特殊需要儿童档案手册.docx
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特殊需要儿童档案手册
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特殊需要儿童工作手册
____________学生班级：
__________学生姓名：
宁夏特殊教育学校2
宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表听障视障其他类别：
出生身份学生姓名性别证号年月
残疾类别残疾证号等级（复印件附后）家庭住址
与儿童的关姓名年龄文化程度职业联系方式系护监
情
申申请人理
学校意
备
3
宁夏特殊教育学校
特殊儿童基本情况表
（二）
儿童姓名：
性别出生年月日
家庭住址：
调查对象：
父亲（）母亲（）其他人
调查者：
填
表日期年月日
一、家庭背景
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
（一）家庭成员：
同住人数（）
1．父亲情况姓名：
年龄工作单位
（1）文化：
①文盲（）②半文盲（）③小学（）
④初中（）⑤高中（）⑥中专（）
⑦大专（）⑧大学（）⑨大学以上（）
（2）职业（专业或工种）①科技人员（）②行政人员（）③文教工作（）
④医务工作（）⑤商业工作（）⑥军人（）
⑦社会服务工作（）⑧企事业工人（）
⑨农林牧渔劳动（）⑩个体经营（）
○11待业（）○12退休（）
4
○13其他（）说明：
（3）身体情况：
①健康（）②一般（）③有病（）说明：
（4）精神状态：
①健全（）②智力缺陷（）
③狂躁、抑郁、精神分裂（）说明④神经官能症（）⑤癫痫（）⑥
脾气古怪（）
⑦酗酒（）⑧自杀（）⑨其他（）说明：
（5）居住情况：
①与子女同住（）②不常同住（）③不同住（）
（6）个性特点：
①外向（）②中间（）③内向（）
（7）嗜烟：
①是（）②否（）说明：
（8）与子女关系：
①亲热（）②一般（）③疏远（）④不融洽（）
2．母亲情况
姓名：
年龄：
工作单位：
（1）文化：
①文盲（）②半文盲（）③小学（）
④初中（）⑤高中（）⑥中专（）
⑦大专（）⑧大学（）⑨大学以上（
（2）职业（专业或工种）：
①科技人员（）②行政人员（）③文教工作（）
④医务工作（）⑤商业工作（）⑥军人（）
⑦社会服务工作（）⑧企事业工人（）
5
⑨农林牧渔劳动（）⑩个体经营（）
○11待业（）○12退休（）
○13其他（）说明：
（3）身体情况：
①健康（）②一般（）③有病（）说明：
（4）精神状态：
①健全（）②智力缺陷（）
③狂躁、抑郁、精神分裂（）说明：
④神经官能症（）⑤癫痫（）⑥脾气古
怪（）
⑦酗酒（）⑧自杀（）⑨其他（）说明：
（5）居住情况：
①与子女同住（）②不常同住（）③不同住（）
（6）个性特点：
①外向（）②中间（）③内向（）
（7）嗜烟：
①是（）②否（）说明：
嗜酒：
①是（）②否（）说明：
（8）与子女关系：
①亲热（）②一般（）③疏远（）④不融洽（
3．父母婚姻及生育情况
（1）结婚年龄：
①父亲（）岁②母亲（）岁
（2）初产年龄：
①父亲（）岁②母亲（）岁
（3）血缘关系：
①无血缘关系（）②远亲（）③近亲（）
6
（4）婚姻是：
①自由恋爱（）②父母包办（）③环境所迫（）
④其他（）说明：
夫妻关系：
（5）③感情冷（）①很融洽（）②一般（）
淡⑥离婚（）④常闹矛盾（）⑤分居（）
母亲生育史（6）（）③次流产①（）胎②（）产
（7）子女数目：
（）
（）②多生子女①独生子女）家族史（二指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：
1．先天性发育畸形（）说明：
谁2．痴呆（）说明：
谁
3．癫痫（）说明：
谁
4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪（）
谁5．精神分裂症（）谁
6．其他（）说明：
（）谁
（三）家庭经济和居住情况
1．平均每人每月收入（）元①富裕（）②中等（）③差7
（）2．儿童：
①自己独住一间（）②与别人合住一间（）③独睡一床（）
④与别人合睡一床（）谁3．与邻居儿童同玩人数：
①很少（5个以下）（）②不多（5—10个）（）③很多（10个以上）（）
二、儿童发育情况
（一）生长发育
1．母亲分娩：
第（）胎，第（）产，双胎（），分娩年龄（）
2．母孕妊娠反应：
①重（）②一般（）③无（）3．母孕期情绪：
①好（）②一般（）③坏（）4．母孕期营养：
