住院病历书写格式及要求.docx

住院病历书写格式及要求.docx

《住院病历书写格式及要求.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院病历书写格式及要求.docx（51页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

住院病历书写格式及要求

第三章住院病历书写格式及要求

第一节住院病历目录填写格式及要求

一、住院病案目录填写要求

1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3．住院病案目录分别由医师、护士填写。

必须在病历回收之前完成。

4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。

分别手工签全名。

5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。

粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。

6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。

二、住院病案目录

住院病案目录

姓名:

出院日期:

科别:

病案号:

项目

单位（张）

项目

单位（张）

病案首页

超声检查报告单

出院记录（死亡记录）

心电图报告单

住院证

影像学检查报告单

入院记录

介入检查/治疗报告单

病程记录

长期医嘱单

术前讨论记录

临时医嘱单

手术委托同意书

体温单

麻醉委托同意书

护理病历

麻醉记录单

门急诊病历

手术记录

住院病历

手术护理记录

患者入院须知

手术器械清点单

死亡病例讨论记录

各类知情同意书

会诊单

医师签名

实验室检查报告单

病理检查报告单

护士签名

内窥镜检查报告单

第二节病案首页书写格式及要求

住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1．第ｎ次住院：

指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2．病案号：

患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。

再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。

3．姓名：

患者的姓名。

生僻字可用汉语拼音标注。

4．性别：

指患者的性别，选填一项分类代码。

以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》（GB2261-80）为准〔0.未知1.男性2.女性3.女性改变为男性4.男性改变为女性5.未说明的性别〕。

5．出生日期：

应填写八位数。

例：

2001年02月05日。

年龄（Y，M，D）：

成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。

规定：

出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。

例：

10天：

表示为10Ｄ；10个月：

表示为10Ｍ；10岁：

表示为10Ｙ。

6．婚况：

指患者当前的婚姻状况。

以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》（GB4766-84）分类为准（1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他）。

7．职业：

指患者当前的具体工作类别的汉字名称。

依据中华人民共和国国家标准《职业分类与代码》（GB6565-1999）填写。

不要笼统填写工人、干部等。

离、退休者应当填写离退休前的职业。

8．出生地：

指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260-84）为依据，最低填到县（区）一级。

例：

北京市朝阳区、武汉市武昌区。

9．民族：

患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》（GB3304-91）为准。

例：

汉族、土家族、藏族。

10．国籍：

指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》（GB/T2659-1994）为准，也可使用简称。

例：

中国、美国、俄罗斯

11．身份证号：

指公安部门颁发的患者的居民身份证号，应当填写18位数字。

12．工作单位名称和电话：

指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。

电话：

指患者工作单位联系电话号码。

邮政编码：

指单位所在地邮政编码。

13．户口地址：

指患者户口所在地详细地址；邮政编码：

指户口所在地邮政编码；电话：

指患者的联系电话号码。

14．联系人地址：

按“户口地址”要求填写。

关系：

指患者与联系人的关系。

以中华人民共和国国家标准《家庭关系代码》（GB4761-84）分类为准（1.配偶2.子3.女4.孙5.父母6.祖父母7.兄弟姐妹8.同事同学9.其他）。

联系人电话：

指与联系人联系的电话号码。

15．入院科别病区：

指患者入住的科别病区名称，以《医疗机构管理条例》规定的诊疗科目为依据。

16．入院日期：

指患者入院的年、月、日及时间，以国际标准日期及一天24小时制为依据。

17．入院病情：

指患者入院时的疾病状态。

代码为：

1.危2.急3.一般。

危：

指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的。

急：

指急性病、慢性病急性发作，急性中毒或意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

一般：

指除危重、急症以外的其他情况。

18．入院途径：

指患者入院渠道。

代码为：

1.门诊2.急诊3.转院。

19．入院前经外院诊治：

指患者本次入院前是否在其他医院接受诊治的情况。

代码为：

0.未知1.是2.否。

20．转科科别病区：

指患者住院期间由于病情需要转入的科别病区名称。

21．出院科别病区：

指患者出院时的科别病区名称。

22．出院日期：

患者出院时的日期、时间（死亡患者则为“死亡日期、时间”）。

23．住院天数：

实际住院天数＝“出院日期”－“入院日期”。

24．门（急）诊诊断：

指患者在门诊或急诊时所做的诊断，以住院证上的内容为依据。

中医填写病、证诊断，西医填写病名诊断。

25．门诊医师：

指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以开俱住院证的医师为准。

26．入院诊断：

指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断。

填写方法同“门（急）诊诊断”。

27．确诊日期：

指出院第一诊断确诊的具体日期。

28．出院诊断：

指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医病、证诊断和西医诊断。

（1）中医诊断：

经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。

具体参照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）、《中医临床诊疗术语》（GB/T16751.1-3-1997），填写中医病名和证候名称应重点明确中医的第一诊断和证候。

