员工福利健康保险合同条款范本模板.docx

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员工福利健康保险合同条款范本模板

编号：

_____________

员工福利健康保险合同

甲方：

___________________________

乙方：

___________________________

签订日期：

_______年______月______日

甲方：

乙方：

第一部分责任条款

第一条保险合同的构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的其它投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。

第二条投保范围

一、投保本保险被保险人、连带被保险人范围：

投保单位在职职工（65周岁以下、不含65周岁）可作为被保险人投保本保险。

经本公司同意，被保险人的配偶（65周岁以下、不含65周岁）、未成年子女（16周岁以下，6个月以上），可作为连带被保险人参加本保险。

被保险人所在单位可作为投保人统一向本公司投保本保险。

投保时，投保单位65周岁以下符合投保条件的在职人员必须100%投保，且投保人数不低于8人。

交纳续期保费时，投保单位65周岁以下符合续保条件的在职人员必须80%以上续保，且续保人数不低于8人。

二、以下人员不能作为被保险人、连带被保险人投保（或续保）本保险：

凡曾患有本合同所列重大疾病或患有下列疾病之一者，不能作为本合同的被保险人或连带被保险人：

白血病、心肌梗塞、严重心脏病（心功能不全II级以上）、高血压病（III期）、肺心病、肝硬化、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、糖尿病、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病。

正患病住院或全休、半休者以及未经本公司审核同意的人员也不能作为被保险人或连带被保险人投保本保险。

第三条保险责任

一、投保人根据实际情况选择以下保险责任进行组合，作为本合同项下的保险责任：

1、门诊医疗保障

在保险期间内，被保险人、连带被保险人因意外伤害或疾病在本公司指定医院治疗所发生的合理门诊医疗费用，本公司按约定的绝对免赔额（本款所述“绝对免赔额”为每保单年度的免赔额概念，以下皆同）和给付比例（具体见费率表）给付门诊医疗保险金。

每一保单年度内本公司只对约定的门诊医疗费用限额（具体见费率表）以下的合理门诊医疗费用承担保险责任。

门诊医疗保障不得单独投保。

2、住院医疗保障

在保险期间内，被保险人、连带被保险人因意外伤害或疾病在本公司指定医院住院治疗所发生的合理住院医疗费用，本公司按约定的比例（具体见费率表）给付住院医疗保险金。

每一保单年度内本公司只对发生在约定的住院医疗费用限额（具体见费率表）以下的合理住院医疗费用承担保险责任。

3、特殊津贴保障

在保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病在本公司指定医院住院治疗，本公司从被保险人住院的第一天起每日按约定的金额给付住院补贴保险金。

每一保单年度累计给付天数不超过约定的天数（90天或180天）。

连带被保险人不享受特殊津贴保障。

4、全残、身故或重大疾病保障

在保险期间内，被保险人、连带被保险人发生以下三项情形之一者，本公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金或全残保险金或身故保险金，本公司对该被保险人、连带被保险人的以下三项保险责任终止：

