建设工程安全监督备案申请及表格.docx
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建设工程安全监督备案申请及表格
1-1建设工程安全监督备案申请书
涟水县住建局（安监机构）：
今有我单位建设中恒国际新城AO1#、A13#楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
建设工程开工安全生产条件审查表
见资料1
2
施工中标通知书、施工合同、施工企业资质及安全生产许可证（需提供副本原件核查）
见资料2
3
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（需提供原件）
见资料3
4
施工现场安全管理网络及安全技术措施
见资料4
5
施工现场平面布置图
见资料5
6
施工现场周边环境和地下设施情况交底表
见资料6
7
危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
见资料7
8
工程项目安全生产事故应急救援预案
见资料8
9
保险缴纳凭证（工伤登记原件）
见资料9
10
安全文明施工措施费支付计划或凭证
见资料10
11
其它规定需要的文件
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
中恒国际新城三期A01#、A13#楼
工程地点
涟水县北侧淮浦南路东侧
安全文明
施工目标
全年生产无事故，达到市标化工地
合同开工日期
2013年10月1日
合同竣工日期
2014年九月15日
工程类型
土建、安装
结构/层次
框剪结构十七层
建筑面积
18149.63m2
工程造价
2909.1438万元
建
设
单
位
名称
淮安市中恒置业发展有限公司
地址
涟水县中恒国际新城小区B07#101室
法定代表人
崔海林
组织机构代码证
-X
项目负责人
鲍荣辉
联系电话
现场负责人
童兆钟
联系电话
监
理
单
位
名称
张家港华申建设监理咨询有限公司涟水分公司
地址
江苏省淮安市设计院内
资质等级
甲级
资质证书号
E9-4/4
法定代表人
范宏斌
组织机构代码证
-7
项目
总监
姓名
朱权功
联系电话
资格证书号
苏建工（苏）监工第0602952号
总监
代表
姓名
陈桂明
联系电话
资格证书号
苏建工（苏）监工第1001726号
监理单位
监理
工程师
姓名
朱权功
姓名
资格证书号
苏建工（苏）监工第0602952号
资格证书号
监理
工程师
姓名
凌绍堂
姓名
资格证书号
苏建工（苏）监工第1101104号
资格证书号
监理
工程师
姓名
陈桂明
姓名
资格证书号
苏建工（苏）监工第1001726号
资格证书号
施
工
总
承
包
单
位
名称
淮安市新安建筑工程有限公司
地址
涟水县中恒国际新城B07#楼102室
组织机构代码证
-3
安全生产
许可证编号
（苏）JZ安许证字84-1
资质证书号
A8261-4/1
资质等级
二级
法定代表人或
委托负责人
李兵
安全考核证号
苏建安A（2007）0004327
企业技术负责人
孙国胜
安全考核证号
苏建安A（2011）0000758
企业分管安全负责人
胡海军
安全考核证号
苏建安A（2008）0002873
项目经理
姓名
李兵
联系电话
资格等级
及证书号
二级房屋建筑00179260
安全考核证号
苏建安B（2008）0800130
项目技术负责人
李虎
安全考核证号
苏建安B（2009）0800747
安全员
籍振荣
安全考核证号
苏建安C（2011）0810015
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
拟进场的大型机械设备情况：
序号
设备名称
规格型号
数量
1
塔吊
QTZ50
1
2
3
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意见
施工单位
（盖章）
年月日
意见
监理单位
（盖章）
年月日
1-3建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
中恒国际新城AO1#、A13#楼建设单位：
淮安市中恒置业发展有限公司
施工单位：
淮安市新安建筑工程有限公司项目经理：
李兵
监理单位：
张家港华申建设监理涟水分公司项目总监：
朱权功
序号
审查内容
审查意见
1
施工单位是否持有安全生产许可证
2
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
4
是否已按规定签订安全生产协议书
5
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划
6
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
7
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
8
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
9
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11
其它事项
审查结论：
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
鲍荣辉
总监理工程师
朱权功
施工单位技术负责人
李虎
项目经理
李兵
项目经理签字：
施工单位（章）
年月日
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
项目负责人签字：
建设单位（章）
年月日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
中恒国际新城AO1#、A13#楼
建设单位负责人
鲍荣辉
总监理工程师
朱权功
施工单位技术负责人
李虎
项目经理
李兵
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
说明：
图纸及其他说明资料等可另附页
1-6危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
中恒国际新城AO1#、A13#楼
结构层次
框剪十七层
施工单位
淮安市新安建筑工程有限公司
项目经理
李兵
监理单位
张家港华申建设监理涟水分公司
总监理工程师
朱权功
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程。
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程。
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程。
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程。
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
□采用起重机械进行安装的工程。
□起重机械设备自身安装、拆卸。
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
□附着式整体和分片提升脚手架工程。
□悬挑式脚手架工程。
□吊篮脚手架工程。
□自制卸料平台、移动操作平台工程。
□新型及异型脚手架工程。
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程。
□采用爆破拆除工程。
七、其他
□建筑幕墙安装工程。
□钢结构、网架、索模结构安装工程。
□人工挖扩孔桩工程。
□地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□预应力工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
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