主病：

指住院期间确诊的主要中医病名。

主证：

指主病的主要证候。

病证代码：

以《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）为准填写。

（2）西医疾病诊断：

经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，必须填写疾病的全称，必须用中文，英文诊断要有中文对照。

疾病代码以《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本（ICD-10）为准填写。

主要诊断：

指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

诊断书写要求：

疾病诊断的构成主要有四个基本成分，即病因+解剖部位+病理改变+临床表现。

例1化脓性阑尾炎

[病因（化脓性）+解剖部位（阑尾）+临床表现（炎）]

例2肺鳞状细胞癌

[解剖部位（肺）+病理改变（鳞状细胞癌）

其他诊断：

指除主要诊断、并发症和院内感染以外的次要诊断。

病诊断填写要求：

项与年龄项必须填写其中一项。

疾病诊断按下列顺序书写：

（1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。

（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。

（3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。

（4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。

（5）损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。

（6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。

（7）后遗症放在前，原手术或疾病放在后。

（8）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。

（9）医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。

本科疾病在前，其他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的疾病在前，少的疾病在后。

（3）并发症（含术后、麻醉）：

指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。

（4）院内感染：

指住院患者在医院内获得的感染，不包括入院前已开始或入院时已存在或处于潜伏期的感染，要求填写感染疾病名称。

如：

①泌尿道感染；②上呼吸道感染；③胃肠道感染；④心血管感染；⑤烧伤感染；⑥术后伤口感染⑦皮肤感染；⑧腹腔内感染；⑨骨髓感染。

29．出院情况：

指疾病的转化方向。

分为：

“治愈、好转、未愈、死亡、其他”，由医师根据治疗结果填写，并在相应的方格中画“√”。

（1）治愈：

指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复。

如疾病症状消失，其功能只受轻微损害者，仍可以计为治愈。

如：

胃息肉，行病损切除术。

（2）好转：

指疾病经治疗后症状减轻，功能有所恢复。

（3）未愈：

指疾病经治疗后无效或恶化。

（4）死亡：

指住院患者的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者或虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者，不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

填写出院情况时将主要诊断转归在死亡一栏中画“√”，其他诊断不用画。

（5）其他：

包括入院后未进行治疗的自动出院、转院及其他原因出院的患者，如正常分娩、计划生育、健康查体等非患者。

30．治疗类别：

指对该患者采用何种类别医学方法治疗。

以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准为准。

在相应的方格内填写相应的数字。

代码为：

1.中医2.西医3.中西医结合。

31．抢救方法：

指对患者采用何种类别医学方法进行抢救，其规范同“治疗类别”。

32．出院方式：

指患者以何种方式出院。

在相应的方格内填写相应的数字。

代码为：

1.常规2.自动3.转院。

33．自制中药制剂：

指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。

代码为：

0.未知1.有2.无。

34．损伤、中毒的外部因素：

指损伤（死亡）或中毒的外部直接因素。

例如：

意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、被他人用匕首刺伤、被车门夹伤、误服（或自杀）安眠药或敌敌畏等。

不能笼统填写车祸、外伤、中毒、自杀等。

Ｅ编码：

指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本（ICD-10）编码中的损伤、中毒等外部原因编码。

35．病理诊断：

指对患者的各种活检、细胞学检查及尸检的诊断名称。

病理号：

指对患者的病理检查编号。

36．过敏物：

指该患者对某药品或某物质过敏，填具体的过敏物名称。

包括药品、食品、植物、微生物等。

37．HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗体）、HIV-Ab（获得性人类免疫缺陷病毒抗体）：