（1）被保险人、连带被保险人于合同生效（或复效）后全残；

（2）被保险人、连带被保险人于合同生效（或复效）后身故；

（3）被保险人、连带被保险人于合同生效（或复效）后初次患本合同所指“重大疾病”或初次实施本合同所指的手术。

投保人可单独选择全残、身故保障；但选择重大疾病保障时必须同时选择全残、身故保障。

5、女工生育保障

在保险期间内，本公司对符合国家计划生育法规规定的下列医疗费用承担给付女工生育保障保险金责任：

（1）孕妇孕产期检查费；

（2）产妇分娩住院医疗费用（不包括婴儿费用）；

（3）由于人工流产、引产等终止妊娠措施而发生的医疗费用。

被保险人在某一保单年度内怀孕分娩，本公司累计给付的女工生育保障保险金达到女工生育保障保险金额时，本公司对该被保险人的该项保险责任终止。

女工生育保障不得单独投保。

连带被保险人不得享有此项保险责任。

6、住院特殊保障

在某一保单年度内，本合同项下每个被保险人确定的住院医疗费用限额达到或超出本公司规定的额度（见第六条）时，其所在的投保单位可选择住院特殊保障。

如被保险人在某一保单年度内实际支付的合理住院医疗费用超出其住院医疗费用限额时，经投保单位同意后，对于超出部分，本公司按照约定的给付比例（具体见费率表）给付住院特殊保障保险金；某一保单年度内，本公司向投保单位支付的住院特殊保障保险金以投保单位住院特殊保障医疗费用限额为限。

连带被保险人不享受住院特殊保障。

二、如被保险人在保险期间内因意外伤害或疾病所发生的本公司保险责任范围内的医疗费用，已经从社会医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分承担保险责任。

第四条责任免除

因下列情形之一造成被保险人身故、全残或者患本合同所指的重大疾病、实施本合同所指手术或者发生门诊、住院医疗费用支出时，本公司不承担保险责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意行为；

二、被保险人故意犯罪或拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗；

四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；

五、未经同意（急诊除外）在非定点医院就医及外埠就医；

六、被保险人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；

七、美容手术、外科整形、天生畸形矫正、安装义齿、牙齿治疗及手术；

八、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢；

九、一般身体检查、疗养、非治疗性的康复治疗、特别护理或静养；

十、基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其它项目；

十一、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

十二、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

十三、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

十四、核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病；

十五、被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间。

发生上述情形，被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止。

本公司从个人账户中扣除2%的费用后退还个人账户余额及未满期保障保险费。

本条上述所称“被保险人”均包括连带被保险人。

第五条保险责任开始及保险期间

本合同自本公司同意承保并签发保险单的次日零时起开始生效。

除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。

本保险为长期健康保险，投保人选择的保险期间不得低于三年，可选择三年、五年、十年、十五年、二十年、二十五年或三十年。

第六条医疗费用限额和保险金额

一、本合同的医疗费用限额、保险金额由投保人在投保时与本公司约定。

在每一保单生效对应日，投保人申请并经本公司同意后可重新确定医疗费用限额和保险金额。

门诊医疗保障、女工生育保障均不得单独投保或续保，并且不能只选择该两项责任。

二、投保人确定医疗费用限额、保险金额应遵循下列规定：

1、每一被保险人在每一保单年度的门诊医疗费用限额最低为人民币2000元。

2、每一被保险人在每一保单年度的住院医疗费用限额最低为人民币5000元。

3、每一被保险人在每一保单年度的住院津贴保险金额最低为900元，但不得超过当地个人年平均工资的50%（如约定累计给付天数不超过180天时）或25%（如约定累计给付天数不超过90天时），连带被保险人不得享受此项保障。

4、每一被保险人在每一保单年度的身故、全残或重大疾病保险金额最低为人民币5000元，并且身故、全残和重大疾病保险金额在同一保单年度内必须相同。

5、每一连带被保险人在每一保单年度的医疗费用限额和保险金额的限制同上，但未成年人的身故保险金额不得超过中国保险监督管理委员会规定的限制。

6、每一被保险人在每一保单年度的女工生育保险金额最低为人民币1000元，最高为人民币10000元。

7、投保人为每个被保险人投保的住院医疗费用限额达到或超过20000元的，投保人可投保住院特殊保障保险。

三、被保险人、连带被保险人在某一保单年度发生门诊、住院医疗费用支出时，本公司在保单生效对应日收取下一保单年度保障保险费时，有权对于该被保险人、连带被保险人的门诊、住院医疗费用限额予以减少、取消。

