明基医院护理长质量与安全管理手册.docx
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明基医院护理长质量与安全管理手册
苏州明基医院
护理长质量与安全管理手册
年度2018年
科室
一、护理质量查核
（一）护理质量查核计划表
（二）护理质量查核结果统计表
（三）护理质量查核结果条形图分析（季度）
（四）护理质量查核全年统计图
二、护理行政查房
（一）护理行政查房质量问题追踪统计表
（二）护理行政查房质量问题追踪统计图
三、护理安全主题季
（一）护理安全主题季活动检查结果统计表
（二）护理安全主题季活动检查结果柱形图分析
（三）护理安全主题季活动PDCA持续改进
五、品管圈注册登记表
六、满意度调查
（一）病区病人对护理工作满意度调查分析、反馈表
（二）病区病人对护理工作满意度PDCA持续改进（附表）
七、护理安全（不良）事件汇总表
八、护理质量问题分析、改进与评价
（一）护理质量问题分析、改进与评价
（二）护理安全（不良）事件分析、改进与评价
九、会议记录
（一）病区护理质量分析、改进与评价讨论会
（二）病区护理安全（不良）事件分析、改进与评价讨论会
十、病区台账检查记录
（计划表请填入各科专科监测指标并打印EXCEL档。
）
（结果统计表请填入各科专科监测指标并打印EXCEL档。
）
苏州明基医院
病区护理质量查核结果条形图分析（季度）
表头书写：
第X季度＋查核品项缺失率（基础护理缺失率、危重症护理缺失率、输液治疗缺失率、留置管道护理缺失率、给药安全缺失率、输血管理缺失率、急救车管理缺失率、预防压疮缺失率、预防跌倒缺失率、护理查对缺失率、围手术期护理缺失率、转运交接缺失率、交接班缺失率、病区管理缺失率、病区药品管理缺失率、优质护理服务缺失率、服务礼仪缺失率、护理记录书写缺失率、消毒隔离缺失率）
条形图表头字体：
宋体18号加粗
条形图表内自体：
宋体10号常规
Excel表格中，每个缺失问题点都在一个横面上，对于字数多的问题也必须在同一横面，请在Excel表格中对角拉大，在复制入word档中会自动缩小，word档中涉及条形图分析页面边距为左右、上下边距为20mm。
若缺失项目为1-5个，图表大小为高52*宽152
若缺失项目为5-10个，图表大小为高80*宽150
若缺失项目为,11-15个，图表大小为高105*宽157
若缺失项目为16-20个，图表大小为高156*宽161
苏州明基医院
病区护理质量查核全年统计图
折线图表头字体：
宋体18号加粗
折线图表头书写：
2018年＋查核品项数据分析（如基础护理数据分析、危重症护理数据分析、输液治疗数据分析、留置管道护理数据分析、给药安全数据分析、输血管理数据分析、急救车管理数据分析、预防压疮数据分析、预防跌倒数据分析、护理查对数据分析、围手术期护理数据分析、转运交接数据分析、交接班数据分析、病区管理数据分析、病区药品管理数据分析、优质护理服务数据分析、服务礼仪数据分析、护理记录书写数据分析、消毒隔离数据分析）
图表标大小为，宽80X高152
苏州明基医院
序号
改进项目
第一次查核
第二次查核
是否持续追踪
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
病区护理行政查房质量问题追踪统计表
苏州明基医院
病区护理行政查房质量问题追踪统计图
注：
1、存在问题为稽核过程中发现的问题（书写方式同条形图分析，根据稽核表中缺失项目书写，如：
转运交接时未交接引流液色、质、量及管道通畅性）
2、同一张柱形图最多放6个问题，超出部分需另外做图。
3、柱形图大小统一为：
高：
90mm宽：
160mm
苏州明基医院
序号
活动主题
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
合格分
合格率
1
转运交接制度
2
预防跌倒制度
3
交接班制度
4
护理查对制度
病区护理安全主题季活动检查结果统计表
苏州明基医院
病区护理安全活动主题季检查结果柱形图分析
注：
1、柱形图分析需按护理安全活动主题每季度制作。
问题为稽核过程中发现的问题（书写方式同条形图分析，根据稽核表中缺失项目书写，如：
转运交接时未交接引流液色、质、量及管道通畅性）
2、若同一问题第三个月查核缺失率仍大于10%，需做PDCA分析（举例：