凡是手术或输血患者均应检查以上三项，并在首页上填写填写。

代码为：

0.未做1.阴性2.阳性。

38．诊断符合情况：

指该患者诊断是否符合以主要诊断为标准判断，在方格中填写相应的数字。

代码为：

0.未做1.符合2.不符合3.不肯定。

39．住院期间病情：

指患者在住院期间病情的程度，即：

危重、急症、疑难。

代码为：

1.是2.否。

（1）危重：

指在住院期间曾经告病危或告病重。

即已有危及生命的体征出现，若不及时抢救，患者将会死亡；或患者有脏器的器质性损伤和衰竭表现。

（2）急症：

指病情紧急，但无生命危险的疾病阶段，常见于一般急症和慢性病急性发作。

（3）疑难：

指诊断、治疗难度较大的疾病。

40．抢救次数：

指患者病情危急，经过抢救的次数。

41．成功次数：

指患者经过抢救，使危及生命的病情得到缓解或生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上为次。

并规定：

（1）急、危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

（2）经抢救成功的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算。

（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。

（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

（5）每次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

42．主任签名：

指患者经治科室的主任医师或副主任医师签名，若无副高职以上医师，则应为行政科主任签名。

要求签字工整。

43．主治医师：

经治该患者的主治医师签名，要求签字工整。

44．住院医师：

经治该患者的住院医师签名，要求签字工整。

45．进修医师：

有执业医师资格的进修医师经所在进修医疗机构注册后，可以独立签名，要求签字工整。

46．实习医师、研究生实习医师：

经治该患者的实习医师、研究生实习医师，不得独立签名。

首页签字必须在病历归档前完成，须由医师本人亲自签名，不得由其他人代签。

医师签名要体现出三级医师负责制，即住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。

47．病历整理者：

指对本病历进行整理的管理人员姓名。

48．编码员：

指病案统计科负责对本病案的疾病、手术、操作分类编目的专业技术人员姓名。

49．质控医师：

指科室对本病案质量负责检查的医师。

50．质控护士：

指科室对本病案质量负责检查的护士。

51．日期：

由终末质控医师填写。

52．病历质量：

由医院指定负责检查病历质量的人员填写。

代码为：

0.未评1.甲2.乙3.丙。

53．手术、操作编码：

指对患者施行的手术分类编码，以《国际疾病分类第9次修改本第3卷》（ICD-9.CM3）的手术操作分类编码为准。

54．手术、操作日期：

指施行手术、操作的日期。

55．手术、操作名称：

指手术及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操作）。

按《医院疾病及手术操作分类应用手册》标准名称填写。

56．手术医师：

指施行手术的医师姓名（术者及两个助手）。

57麻醉方式：

指全身麻醉、局部麻醉、联合麻醉、硬膜外麻醉等。

58．切口：

填切口等级和愈合类别。

填写格式：

切口分级

切口等级／愈合类别

备注

Ⅰ级切口

Ⅰ／甲

Ⅰ／乙

Ⅰ／丙

无菌切口，切口愈合良好

无菌切口，切口愈合欠佳

无菌切口，切口化脓

Ⅱ级切口

Ⅱ／甲

Ⅱ／乙

Ⅱ／丙

污染切口，切口愈合良好

污染切口，切口愈合欠佳

污染切口，切口化脓

Ⅲ级切口

Ⅲ／甲

Ⅲ／乙

Ⅲ／丙

感染切口，切口愈合良好

感染切口，切口愈合欠佳

感染切口，切口化脓

59．麻醉医师：

实施麻醉的主麻醉医师。

60．住院费用总计：

患者住院费用之和，由收费处提供，医院指定人员分类填写。

61．根本死亡原因：

填写内容为疾病名称，填写方法同“西医诊断”。

①直接导致死亡的一系列病态事件的疾病或损伤；②造成致命损伤的事故或暴力的情况。

62．尸检：

指对死亡患者是否进行了尸体检查。

代码为：

1.是2.否。

63．死亡时间：

年、月、日、时、分按一天24小时标准时制填写。

例：

×年×月×日8点20分，填08时20分；晚上8点30分，则填20时30分。

64．随诊：

指对该患者是否将进行随访。

代码为：

1.是2.否。

随诊期限以“月”为单位填写，预计随访的期限。

65．示教病例：

指该病历是否为教学病例。

代码为：

1.是2.否。

66．科研病例：

指该病历是否为科研病例。

代码为：

1.是2.否。

67．血型：

指该患者经检验后确定的血型，按血型分类标准填写。

分类为：

0.未知1.Ａ型2.Ｂ型3.ＡＢ型4.Ｏ型5.其他。

68．Rh：

1.阴性2.阳性

69．输血反应：

指患者输血及输血反应。

代码为：

1.有2.无3.未输。

70．输液反应：

指患者输液及输液反应。

代码为：

1.有2.无3.未输。

71．输血品种：

如有输血，在相应的品种后填写用量。

72．医疗付款方式：

指患者住院费用的来源分类，即享受医疗保险的形式。

代码为：

1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.新农合7.其他（低保、退养人员）。

附：

中医住院病案首

____________医院

中医住院病案首页

医疗付款方式：

□□□第次住院病案号：

______________基本医疗保险卡号：

其他医疗保险号：

______________

姓名________性别□（1．男2．女）出生_____年____月____日年龄_____（Y/M/D）婚况□（1.未2.已3.丧4.离5.其他）职业________出生地_________省（市）县民族_______国籍身份证号