四、对于已经发生保险事故的被保险人、连带被保险人，续保时，不得增加医疗费用限额和保险金额。

第七条保险费

一、本公司在每一保单年度根据投保人选定的保险责任及金额确定保障保险费的额度。

二、投保人可以根据情况不定期交纳保险费；但首次交纳的保险费应不低于投保时确定的医疗费用限额和保险金额在当年度所对应的保障保险费以及首次建立个人账户或公共账户所需的金额。

三、投保女工生育保障责任交纳的保障保险费以投保单位所有被保险人人数为基数进行计算。

四、本公司在保单生效对应日收取当年保障保险费时，有权根据社会医疗费用平均增长情况及赔付情况重新确定保险费率。

第八条个人账户、公共账户

一、投保单位可为其在职职工建立个人账户，也可为其在职职工、退休人员建立公共账户；个人账户、公共账户以月结余金额按年利率2.5%复利计息（足月计息）。

二、对于投保人首次交纳的保险费，本公司将首先从中扣除当年度保障保险费，然后将剩余保险费在提取一定比例的管理费后按投保人确定的分配比例计入个人账户、公共账户。

以后交费如在保单生效对应日，按上述方法处理；如在保单年度期间交纳，则在提取一定比例的管理费后，直接按投保人确定的分配比例计入个人账户、公共账户。

投保人应在每次交纳保费时提供个人账户、公共账户的分配比例。

三、在以后年度保单生效对应日，投保人没有交费或交费不足时，被保险人的门诊医疗保障、住院医疗保障、特殊津贴保障和重大疾病、身故、全残保障所对应的保障保险费可从个人账户或公共账户中扣除。

投保人应在投保时提供从个人账户、公共账户扣除保障保险费的顺序、比例。

投保人没有交费或交费不足时，还可从公共账户中扣除住院特殊保障及女工生育保障所对应的保障保险费。

在以后年度保单生效对应日前十日，如果投保单位没有特别声明，则在投保单位没有交费或交费不足时，本公司按上一保单生效对应日的各种约定方式扣除保障保险费。

四、被保险人退休或身故时，被保险人或受益人可一次性提取个人账户余额；并需提供投保单位提供的退休证明或者公安部门、本公司认可医疗机构出具的被保险人死亡证明；被保险人领取个人账户余额后，本公司将注销该被保险人的个人账户。

五、对于投保单位退休人员发生的医疗费用或被保险人发生的非保障保险责任范围内的医疗费用支出，经投保人同意后，可从投保人名下的公共账户中支付给被保险人，同时本公司从公共账户中扣除支出部分的2%作为管理费。

六、如被保险人未投保门诊医疗保障、住院医疗保障等保险责任，则其发生的门诊、住院医疗费用，可从其个人账户中支付或经投保人同意后从公共账户中支付给被保险人，同时本公司相应从个人账户、公共账户中扣除支出部分的2%作为管理费。

七、投保人应在投保时提供从个人账户、公共账户支取医疗费用的顺序、比例。

但对于连带被保险人本公司不设个人账户、公共账户。

第二部分一般条款

第九条如实告知

订立本合同时，本公司须向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并就投保人、被保险人和连带被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人和连带被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人和连带被保险人故意未履行如实告知义务，本公司有权解除本合同或被保险人、连带被保险人资格，并对于解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任并不退还未满期保障保险费。

投保人、被保险人和连带被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保障保险费率的，本公司有权解除本合同或被保险人、连带被保险人资格。

对保险事故的发生有严重影响的，解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但退还未满期保障保险费。

第十条受益人的指定和变更

被保险人、连带被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

受益人为数人时，应确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人、连带被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，须经被保险人、连带被保险人书面同意。

被保险人、连带被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人、连带被保险人的遗产，由本公司向其继承人履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人的；

（二）受益人先于被保险人、连带被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

重大疾病保险金、全残保险金、门诊医疗保险金、住院医疗保险金的受益人为被保险人、连带被保险人本人，女工生育保障保险金、住院特殊保障保险金受益人为被保险人本人。

第十一条保险事故通知

投保人、被保险人或连带被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十日内通知本公司。

否则，投保人、被保险人或连带被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用，因不可抗力导致的迟延除外。

