整理第六讲PR间期与PR段分析.docx
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整理第六讲PR间期与PR段分析
（三）
P-R间期与P-R段分析。
P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。
正常P-R间期 在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。
1
P-R间期延长 当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。
注意：
不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。
凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。
一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。
成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：
成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度AVB。
如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。
如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度AVB。
如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值变成0.16秒了。
这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度AVB。
图3-39
P-R间期延长心电图
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本图P波符合窦性P波诊断标准。
P-R间期0.30s。
（测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。
这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度AVB的心电图特征。
注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R延长往往属于干扰性P-R延长！
前面已经讲过，I导联的P-R间期可以偏短，测量P-R间期要在III或II导联进行！
下面我们用一份图加以说明。
图3-40
I导联的P-R间期与II、III导联相等与不等心电图
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这个图A的I导联的P-R间期与II、III导联的P-R间期差别不大！
图B的I导联的P-R间期比II、III导联的P-R间期短约40ms（1mm）。
为何部分患者I导联P-R间期相对较短？
究其原因与心房最先除极部分的瞬间向量接近指向正前下，即心房除极的初始向量与I导联轴垂直，走向在0电位线上，相当在心电图的基线上，占时，却看不清起始部位，所以其P-R间期就会比其它导联短。
此外，这份心电图的P波时限自然也会比其它导联的P波窄。
这是部分学者否定P波离散度意义的理论依据。
大家可以从下面这份向量图P环的特征来理解它。
图3-41
I导联的P-R间期比II、III导联短的P环与I、II导联轴的关系
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这是上面B图的额面向量图。
明显看出P环初始部分走向与I导联轴垂直，而与II、III导联轴都呈一定的角度。
所以I导联P波起点明显延后，P波变窄，P-R间期缩短。
缩短时限就是这里与I导联轴垂直这部分向量的时间。
图3-42
显著P-R间期延长心电图1
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该图是23岁，男性实习医生的心电图。
身体壮实，实习心电图时体检发现P-R间期明显延长，达0.６3秒，查心脏超声正常。
做20次起卧运动后P-R间期缩短为0.19秒。
考虑其P-R间期显著延长属于持续慢径路传导。
这里的P波是靠近T波的U波位置上，但心率才55次/分，出现这种情况，用干扰性P-R间期延长不好解释。
起卧运动后心率增加15次/分，P-R间期明显缩短！
所以考虑运动前长P-R间期是经慢径路下传。
属于持续慢径路传导！
很可惜，运动时没有进行心电监护，如果有心电监护，就可以记录到P-R间期由长突然变短的情况。
运动，交感神经兴奋，心率加快，窦房结来的激动适从慢径路的不应期，改从快径路下传！
所以P-R间期就短了
图3-43
显著P-R间期延长心电图2
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这是另一例显著P-R间期延长心电图。
男24岁，医生，身体健康。