工作单位及地址电话邮政编码

户口地址________________________________________________电话邮政编码

联系人姓名_______________关系地址电话

入院时情况□（1.危2.急3.一般）入院途径□（1.门诊2.急诊3.转院）入院前经外院诊治□（0.未知1.有2.无）

入院日期年月日时入院科别病室（区）

出院日期年月日时出院科别病室（区）

转科科别病室（区）实际住院___________天

出院方式□（1.常规2.自动3.转院）治疗类别□（1.中2.西3.中西）自制中药制剂□（0.未知1.有2.无）

门（急）诊诊断：

中医____________________________西医门诊医师

入院诊断：

中医__________________________________西医入院后确诊日期___年____月___日

出院诊断

出院情况

代码

1治愈

2好转

3未愈

4死亡

5其他

中医诊断

主病

主证

其他

西医诊断

主要诊断

其他诊断

医院感染名称

并发症名称

病理诊断

病理号

损伤、中毒的外部因素

过敏物

HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□（0.未做1.阴性2.阳性）

诊断符合情况中医：

门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理□

西医：

门诊与出院□入院与出院□

0.未做1.符合2.不符合3.不肯定

抢救___次成功___次抢救方法□（1.中2.西3.中西）住院期间病情危重□、急症□、疑难□（1.是.2否）

科主任主（副主）任医师主治医师住院医师

进修医师研究生实习医师实习医师编码员

病历质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士病案整理者日期：

年月日

手术、操作编码

手术、操作日期

手术、操作名称

手术医师

麻醉方式

切口愈

合等级

麻醉医师

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

住院费用总计（元）：

　　　　　床位费　　　　　护理费　　　　　西药费　　　　中成药费　　　　中草药费　　　

放射费　　　　化验费　　　　输氧费　　　　　输血费　　　　　诊疗费　　　治疗费　　　手术费　　　接生费　　

检查费　　　　麻醉费　　　　婴儿费　　　　　陪床费　　　　　其他　　　　、　　　　　、　　　　　、　　　　　　　

死亡根本原因　　　　　　　　尸检□（1.是2.否）　　死亡时间　　　　　年　　　月　　　日　　　时　　　　分

随诊　□（1.是2.否）随诊期限　　　　周　　　月　　　年示教病例□科研病例□（1.是2.否）

手术　□　治疗　□　检查　□　诊断　□　　为本院第一例　　（1.是2.否）

血型□（０.未知　1.A　2.B　3.AB　4.O　5.其他）　Rh□　（1.阴2.阳）　　输血反应□　输液反应□（1.有2.无3.未输）

输血品种1.红细胞　　　单位2.血小板　　　袋3.血浆　　　ml4.全血　　　ml5.自体回收　　ml6.其他　　ml

说明：

医疗付款方式1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）；2.公费医疗　

3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.新农合；7.其他

第三节住院病历书写格式及要求

住院病历（又称大病历）是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。

住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。

一、书写内容

包括：

患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。

二、书写要求

1．一般项目：

共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。

不允许有空项、漏项及误填。

2．主诉：

指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。

如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。

主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。

无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。

例XX肺癌根治术后X年X次化疗。

3．现病史：

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。

应按时间顺序书写。

围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。

包括：

发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

现病史与主诉时间必须相符。

（1）起病情况：

包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。

（2）主要症状：

包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

（3）病情的发展与演变：

包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。

（4）伴随症状：

包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

（5）诊疗过程：

包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。

（6）一般情况：

包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。

如果患有其他疾病，应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名称、剂量、服药次数；以及病情控制的情况等。

4．既往史：

是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。

病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。

包括：

既往一般健康状况、疾病史、传染病史（传染病流行的时期应详细描述流行病史）、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等（需描述有无免疫性疾病接触史）。

感染性疾病史：

有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。

营养及新陈代谢疾病：

体重变化情