红框内标注的问题都需做PDCA分析）。
3、同一张柱形图最多放6个问题，超出部分需另外做图。
4、柱形图大小统一为：
高：
90mm宽：
160mm
苏州明基医院
病区护理安全主题季活动PDCA持续改进
年第X季度
存在问题
（格式：
靠左对齐、宋体小四、常规字体不需加粗）
原因分析：
1、
2、
3、
改进措施：
1、
2、
3、
P
措施落实：
D
A
评价（科内）：
□对策有效：
1、
2、
□对策无效，下月继续改进
评价（主管部门）：
□对策有效。
□对策无效，下月继续改进
C
检查：
1、检查数据汇总
2、
3、
苏州明基医院
病区品管圈注册登记表
品管圈名称
成立日期
注册登记日期
注册号码
科室
组别/单元
联系电话
联络员
辅导员
品管圈经历
是期辅导员
圈长
品管圈经历
是期圈长
圈员资料
姓名
科室
岗位
性别
圈龄
工作内容
本期活动主题
本期活动时间
年月日~年月日
苏州明基医院
病区病人对护理工作满意度调查分析、反馈表
月调查人数：
占入院人数比：
满意率：
满意护士：
不满意护士：
苏州明基医院
病区病人对护理工作满意度PDCA持续改进
年第X季度评核表：
存在问题
（格式：
靠左对齐、宋体小四、常规字体不需加粗）
原因分析：
1、
2、
3、
改进措施：
1、
2、
4、
P
措施落实：
D
A
评价（科内）：
□对策有效：
1、
2、
□对策无效，下月继续改进
评价（主管部门）：
□对策有效。
□对策无效，下月继续改进
C
检查：
1、检查数据汇总
2、
3、
苏州明基医院
病区护理安全（不良）事件汇总表
月份
给药
差错
跌倒
事件
管路
事件
非预期性伤口
输液护理并发症
护理
投诉
接近
差错
备注
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
全年
合计
苏州明基医院
病区护理质量问题分析、改进与评价
年第X季度
存在问题
（格式：
靠左对齐、宋体小四、常规字体不需加粗）
原因分析：
1、
2、
3、
改进措施：
1、
2、
3、
P
措施落实：
D
A
评价（科内）：
□对策有效：
1、
2、
□对策无效，下月继续改进
评价（主管部门）：
□对策有效。
□对策无效，下月继续改进
C
检查：
1、检查数据汇总
2、
3、
苏州明基医院
病区护理安全（不良）事件分析、改进与评价
科室床号住院号姓名
性别年龄护理级别诊断
事件类型
□给药差错□跌倒事件□管路事件
□非预期性伤口□输液护理并发症□护理投诉□接近差错
事件经过
原因分析：
1、***2、***3、***4、***（安全组补充）
对策内容：
1、***2、***3、***4、***（安全组补充）
P
对策实施：
负责人：
实施时间：
实施地点：
实施内容：
D
A
评价（科内）：
□对策有效：
1、
2、
□对策无效，下月继续改进
评价（主管部门）：
□对策有效。
□对策无效，下月继续改进
C
检查：
1、检查数据汇总
2、
3、
苏州明基医院
病区护理质量分析、改进与评价讨论会
会议主题
编号
会议时间
记录人
会议地点
主持人
与会人员
会议记录（发言、报告、传达人、建议、决议等）
一、全院护理质量问题反馈
二、全院护理安全（不良）事件分享
三、本月科室护理质量存在的问题
四、相关安全知识学习
苏州明基医院
会议主题
编号
会议时间
记录人
会议地点
主持人
与会人员
会议记录（发言、报告、传达人、建议、决议等）
一、不良事件经过
二、原因分析
三、改进措施
四、护理长总结
病区护理安全（不良）事件分析、改进与评价讨论会
苏州明基医院
病区护理质量台帐资料检查记录表
月份
护理质量监测指标（结果汇总、季度条形图分析）
护理行政查房
护理安全活动主题季（结果汇总、柱形图分析）
护理安全活动主题季PDCA
品管圈注册登记表
满意度调查
满意度调查PDCA
护理安全（不良）事件汇总表
护理质量问题分析、改进与评价
会议
记录
督导
签名
1月
2月
3月
4月
5月
6月
月份
护理质量监测指标（结果汇总、季度条形图分析）
护理行政查房
护理安全活动主题季（结果汇总、柱形图分析）
护理安全活动主题季PDCA
品管圈注册登记表
满意度调查
满意度调查PDCA
护理安全（不良）事件汇总表
护理质量问题分析、改进与评价
会议
记录
督导
签名
7月
8月
9月
10月
11月
12月
升级会员 