体检时发现显著P-R延长，当时没有做运动，考虑持续慢径路传导。
三天后来复查，P-R间期恢复正常。
这里长P-R比前一例短一些，但也达到0.42秒，三天后的P-R间期缩短到0.18秒。
注意怀疑双径路持续传导，给P-R间期延长者做运动试验，必须有适合运动指征，重病及有禁忌征者别做！
特别孕妇别做，可以做动态心电图。
24小时动态心电图肯定会出现快慢径路交替传导时的转变情况，而且往往能看到诱发快慢径路传导交替的诱因。
网上这样的图不少，收集起来，分析一下，找出其规律性，就可以写一篇好论文。
用不着去抄别人的。
快慢径路交替传导时的转变情况如下图所示：
图3-44
室早诱发慢径路传导与快慢径路交替传导心电图（动态）
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本图A（网上交流图片）室早连发后P-R间期明显延长，落在T波前肢的窦性P波也能够下传，一般考虑从慢径路下传。
图B在心率轻微延长情况下P-R间期由0.18秒延长到0.28秒，而且持续一段时间。
这份图P-R间期由短转长之处，不符合正常房室传导R-P间期长，P-R间期短的规律性，表现为R-P间期短，P-R间期也短，R-P间期长，P-R间期也长，所以也考虑快慢径路交替传导。
P-R正常值是多少？
记住并理解了吗？
正常P-R间期标准，在成年人为0.12～0.20秒之间。
成年人70次/分心率以下，P-R间期大于等于0.21秒就算延长！
明显延长要考虑慢径路传导可能。
P-R间期大于等于0.21秒就算延长，就报一度房室传导阻滞！
至于老年人，传导阻滞纤维化，传导会随着年纪逐渐延长，所以，临床还算它是正常的！
常有80-90岁老人的P-R间期长时间维持在0.21-0.25秒。
老年人有传导阻滞或纤维化，也说明心肌有病变，是否也考虑为异常，而不应该算正常的？
特别原来P-R间期是小于0.20秒的，由于发病，手术麻醉，较短时间逐渐延长，就得小心！
同样要诊断一度AVB。
不是所有老人的P-R间期都延长的啊！
2
P-R间期缩短
下面讲P-R间期缩短！
成年人P-R间期＜0.12s时称P-R间期缩短。
P-R间期缩短最常见的原因有：
①短P-R征，包括房性心律的短P-R征；②预激综合征;③交界性搏动（P波在QRS前）。
④部分小儿。
小孩心率在正常范围内时。
⑤部分健康人，特别女性中的孕妇，P-R间期缩短比较常见。
小于5岁的小儿，正常P-R间期可短至0.08s，5-12岁正常P-R间期可短至0.10s。
特别在心动过速P-R间期比正常要短一些。
孕妇比较常见P-R间期缩短，能否用孕妇有疑虑心理、紧张心理、恐惧心理造成儿茶酚胺等物质分泌增加，从而使房室传导增速及不应期缩短，所以P-R间期缩短来解释？
图3-45
P-R间期缩短心电图
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本图是成年人心电图，P-R=0.10s，诊断：
1、窦性心律。
2、短P-R征。
这个图P-R才0.10秒！
QRS时限正常，QRS波起始处无预激波！
图3-46
预激的P-R间期缩短心电图
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这是预激综合征心电图，其P-R间期仅有0.09秒。
交界心律的短P-R间期，前面刚讲过，就不举例图了！
下面讲一讲有关短P-R间期问题
短P-R征心电图表现为：
P-R间期＜0.12s，QRS时限正常，QRS起始处无deltal波。
短P-R征，是P-R间期缩短最常见的一种。
较大的心电图室，一天见3-5个是常有的。
最多出现短P-R征的是青年女性，特别是孕妇多见。
机理是否与交感神经兴奋或儿茶酚胺分泌增多房室传导加速有关？
还不清楚！
以前一般都把单纯P-R间期缩短的心电图诊断为L-G-L综合征，即所谓变异性预激综合征。
现在还有很多心电图医生这样诊断。
近年来有学者认为：
有反复发作性室上性心动过速者，考虑为L-G-L综合征，属有James束参与的折返性心动过速。
但部分电生理研究证实所谓L-G-L综合征并无预激现象，属房室结内双径路中快径路的极端表现。
之所以引起折返与同时存在有旁路或结内双径路有关，James束并未参与折返。
其次就是P-R短者，并不是心房激动部分经过James束提前激动心室所造成，所以不应称为预激综合征。
甚至还有怀疑根本不存在James束。
大家可以看看郭继鸿主编的“心电学进展”里孙瑞龙教授写的“对预激综合征认识的演变”中112页关于短P-R间期的描述。
争论我们就不管了。
因此，目前诊断为短P-R征还是比较合理的。
单纯短P-R征无明显临床意义。
下面讲P-R段！
3
P-R段压低与抬高
P-R段大致代表激动通过房室结与希-浦系统的总时间。
正常时间0.06-0.14秒，P波时间/P-R段时限（称麦氏指数）应在1.0~1.6之间。
正常无Ta波（心房复极波）影响，应与等电位线一致，一般不会出现P-R段抬高。
如Ta波落在P-R段上，可轻度下移，常在0.05mV以内。
如不是心动过速下斜型压低，超过0.05mV被认为不正常。
心动过速时—P-R段下斜型压低，一般没有临床意义。
但水平型压低要报告。
图3-47
P-R段下斜型压低