①好（）②一般（）③差（）5．母孕期曾患有：
①感染发烧（）②甲状腺功能亢进（）③甲状腺功能低下（）
④肝炎（）⑤糖尿病（）⑥心脏病（）
⑦妊娠高血压综合征（）⑧癫痫（）
⑨腹部外伤（）⑩腹部x线照射（）
○11先兆流产（）
○12使用保胎药（）○13使用催产素（）○14常服药（）
○15强烈的精神刺激（）○16接触有毒物8
质（）○17吸烟（）○18喝酒（）
○19其他（）说明
6．生产是：
①足月（）②早产（）③吸产（）④钳产（）
⑤臀位助产（）⑥其它（）说明：
7．出生时情况：
①正常（）②黄疽（）③产伤（）④颅内出血（）
⑤缺氧窒息（）⑥脐带绕颈（）⑦产程及延长（）
⑧畸形（）说明8．出生时体重（）克
①正常体重（）②小样儿（）③巨大儿（）9．喂养方法：
①母乳（）持续（）月，说明②人工（）③混合（）
10．发育情况：
①（）月能抬头②（）月能认人③（）月能坐④（）月能走⑤（）月能出牙⑥（）月会喊爸妈⑦（）月会说完整的一句话11．曾患疾病[前（）填写出生至3岁内，后（）填写3岁后]
①高烧（）（）②惊厥（）（）
③慢性腹泻（）（）④反复感染（）（）
⑤严重营养不良（）（）⑥肺炎（）（）
⑦肺结核（）（）⑧哮喘（）（）
⑨痢疾（）（）⑩佝偻病（）（）
○11克汀病（）（）○12肝炎9
（）（）
○13肾炎（）（）○14内分泌病（）（）
○15代谢疾病（）（）○16心血管疾病（）（）
○17中枢神经系统感染（）（）○18头颅外伤（）（）
○19癫痫（）（）○20精神障碍（）（）
○21中毒（）（）性质
○22过敏史（）（）说明
○23其他（）（）说明
12．体格检查：
（1）体重：
（）公斤；身高：
（）厘米；头围：
（）厘米
（2）营养：
①良好（）②中等（）③差（）
头发色泽：
①正常（）②异常（）（3）头部形状：
①正常（）②轻度异常（）③畸形（）
（4）眼：
两眼内眦距（）厘米；外眦（）厘米；瞳距（）厘米斜视：
内（）外（）
白内障：
①有（）②无（）眼球震颤：
①有（）②无（）
视力：
①一般正常（）②失明（）
内眦赘皮：
①有（）②无（）
10
（5）听力：
①轻度减退（）②重度减退（）③全聋（）
（6）唇：
①正常（）②畸形（）说明舌：
①正常（）②“阴囊”舌（）
③其他（）说明（7）不自主运动：
①舞蹈（）②手足徐动
（）③震颤（）
（8）自主运动：
①正常（）②单瘫（）
③双肢瘫（）④四肢瘫（）
共济失调（肢体协调障碍，如肌张力低下）：
①有（）②无（）
三、教养及生活情况
（一）教养形式1．目前：
①散居（）②托儿所（）③幼儿园（）④小学（）
2．入学前是否上过幼儿园（托儿所）：
其中（）岁至（）岁入托，说咀（）岁至（）岁人幼儿园，说明
3．寄养（）至（）岁，说明
4．休学（）原因（）
5．退学（）原因（）6．留级（）原因（）
7．不能上学（）原因（）
（二）自理能力1．自己能控制大小便（）2．知道温暖饥饱（）
3．自己吃饭（）4．自己会洗脸刷牙（）
5．自己穿脱衣服（）6．自己料理床铺（）
7．帮助大人做家务（）8．常打扫房间或院子（）
（三）家长对儿童的养育
11
1．家长对儿童的重视程度：
①重视（）②一般（）③不重视（）
2．家长对孩子的养育态度：
①合理教养（）②过分保护（）③溺爱（）
④歧视（）⑤放任（）3．家长对儿童作业辅导情况：
①经常辅导（）②偶尔辅导（）③不辅导（）
4．家长带儿童外出情况
（1）次数
①每月一次以内（）②每月2-5次（）
③每月5次以上（）
（2）主要由谁带外出
①父亲（）②母亲（）
（）③父母亲④其他（）谁
（3）下列地方是否常去）园（动园①公（）②物（
③亲友家））⑤商场（（剧④影院
说明⑥其他（）
）家长对儿童未来发展的期待四（
12
宁夏特殊教育学校特殊需要儿童教育评估记录表（三）
感知觉1、评量方式或工具：
□观察□访谈；对象
□检核表□其它
结果摘要：
13
评量者（签名）
评量日期2、认知谈□访；对象□评量方式或工具：
观察
□检核表□其它结果摘要：
（签名）评量者
评量日期
3、粗大动作；访谈对象观工量评方式或具：
□察□□检核表□其它
结果摘要：
评量者（签名）
评量日期
14
4、精细动作观察□访谈；对象工评量方式或具：
□□检核表□其它
结果摘要：
评量者（签名）
评量日期
、生活自理5评量方式或工具：
□观察□访谈；对象
□检核表□其它
结果摘要：
评量者（签名）
评量日期
6、语言沟通评量方式或工具：
□观察□访谈；对象
□检核表□其它
结果摘要：
15
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