二级医院传染病防治监督自查整改报告.docx

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二级医院传染病防治监督自查整改报告

　　篇一:

《中医医院传染病防治工作管理自查自纠汇报》

　　中医医院

　　传染病防治工作自查自纠情况汇报

　　为加强我院传染病防治工作，提升我院卫生应急能力，根据南宁市卫生局转发自治区卫生厅《关于开展传染病防控工作执法检查的通知》（南卫疾控?

2014?

5号）的要求,医院对全院传染病防治工作进行了自查，现将自查情况总结如下。

　　一、领导重视

　　1、领导高度重视传染病防控工作，成立以院长为组长、分管院长为副组长的医院传染病管理工作领导小组及突发公共卫生事件应急工作领导小组，对有效开展传染病防控工作及应对突发公共卫生事件起到了重要的作用。

　　2、医院成立有传染病自查小组，自查成员由分管院长及各临床科室主任及防保科负责人组成。

自查组成员严格按照我院传染病自查制度开展工作；成立重大传染病后勤保障组，具体负责各类防护用品、消毒用品、各种治疗药物、诊疗设备、车辆等的后勤保障工作。

　　3、结合创建国家应急示范县工作，我院认真制定各种重大传染病防控应急预案，如《手足口病防控工作应急预案》、《冬春季呼吸道传染病防控工作方案》、《武鸣县中医医院人感染H7N9禽流感疫情防控应急预案》等。

　　二、制度健全

　　医院制定有防保科管理制度、工作规范、疫情自查与奖惩制度、传染病报告知识培训制度、传染病登记报告和管理制度、疫情报告资料使用保存制度、自查及奖惩制度等，各

　　项规章制度健全并严格落实；同时建立了传染病暴发事件、死亡异常事件的应急处理机制与流程。

　　三、加强监督检查

　　医院自查领导小组每月组织开展一次自查，主要对门诊日志、住院登记簿的规范使用、检验科及放射科阳性结果反馈情况、传染病报告及时率等情况进行自查，并及时反馈自查情况并提出改进措施；同时定期分析当月报告的主要传染病发病趋势，并将分析结果在全院通报。

　　四、强化宣传培训

　　1、认真贯彻落实上级对重大传染病防控的文件精神，召开防控工作专题会议，切实落实上级相关要求做好各种重大传染病的防控工作。

（2）一是今年以组织召开了人感染H7N9禽流感防控工作专题会议，对防控工作进行动员和部署，要求各科室要切实贯彻上级的相关要求，认真做好人感染H7N9禽流感防控工作。

二是组织召开了人感染H7N9禽流感防控知识的培训，内容有《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》、《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制》，培训内容涵盖了人感染H7N9禽流感的诊断、治疗、预防和医院消毒隔离、个人防护等知识，内容丰富、全面。

培训结束后进行了考核，全员合格率达到100％。

。

三是张贴防治人感染H7N9禽流感防控知识的宣传单。

四是出版了两版有关人感染H7N9禽流感防控知识的相关板报。

五是由导医处发放宣传资料。

加强对H7N9禽流感防控知识的宣传，出版板报和发放宣传资料，提高公众卫生意识和防范意识。

药剂科、总务科、设备科做好各类防护用品、消毒用品、各种治疗药物、诊疗设备等物资储备工作。

所有接诊的医务人员都

　　要做好个人防护，同时认真做好门诊日志登记工作。

　　五、设置预检分诊点

　　按要求设置了预检分诊点，配置专职人员、完善防护及消毒隔离措施，配备相关诊疗设备，对就诊病人进行发热预检，并制定并完善了重症患者的转出、救治应急预案。

同时，设置了隔离区域，满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。

　　六、设置发热门诊

　　单独设置了挂号、取药与普通门诊分开的发热门诊，门诊内划清污染、潜在污染和清洁区，设有专用诊室和观察室。

配有专职医护人员，设有专用厕所。

开出的化验单单独进行化验。

同时备齐了医务人员的个人防护用品和消毒药品，加强对医务人员的个人防护，同时每日对发热门诊进行消毒。

　　七、加强后勤保障工作

　　根据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》要求，做好各类防护用品、消毒用品、各种治疗药物、诊疗设备等物资储备，为防治工作提供物资保障。

　　八、存在困难、问题和下一步工作打算

　　1、我院传染病防治基础设施简陋，总体布局不够合理，如发热门诊布局。

传染病防治经费不足，需要一定的经费投入。

　　2、我院传染病自查小组查阅2014年以来急诊科、内科、儿科、皮肤科等的门诊日志、住院部出入院登记本，出入院登记簿项目设置项目缺“职业”一项。

检验科、影像科传染

　　病登记及反馈情况缺医生签字。

个别传染病报告卡填写与网络报告信息不一致，传染病报告卡个别填写仍有漏项现象。

门诊日志个别医生漏“诊断”一栏。

　　3、下一步我院将针对存在的问题作进一步的整改，确保传染病防控工作按规定和要求落到实处。

　　201

　　年月14日

　　篇二:

《医院自查报告及整改措施2》

　　医院自查报告及整改措施

　　为了整顿医疗秩序，配合市卫生局做好依法执业大检查活、我院根据上级精神、首先自查并整改、自查结果如下；

　　一医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。

医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

　　二医院严格执行《传染病防治法》《医疗废物管理条例》建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会。

医院制定了《医疗废物应急预案》，并设了医疗垃圾暂存处，污水处理消毒站等规范管理。

对于传染病不漏报，瞒报，及时报。

对感染风险的科室进行风险评估。

　　三药品管理

　　医院药房布局基本合理，管理规范，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》

　　医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。

对一次性无菌物品严格要求，规范管理。

无违规违法使用处方、麻醉、精神药品及医疗卫生用品的行为，并对抗生素药物分类管理使用。

　　四、医疗质量管理

　　建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。

医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。

设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。

各科室成立了医疗质量控制小组。

院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

　　医院每年定期开展全员教育和培训，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。

对医疗质量关键环节（危重病人管理、输血与药物不良反应、有创

　　诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

对临床用血完全符合国家要求。

　　五存在的问题；

　　1消毒隔离、检测做的不到位。

　　2外出学习，培训有的项目没参加。

　　3抗生素临床应用不规范。

　　4中医处方病例书写不规范

　　根据以上存在的问题我们提到日程并进行整改

　　改善条件对消毒灭菌检测坚决落实到位。

　　为了提高科学化管理理念，我院会经常派出去学习、培训、交流等。

　　规范中医辩证部分病例书写、并进一步开展中医优势的病种管理和处方书写。

抗生素临床应用按要求，进一步做好分级管理，严格执行药品管理的有关法规。

我院借此检查机会，进一步规范医院的各项工作，严格执行有关政策和规定，力求将我院

　　建成规范，诚信务实、严谨的中医专科特色医院。

{二级医院传染病防治监督自查整改报告}.

　　周口中西医结合医院2015年4月16

　　篇三:

《开发区医院传染病信息报告管理自查及整改情况》

　　开发区医院传染病信息报告管理自查及整改情况

　　为加强我院传染病信息报告管理，提高报告质量，为预防控制传染病暴发、流行提供及时、准确的信息，按照市卫生局有关工作要求及《湖北省医疗机构传染病信息报告管理和质量调查方案》，我院于12月4日对全院开展了一次自查，对自查中发现的问题，及时进行整改，现把自查及整改情况汇报如下

　　一、成立以医务科罗副院长为组长的检查工作专班，成员有内、外、门诊、防保各科室主任，12月3日召开了相关的会议，布置了各科室的检查内容，各科室按要求准备。

　　二、检查情况12月4日检查工作专班先对防保科进行了检查，主要检查了管理组织及制度以及上网设备，防保科设有专门的管理领导班子，由院领导、防保科负责人组成，设有疫情管理制度，疫情登记报告制度，疫情值班制度，并设有专人负责每日两次到各科室收集传染病疫情资料，有疫情值班登记以及疫情值班人员，有每年同各村卫生室人员、院内医生签订的疾控责任状。

网络直报设备均有，采用WINDOWSXP的操作系统，IE0，卡巴斯基防毒软件、密码安全性较好，设有专门的疫情报告电话。

传染病报告卡片及各项疫情资料收集整齐，备有2007年疫情电子档案。

存在问题是，疫情管理制度中无疫情自查与奖惩，对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训等制度。

无本院领导自查和上级检查的检查记录和处理结果，无本院疫情报告自查与奖惩记录。

用于网络直报的电脑因使用年限较久，速度

　　运行较慢。

接着对门诊、病房及化验室进行了检查，各科均有专门的传染病登记本，内科设传染病主检医生一名，设有专人负责管理传染病人，存在问题是门诊日志登记不全，住址不详，14岁以下儿童未登记家长姓名，因就诊病人较多，医生仅登记病情较重的人员，登记率较低。