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本图为甲亢心动过速患者心电图，多数以R波为主的导联P-R段都呈下斜型压低0.05mV-0.125mV，同时伴J点压低0.05-0.20mV（相对于P波起点）。
象这种心动过速患者的P-R下斜行压低，这里的下斜型就是ta波落在P-R段上的结果，临床上没有特殊意义！
正常无Ta波（心房复极波）影响，应与等电位线一致，一般不会出现P-R段压低
图3-48P-R段压低心电图
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本图，男25岁，急性阑尾炎术前常规心电图检查发现II、III、aVF导联的P-R段均出现近水平型压低0.1-0.15mV，同时伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。
P波时间约0.10s，P波时间/P-R段时限≈1.0尚属正常。
P-R段抬高压低，P波电压增加，都以P波起点为测量基点！
这个图P-R压低，心室率在100次/分，而且是水平型压低达到0.1-0.15mV，要报告！
一般水平型P-R压低，考虑心房心肌缺血！
但这个患者原因还是不明确。
不像是冠心病，太年轻了！
P-R段压低就讲这两种，下面举例说明P-R段抬高
图3-49
P-R段抬高-心房梗死心电图1
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这是无Q性急性心肌梗死患者心电图。
I、II、aVF导联P-R段水平型抬高0.05-0.1mV，次日心电图转房颤。
图3-50
P-R段抬高-心房梗死图2
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本患者，男69岁，急性下后壁心肌梗伴心源性休克患者入院的首次心电图。
II、III、aVF导联P-R段呈下斜型抬高0.1mV，前壁似下斜型压低，由于P波与U波融合一起，无参照点，压低幅度不好定。
此外，还伴一度AVB。
心肌酶与临床症状符合心梗。
两天后P-R段恢复正常，见后面附图。
图3-51
P-R段抬高-心房梗死心电图2转复图
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复查图V7-V9导联有较明显的Q波伴T波低平或浅倒置，但不一定考虑合并后壁心梗。
心室肌心梗存在，PR段的抬高，这样是否也能确诊房梗呢---可以！
PR段的抬高多少要报高？
-----标准我是用抬高0.05mV以上！
正常人P-R段是不会抬高的！
图3-52
急性下间壁心肌梗死P-R段压低对应面抬高心电图1
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这个图心电图演变符合急性下壁心肌梗死，但下壁的P-R段表现为下斜型压低，而I、aVL导联则为抬高0.1～0.20mV。
这是在心脏骤停除颤后记录的心电图，下壁的P-R段表现为下斜型压低，而I、aVL导联则为抬高会不会是前壁心肌除颤损伤+心动过速联合影响？
图3-53
急性下间壁心肌梗死P-R段压低对应面抬高心电图2
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这是图3-50急性下间壁心肌梗死出现室颤，并除颤后首次心电图。
数分钟后V1-V6导联的QRS均呈QS型，下壁的P-R段仍表现为下斜型压低，而I、aVL导联的P-R段仍然抬高。
讨论：
山羊老师，你好。
非常高兴能通过爱爱医这个平台向您学习。
请教一个问题，图3-53除诊断AMI下壁AMI外，还诊断心房梗吗？
如果诊断的话，诊断那个壁的？
还有除颤数分钟后V1-6出现
图--3-53V1-6出现QS波考虑什么原因引起？
是损伤性改变还是什么原因？
谢谢。
对需要提示心房心肌梗死，请结合临床。
I、aVL导联P-R抬高，可以考虑属于左房心肌梗死。
但具体定位我还是不理解，谁有这方面的资料，希望能提供大家参考。
考虑电除颤造成心肌损伤，当然要结合其后续心电图演变来诊断。
由于我现在在上海，这幅图的全部资料一下无法找到，故无法提供后续演变心电图参考。
老师：
对于PR段压低或抬高的心电图，ST段的抬高或压低以什么来做为基线测量？
是Q波起点连线吗？
但我觉得PR段压低或抬高的心电图的Q波起点位置好象也跟着PR段一起变化。
PR段高Q波起点也高，PR段低Q波起点也低，这样用Q波起点连线测ST段准吗？
P波电压及P-R压低的测量均以T-P段或P波起点处连线作为基准线，而ST段抬高与压低侧以Q波起点连线作为基线测量
P波电压及P-R压低的测量均以T-P段或P波起点处连线作为基准线，而ST段抬高与压低侧以Q波起点连线作为基线测量。
山羊老师你这里说的Q波起点是否可以理解为QRS波的起点，因为有的QRS波群没有Q波。
------------是的！
--------------山羊
C.环境影响报告书我有点不懂，就以“23岁，男性实习医生的心电图”为例，图片显示p-R=634MS
,做20次起卧运动后P-R=0.19S,我怎么测量不出，你说的p-r应该是间期还是p-r段，还有个小白问题：
1s=?