第十二条保险金的申请

一、被保险人身故，由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付身故保险金：

1、保险单或其它保险凭证；

2、最近一期保险费收据；

3、受益人户籍证明及身份证明；

4、公安部门或本公司认可医院出具的被保险人死亡证明书；

5、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

6、被保险人户籍注销证明；

7、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

二、被保险人身体全残，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付全残保险金：

1、保险单或其它保险凭证；

2、最近一期保险费收据；

3、被保险人户籍证明及身份证明；

4、由本公司认可医院出具的被保险人残疾程度鉴定书；

5、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

三、被保险人初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付重大疾病保险金：

1、保险单或其它保险凭证；

2、最近一期保险费收据；

3、被保险人户籍证明及身份证明；

4、由本公司认可医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断书。

四、被保险人发生门诊、住院医疗及女工生育费用支出，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付门诊医疗保险金、住院医疗保险金、住院津贴、女工生育保险金：

1、保险单或其它保险凭证；

2、最近一期保险费收据；

3、被保险人户籍证明及身份证明；

4、本公司指定医院出具的医疗诊断书（写明诊断全称、简单病史及治疗过程）及医疗费用的原始凭证、用药明细表、结算明细表。

本条上述所称“被保险人”均包括连带被保险人。

五、被保险人申请领取住院特殊保障保险金、公共账户金额时，申请人除应提供本公司指定医院出具的医疗诊断书（写明诊断全称、简单病史及治疗过程）及医疗费用的原始凭证、用药明细表、结算明细表以外，还应提供投保人同意支取相应金额的有关证明。

第十三条被保险人、连带被保险人变动

在保险期间内，发生被保险人、连带被保险人变动时，应书面通知本公司，按以下规定办理：

一、新增人员时，经投保人申请、本公司审核同意并在最近交费日交纳保障保险费的次日零时起，本公司对新增被保险人、连带被保险人开始承担保险责任。

本公司按新增人员保险期间加收保障保险费,保障保险费可由投保人交纳或从公共账户中扣减。

投保人可要求为增加的被保险人设立个人账户。

二、被保险人中途离职的，投保人应以书面形式通知本公司,本公司自其离职之日起对该被保险人的保险责任终止。

经投保单位出具离职证明后，本公司根据投保单位规定，从个人账户中扣除2%的费用后将个人账户余额及未满期保障保险费退还被保险人本人或以转帐形式退还给投保人，本公司将注销该被保险人的个人账户。

同时，本公司自其离职之日起对该被保险人对应的连带被保险人的保险责任终止，并将其连带被保险人对应的未满期保障保险费以转帐形式将退还给投保人。

三、连带被保险人中途退出的，本公司自其退出之日起对该连带被保险人的保险责任终止，将该连带被保险人对应的未满期保障保险费以转帐形式将退还给投保人。

第十四条年龄确定与错误处理

一、被保险人、连带被保险人的年龄以周岁计算。

二、投保人在申请投保时，应将被保险人、连带被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：

1、投保人申报的被保险人、连带被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除对该被保险人或连带被保险人的责任。

2、投保人申报的被保险人、连带被保险人年龄不真实，致使投保人实交保障保险费少于应交保障保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保障保险费；若已发生保险事故，本公司将在给付保险金时按实交保障保险费和应交保障保险费的比例给付。

3、投保人申报的被保险人、连带被保险人年龄不真实，致使投保人实交保障保险费多于应交保障保险费的，本公司应将多收的保险费以转帐形式无息退还投保人。

第十五条地址变更

投保人通讯地址有变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按保险单注明最后通讯地址发送有关通知，并视为已送达投保人。

