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。

6.勤剪指甲，防止自伤。

7.加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

【重点评价】

1.有无造成皮肤损伤的因素。

2.病人有无皮肤损伤。

六、有引流异常的可能

【相关因素】

1.术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。

2.引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。

【主要表现】

1.引流量过多或不畅。

2.引流液颜色由淡变深。

3.病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。

【护理目标】

1.维持病人各引流管的有效引流。

2.病人未发生因引流不当而导致病情变化。

【护理措施】

1.术后病人，立即接引流袋于床头。

2.保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。

3.适当制动头部，翻身及护理操作时防止牵拉引流管。

4.每天更换引流袋，准确记录引流量、色。

5.引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。

6.加强引流管的护理：

〔1〕脑室引流的护理：

①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。

②早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中〔脑瘤内出血〕、脑疝形成。

③必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。

④控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。

⑤术后1-2天脑脊液略带黄色，假设为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。

⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。

⑦拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。

〔2〕创腔引流的护理：

①术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，防止脑组织移位。

②术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。

③与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。

〔3〕脓腔引流的护理：

①引流袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。

②术后24小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。

③冲洗时，每次冲洗量约10-20mL，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。

④冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时，以维持药效。

⑤引流管逐渐向外退出，直至拔管。

〔4〕硬膜下引流的护理：

①病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。

②引流袋低于创腔30cm。

③术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。

【重点评价】

1.是否有造成引流不当的因素。

如引流袋位置过高、过低。

2.病人病情变化是否与引流不当有关。

七、潜在并发症--颅内出血

【相关因素】

1.颅内压改变，使止血处再次出血。

2.术中止血不够彻底。

3.凝血功能障碍。

【主要表现】

1.意识改变。

病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。

2.一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。

3.高热，抽搐，生命体征紊乱等。

【护理目标】

1.警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命。

2.防止护理不当导致颅内压升高。

【护理措施】

1.监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。

2.防止颅内压升高。

〔1〕遵医嘱及时准确使用脱水药物。

〔2〕翻身时动作轻稳，防止头部扭曲使呼吸不畅。

〔3〕保持呼吸道通畅；高流量输氧。

〔4〕保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。

〔5〕保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。

〔6〕控制或减少癫痫发作。

〔7〕正确护理各种引流管。

3.一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。

〔1〕准确应用脱水药物，观察脱水效果。

〔2〕配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。

〔3〕配合做好再次手术准备。

【重点评价】

1.病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。

2.是否有造成颅内出血的危险因素。

八、潜在并发症--感染

【相关因素】

1.外伤致皮肤破损。

2.气管切开后呼吸道与外界相通。

3.脑脊液外漏。

4.有创颅内压监护。

5.留置引流管：

脑室引流、留置导尿等。

【主要表现】

1.局部红肿、渗液、溃烂。

2.呼吸道分泌物增加，肺部有干湿啰音，呼吸困难。

3.意识改变或意识障碍加重。

4.引流量、色异常，如脑室引流液混浊，絮状物、引流量增加。

5.体温升高>37.5℃、ICP>2kPa（15mmHg）。

【护理目标】

1.病人不发生感染。

2.病人感染征象被及时发现，得以控制。

【护理措施】

1.进行无菌操作时，严格遵守操作规程。

2.密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。

3.控制探视，减少外源性感染因素。

4.鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。

5.正确护理气管切开及其他管道：

〔1〕气管内导管消毒，每4-6小时1次；伤口换药，每4-6小时1次；吸痰时注意无菌操作。

〔2〕引流袋不可抬高，防止逆行感染。

〔3〕每天〔冬季隔日〕更换引流袋。

〔4〕对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次；女病人月经期保持会阴部清洁。

6.如有皮肤破损，及时换药，防止受压。

7.做好脑脊液外漏的护理〔参照“颅脑损伤病人标准护理计划”中的相关内容〕。

8.监测体温，每4-8小时1次。

【重点评价】

1.是否有感染发生征象：

体温>37.5℃，引流液混浊、絮状物等。

2.预防或控制感染的措施是否妥当。

颅内肿瘤的标准护理计划

一、预感性悲哀

【相关因素】

1.肿瘤预后不良

2.生活方式改变：

卧床、轮椅、跛行、性欲减退等。

【主要表现】

1.悲伤，流泪，叹气，自责或责备他人，易怒，甚至有自伤或伤人行为。

2.不愿与外界接触，拒食，对生活丧失信心。

3.生活方式、自身形象改变。

【护理目标】

1.病人能正视现实，接受生活方式、自身形象的改变。

2.积极乐观地生活。

【护理措施】

1.术前向病人讲述和解释手术的必要性，使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变。

2.对于后遗症病人加强心理护理，鼓励病人正视现实，积极配合治疗，使后遗症减轻。

〔1〕对面瘫病人，随时清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次；每次30分钟以上。

〔2〕眼睑闭合不全者，用氯霉素眼药水滴眼，每天3次；四环素眼膏涂眼，每晚1次；戴眼罩，防止暴露性角膜炎。

〔3〕肢体瘫痪者，坚持肌肉训练〔参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容〕。

3.指导病人家属关心病人出院的生活：

〔1〕对生活自理能力丧失者，协助其日常生活，不愿意责备病人。

〔2〕随时和病人交谈，沟通思想，允许病人适当发泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。

〔3〕了解病人心理状态，有自伤、伤人倾向时，防止让病人独处，不让其接触能伤人的物品。

〔4〕让病人参与健康有益的活动，如残疾人联谊会，使病人感受到人生的乐趣。

4.为病人提供修饰的技巧：

〔1〕男性乳房发育病人衣着宽松。

〔2〕女性长胡须病人防止化浓妆，必要时使用脱毛剂，如亮肤霜。

〔3〕骨瓣缺损病人，宜留长发、戴帽，并防止硬物碰伤。

较大骨瓣缺损者，术后半年行骨瓣修补术。

5.教会病人重新设计自我形象，适应病后生活方式。

〔1〕轮椅的使用及注意事项。

〔2〕拐杖的使用及注意事项。

〔3〕卧床生活注意事项。

【重点评价】

1.病人悲哀的原因，如残疾、角色改变。

2.病人是否正视现实，乐观地对待生活。

二、有受伤的危险

【相关因素】

1.意识障碍。

2.精神障碍。

3.癫痫发作。

4.感觉障碍。

5.肢体活动障碍。

【主要表现】

1.意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。

2.翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。

【护理目标】

病人不发生意外损伤。

【护理措施】

1.卧床病人使用气垫床。

2.协助病人体位时动作轻稳、方法正确。

3.对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。

4.对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。

5.癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。

6.做好日常生活护理。

7.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。

【重点评价】

1.病人是否存在受伤的危险因素，如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等。

2.对病人使用的保护措施是否妥当，有效。

三、营养不良：

低于机体需要量

【相关因素】

1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。

2.呕吐、腹泻、消化道出血。

3.高热，代谢增加。

4.机体修复，