ms
他们是指横向的距离吗？
-----------------------对！
P-R就是指P-R间期。
1s=1000ms.---------------山羊
每名环境影响评价工程师申请登记的类别不得超过2个。
山羊老师好，对于用P-R间期的长短来诊断有关快经路或是慢经路有何标准？
另外能解释一下P波的离散度可以吗？
谢谢
-----------------当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。
一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导；如果同一副心电图P-R间期有长短两种，长的一般就是慢径路传导；如果是文氏型房室传导阻滞，第3个以后的P-R间期比前一个P-R间期延长增量大过50ms，考虑转为慢径路传导，如第2个P-R间期比第1个延长量达到1倍以上也考虑转为慢径路传导。
具体是否肯定存在双径路，需要电生理确定，当然明确的房早诱发慢-快型AVNRT，一般也可以确诊。
教案里面已经结合实际图例进行分析。
至于诊断标准似乎还没有很明确的说法。
------------山羊
发现规划存在重大环境问题的，审查时应当提出不予通过环境影响报告书的意见；持续慢径路传导对人体有害吗
-----------P-P过长，心房收缩与心室收缩不协调，对血流动力学多少有点影响，但其影响远比房颤轻。
特别持续慢径路传导持续时间一般不会很长，所以只要不发生AVNRT，慢径路持续传导对机体影响不大，不需特殊处理。
------------山羊
规划环境影响的跟踪评价应当包括下列内容：
[例题-2005年真题]《中华人民共和国环境影响评价法》规定，建设项目可能造成轻度环境影响的，应当编制（ ）。
遇到一例：
是P-R间期从0.13至0.6，P-R间期是渐延长，经过几个至十几个心跳不等，P波后QRS脱漏不明显。
这样的图诊断：
不典型文氏伴慢径路传导吗？
P-R 0.60‘’为什么还能传下去呢？
对房室结快慢径路不是很明白能不能请山羊老师讲一讲！
--------这里给一份有梯形图的双径路双文氏型房室传导阻滞的心电图供参考，自己去对比你的图，看看能不能理解。
-------山羊
图1-房室结双径路双文氏现象（双克白周期）梯形图说明.jpg（141.15KB,下载次数:
1）
大纲要求下载附件
2011-7-2519:
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3）按行业分。
国家污染物排放标准分为跨行业综合性排放标准和行业性排放标准。
二、安全预评价
定量安全评价方法有：
危险度评价法，道化学火灾、爆炸指数评价法，泄漏、火灾、爆炸、中毒评价模型等。
请问山羊老师，当心率为106次，PR间期为0.18s时,可不可以报1度房室传导阻滞。
-----------根据P-R间期与心率的关系，心率在90-110次/分时P-R间期的最高值是0.18秒，现在仅仅是最高值，超过此值0.01秒才可以诊断一度AVB.-------山羊
（1）环境的使用价值。
环境的使用价值（UV）又称有用性价值，是指环境资源被生产者或消费者使用时，满足人们某种需要或偏好所表现出的价值，又分为直接使用价值、间接使用价值和选择价值。
请问山羊老师【麦氏指数】异常有何意义？
另外PR段压低和PR段抬高临床报告是否直接写心房缺血，心房梗塞？
如果同一份图既有抬高又有压低应该怎么写报告？
谢谢老师！
---------麦氏指数，又称Macrua指数（Macrua
index），即指心电图P波宽度（时间）/P-R段时间之比值。
其正常范围在1.0-1.6之间，当＞1.6时，提示左房肥大；＜1.0时提示右房肥大。
P-R抬高与压低报告问题，我还是主张报告图像诊断为主，结合临床可以提示心房肌缺血或梗死，因为有的P-R段抬高与压低原因还不是很明确，如本图所举的25岁阑尾炎患者的ST段压低达到0.1-0.15mV，同时伴aVR导联P-R抬高0.125mV，不好确定是心房心肌缺血或内膜下心肌梗死。
如果在急性心肌梗死情况下P-R抬高伴对应导联P-R压低，可以同时报告心房梗死。
一般同一份心电图既有P-R段抬高，又有P-R压低，需要描述清楚，还是像急性心肌梗死时ST段抬高那样，压低属于镜像关系的压低，报告抬高的一组导联，如下壁导联P-R段抬高，临床符合心房心肌梗死，就报下壁心房心肌梗死可能，请结合临床。
由于专门研究这个问题的少，还没有像心肌梗死那样明确的定位诊断。
所以报告心房肌梗死需要结合临床进行诊断。
、----------山羊
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