病房设有入院登记，但格式不符合要求。

无出院登记，化验室登记也存在项目不全的问题。

对内科5名医生进行疫情报告相关情况询问，有的医生竟不知37种传染病的分类，传染病防治法修改后相关内容不了解。

　　三、整改意见防保科进一步完善疫情管理制度，增设自查与奖惩，对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训的制度，完善各科室疫情登记报告中的职责，将本院传染病疫情管理工作制度汇总印制成小册子分发到各科室，同当班医生年初签订责任状，明确责任实行奖惩，每年至少两次对在岗人员及村医开展传染病疫情报告，传染病防治相关法规进行培训，组织对新上岗及实习人员进行闭卷考试，考核合格方可上岗。

每天两次到各科室收集疫情信息，参加由医务科组织的疫情自查领导小组，医务科协同对各科疫情报告进行自查，作好记录，对每次上级检查情况专门作好登记。

对发现的问题及时勒令整改，按照相关管理制度进行处罚。

年终对疫情报告工作表现突出的医生进行奖励。

申请购置一台电脑用于网络直报，确保网络畅通。

每周对防毒软件进行升级，确保网络安全运行。

　　门诊、病房、检验科医务人员积极参加组织的传染病防治知识培训，提高自身素质，同时使用市卫生局统一定制的登记簿，健全门诊日志、

　　出入院登记、化验室登记、传染病登记等，门诊登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容，住院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断内容，化验室登记至少包括姓名、检验方法、检验结果、检验日期等，对14岁以下的儿童必须注明家长姓名，所有传染病病人地址必须详细到村组，认真填写传染病报告卡，不缺项，不漏项。

　　开发区医院

　　2007-12-7

　　篇四:

《2中医院2015年二甲持续改进自查整改报告》

　　xx中医院2015年二级中医医院持续改进自查整改报告

　　按照《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估的通知》要求，为提高医疗质量与医疗安全的管理，促进和发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效和持续改进，我院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，并结合医院实际，大力开展了自查整改，现将情况汇报如下

　　一、指导思想

　　以国家中医药管理局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

　　二、目标任务

　　全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、

　　可持续发展。

　　三、组织保障

　　为更好地组织和领导持续改进活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院成立活动领导小组及办公室，并下设了医院管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、医技检查组、后勤安全组等7个工作组。

每组由1名组长牵头负责，明确了职责分工，形成了一级抓一级，层层抓落实的良好工作格局。

　　四、组织实施

（一）宣传发动、全员参与。

　　1、2015年9月，医院召开了全院动员会议，进行了宣传动员和安排部署，宣讲持续改进工作对我院生存与发展的重要意义，布臵实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

　　2、组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求，结合工作实际，依据细则和去年二甲评审期间评审专家们提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺。

（二）查改并举，务求实效。

　　工作过程中，注重把持续改进与“医疗安全活动月”活动、中医特色专科和重点专科建设结合起来。

各科室、各部门对照细则，查找存在问题，认真落实计划方案与具体措施，将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。

科室每月有工作重点，部门每月有检查考核结果，加大管理考核力度。

认真抓好和落实以下工作

（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。

医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

　　（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，积极推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

　　（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。

充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。

各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。

为病人提供优质安全的服务。

　　（5）加强细节管理，全面提高工作质量。

加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。

　　（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。

　　（7）加强财务管理，改善基础保障设施。

进一步加强医院基础建设工作，着力营造良好的就医环境。

　　（8）认真落实三基三严培训、继续教育培训、住院医师规范

　　化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作。

　　（9）持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

　　（三）正视问题，全面整改。

　　1、各职能部门、各科室根据工作的实施情况，有计划的组织自查，对照实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。

　　2、医院统一组织各专业组进行全院性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施及时整改，逐一落实。

　　3、针对核心要素的实际情况，重点整改，向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。

　　4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。

　　五、创建工作重点

（一）理清工作思路，全面加强医院管理。

　　1、明确发展目标，确定发展方向。

医院班子坚持“团结、诚信、特色、创新”的办院理念，坚持“一切为了病人”，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以加强人才队伍建设为关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。

　　2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。

我院根据新的形势，重新调整和完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。

围绕医疗核心制度，补充制订

　　多项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。

各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与绩效考核挂钩。

　　3、注重行风建设、廉政建设。

院党委能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。

通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。

“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。

管理、决策的科学化水平有了一定提高。

（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。

　　制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。

　　1、建设市级中医特色专科骨伤科、康复科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。

　　2、每个住院科室设立1个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用至少5项特色服务项目，全院共开展126项非药物中医疗法。

　　3、治未病中心积极做好传统中医特色疗法的开展和延伸，将体检和体质辨识、中医适宜技术服务相结合，充分发挥中医药特色优势。

　　4、积极开展中医特色优质护理服务和康复指导，实施专科专病中医特色护理项目。

定期开展中医护理技术演练，在病区设立针对性的宣传栏，开展对患者的专科病种保健宣传。