第十六条合同效力中止及终止

在保单生效对应日，如投保人未交纳保险费，且个人账户和公共账户金额都不足以支付保障保险费时，则自欠交保障保险费之日起本合同保险责任中止；投保人在此六十日内交足保障保险费的，本合同复效，保险责任恢复；逾六十日未交纳保障保险费的，本合同保险责任终止。

本合同保障保险责任终止时，本公司可继续为其保留个人账户、公共账户或者经投保人申请后，从个人账户中提取2%的费用后将余额退还给被保险人个人或以转帐形式退还给投保人，从公共帐户中提取2%的费用后将余额以转帐形式退还给投保人

本合同因保险期满而终止时，如果公共账户仍有余额则将其以转帐形式退还给投保人；如果个人账户仍有余额则根据投保单位规定，退还被保险人本人或以转帐形式退还给投保人。

第十七条投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。

一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和资料：

1、保险单及其它保险凭证；

2、保险费收据；

3、解除合同申请书。

二、投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申请书之日起保险责任终止，本公司将于接到上述证明和资料之日起三十日内从个人账户、公共账户中扣除2%的费用后，将账户余额及未满期保障保险费以转账形式退还投保人。

第十八条争议处理

合同争议解决方式由当事人约定从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第三部分参加社会基本医疗保险特殊适用部分

第十九条责任免除条款特殊适用

对于已参加社会基本医疗保险的被保险人、连带被保险人，如发生的门诊、住院医疗费用属于本合同“第四条”事项，但属于社会基本医疗保险保障范围，则该部分费用属于合理医疗费用，本公司承担保险责任。

第二十条住院特殊保障特殊适用

投保人已参加当地社会基本医疗保险的，投保人为每个被保险人投保的住院医疗费用限额达到或超过当地社会基本医疗保险费用最高支付限额的，投保人可投保住院特殊保障保险。

第二十一条保险金申请特殊适用

对于已参加社会基本医疗保险的被保险人和连带被保险人，必须在社会基本医疗保险机构给付后再到本公司申请给付门诊医疗、住院医疗、女工生育以及住院特殊保障保险金。

申请给付时，应由被保险人、连带被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付：

1、保险单或其它保险凭证；

2、最近一期保险费收据；

3、被保险人、连带被保险人户籍证明及身份证明；

4、本公司指定医院出具的医疗诊断书（写明诊断全称、简单病史及治疗过程）及医疗费用的原始凭证、用药明细表、结算明细表；或者提供加盖社会基本医疗保险机构印章的社会基本医疗保险费用审批报销分割单。

第四部分释义

指定医院：

是指投保人与本公司约定的区、县级以上公立医院。

认可医院：

是指本公司认可的区、县级以上公立医院。

费用限额：

指某一保单年度内发生的属于保险责任范围内的门诊、住院医疗费用的最高额度。

合理医疗费用：

合理医疗费用=实际所发生的医疗费用—责任免除条款中的各项情形所导致的医疗费用

每次门诊：

以门诊医疗费收据上所注明的日期为判定标准，同一日期在同一家医院门诊的视作一次门诊。

住院：

指被保险人、连带被保险人因疾病或意外伤害而入住本公司指定医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊、急诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

保障保险费：

包含保障保险责任的风险保费及相应的营业费用、管理费用。

未满期保障保险费：

指未满期保障保险责任所对应的风险保费。

疾病：

是指本合同生效（或复效）后所患疾病。

意外伤害：

是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

门诊医疗费包括：

医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费、门诊普通观察床位费。

住院医疗费用包括：

一般护理费、普通病房床位费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、输血费、输氧费、手术费、麻醉费、材料费。

艾滋病：

是获得性免疫力缺乏综合症的简称。

艾滋病病毒：

是获得性免疫力缺乏综合症病毒的简称。

获得性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现获得性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

重大疾病：

指急性心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、重要器官移植、四肢瘫痪、脑血管意外后遗症、脊髓疾病、严重烧伤、暴发性肝炎、冠状动脉绕道手术、主动脉手术，其定义如下：